Anda di halaman 1dari 10

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat Pekerjaan Agama Tanggal masuk RSMS No.

CM : Tn. F : 40 tahun : Laki-laki : Menikah : Kalierang RT 05/05 Bumiayu, Brebes : buruh : Islam : 28 Juli 2011 : 858496

II.

ANAMNESA Diambil dari auto dan allo anamnesa pada tanggal 7 Agustus 2011 (12.30). 1. 2. Keluhan Utama Keluhan Tambahan : muntah darah : perut terasa sakit, perut membesar, BAB darah, BAK berwarna gelap seperti teh. 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan muntah darah. Muntah darah terjadi 1 hari sebelum masuk ke RS. Muntahan berwarna kehitamhitaman seperti kopi. Muntah timbul secara spontan tanpa didahului dengan mual dan terjadi secara terus menerus. Selain itu, keluhan yang dialami adalah BAB berwarna gelap dan kehitam-hitaman yang timbul setelah pasien muntah darah. Dalam 1 hari pasien bisa BAB 2x , BAB agak cair tetapi masih terdapat ampas, tidak terdapat lendir dan tidak didahului dengan perut mules. Selain itu, pasien juga mengeluhkan perutnya membesar kurang lebih 10 hari sebelum masuk RS. Perut semakin lama semakin membesar sehingga pasien tidak bisa melakukan aktivitas. Pasien merasakan perutnya begah dan terasa penuh. Apabila diisi

makanan/minuman dalam jumlah yang sedikit, cepat merasa kenyang. Kadang-kadang juga mengeluhkan nyeri pada perutnya. Nyeri dirasakan di daerah ulu hati dan menjalar sampai perut kanan atas.

Keluhan lain yaitu BAK yang berwana gelap seperti teh. Keluhan dirasakan 3 hari sebelum masuk ke RS. Pasien menyangkal sakit bila sedang BAK.

4.

Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat menderita sakit kuning 5 tahun yang lalu b. Riwayat minum alkohol sejak 8 tahun yang lalu c. Riwayat transfusi darah disangkal d. Riwayat minum jamu-jamuan dan obat-obatan disangkal e. Riwayat pernah mondok di RS karena perut membesar seperti keluhan yang dialami sekarang

5.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama seperti pasien. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kuning, jantung, gula, darah tinggi, ginjal.

6.

Riwayat Sosial Ekonomi Tn. F adalah seorang buruh bangunan yang masih aktif dan berasal dari kalangan sosial ekonomi sedang. Pasien tinggal satu rumah bersama tiga anggota keluarga yang lain. Aktivitas fisik pasien dapat dikatakan berat karena pasien bekerja sebagai buruh. Pasien merupakan seorang kepala keluarga dan tulang punggung keluarga. Pasien memiliki pola hidup yang kurang baik dimana kurang waktu untuk beristirahat dan makan tidak teratur. Pasien menyangkal lingkungan tetangganya juga menderita sakit dan keluhan yang sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran : lemah : compos mentis

Vital sign

: TD : 90/60 mmHg N : 60 x / menit Rr : 20 x / menit S : 36,9 C

Tinggi Badan Berat Badan Status Gizi

: 167 cm : 60 kg : cukup

B. Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala a. Bentuk Kepala b. Rambut : Mesocephal, simetris : Warna hitam, mudah dicabut dan mudah rontok, alopesia (+) c. Nyeri Tekan : Tidak ada

d. Venektasi temporal : Tidak ada 2. Pemeriksaan Mata a. Palpebra b. konjungtiva c. sklera d. Pupil : Edema (-/-), ptosis (-/-) : Anemis (+/+) : Ikterik (-/-) : Refleks cahaya (+/+), isokor, diameter 3/3 mm 3. Pemeriksaan Telinga a. Simetris b. Kelainan bentuk tidak ada c. Otorea d. Nyeri tekan 4. : (-/-) : (-/-)

Pemeriksaan Hidung a. Simetris b. Discharge c. Nafas cuping hidung d. Deviasi septum nasi e. Deformitas : (-/-) : (-/-) : (-) : (-)

5.

Pemeriksaan Mulut a. Bibir sianosis : (-)

b. Mukosa pipi anemis : (-) c. Lidah kotor d. Lidah tremor 6. Pemeriksaan Leher a. Trakea : deviasi (-) : (-) : (-)

b. Kel. Lymphoid : tidak teraba, nyeri tekan (-) c. Kel. Tyroid : tidak teraba pembesaran

d. Peningkatan JVP : (-) 7. Pemeriksaan Dada Paru a. Inspeksi : Bentuk dada normal dimana diameter lateral lebih besar daripada diameter anteroposterior, dada simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-), pulsasi epigasrium (-), pulsasi parasternal (-

),ginekomasti (-), spider nevi (spider angiomaspider angiomata) (+) yaitu suatu lesi vaskular yang dikelilingi vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada

anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol/testosteron bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan selama hamil, malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula pada orang sehat, walau

umumnya ukuran lesi kecil. b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya ketinggalan gerak, vocal fremitus apeks kanan = kiri, vokal fremitus basal kanan = kiri

c. Perkusi

Dextra Apex Lobus Medius Sonor Sonor

Sinistra Sonor Sonor

Lobus Inferior Sonor

Batas paru hepar di SIC V Linea Mid Claviculare Dextra (LMCD). Peranjakkan paru hepar kurang lebih 2 cm. d. Auskultasi : Suara dasar vesikuler Ronkhi basah halus paru kanan dan kiri (-/-) Ronkhi basah kasar paru kanan dan kiri (-/-) Wheezing paru kanan dan kiri (-/-) Jantung a. Inspeksi : Iktus cordis tampak SIC V 1 jari medial Linea Mid Claviculare Sinistra (LMCS) b. Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V 1 jari medial LMCS Kuat angkat (-), tidak ada thrill c. Perkusi : Batas jantung, kanan atas : SIC II LPSD (Linea parasternalis dextra) kiri atas : SIC II LPSS (Linea parasternalis sinistra) Kanan bawah : SIC IV LPSD Kiri bawah : SIC V 1 jari medial LMCS d. Auskultasi : S1 > S2, regular reguler, Gallop (-), murmur (-) 8. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi : cembung, venektasi (+), caput medusae (-)

b. Auskultasi : Bising usus + menurun c. Perkusi : Tympani, undulasi (+), pekak alih (+), pekak sisi (+)

d. Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, hepar tidak teraba, lien teraba schufner 2.

9.

Pemeriksaan Genitalia : atrofi testis (-)

10. Pemeriksaan ekstremitas Kulit Superior : Turgor cukup : Edema (-/-), deformitas (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), eritema Palmaris (-/-) Inferior : Edema (+/+), deformitas (-/-),sianosis (-/), pucat (-/-), akral dingin (-/-), eritema Palmaris (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan penunjang tanggal 28 Juli 2011 pukul 13.15 WIB Darah lengkap : Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Ureum darah RDW MPV : 3,6 : 9200 : 12 : 1,20 : 2.000 : 96,8 : 34,7 : 35,9 : 40,7 : 16,3 : 12,5 (14 18 g/dl) (5000 10.000/ul) (40 48 %) (4,5 - 5,5 jt/ul) (150.000 400.000/ul) (80 - 97 fl) (27 - 32 pg) (33 - 37 %) (19,3 42,8 mg/dl) (11,5 - 14,5 %) (7,2 - 11,1 %) (0,8 1,5 mg/dl) ( 200 ul/l) (15 - 37 U/L) (30 - 65 U/L) (3,5 - 7,2 md/dl)

Kreatinin darah : 0,9 Glukosa sewaktu : 125 SGOT SGPT Asam urat : 41 : 24 : 3,8

Hitung Jenis Leukosit

Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

: 0,3 : 0,5 : 0 : 85,1 : 7,5 : 6,3

(0 1) (1 4) (2 5) (40 -70) (19 48) (3 9)

2. Pemeriksaan penunjang tanggal 3 Agustus 2011 USG Abdomen Kesan : gambaran sirosis hepatis dengan asites dan splenomegali

3. Pemeriksaan penunjang tanggal 7 Agustus 2011 pukul 06.52 WIB Darah lengkap : Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Globulin Total protein Albumin Globulin : 4,38 : 1,9 : 2,48 ( 6,40 - 8,20 g/dl) ( 3,40 5,00 g/dl) ( 2,70 3,20 g/dl) (0 1) (1 4) (2 5) (40 -70) (19 48) (3 9) (150-200 mg/dl) : 7,3 : 7020 : 24 : 2,6 : 20.000 : 97,1 : 34,4 : 35,4 (14 18 g/dl) (5000 10.000/ul) (40 48 %) (4,5 - 5,5 jt/ul) (150.000 400.000/ul) (80 - 97 fl) (27 - 32 pg) (33 - 37 %)

Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit : 0,1 : 0 : 0 : 89,6 : 5,7 : 4,6

Kolesterol total : 104 Trigliserida : 278

HDL LDL

: 22,5 : 25,9

(40-60 mg/dl) (100-129 mg/dl)

V.

RESUME (KESIMPULAN PEMERIKSAAN) Anamnesa : Hematemesis melena Asites BAK berwarna seperti teh Nyeri perut

Pemeriksaan Fisik : A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital sign : TD N Rr S B. Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Rambut : Warna hitam, mudah dicabut dan mudah rontok, alopesia (+) 2. Pemeriksaan Mata konjungtiva 3. : Anemis (+/+) : lemah : compos mentis : 90/60 mmHg : 60 x / menit : 20 x / menit : 36,9 C

Pemeriksaan paru Inspeksi : spider nevi/ spider angioma (+)

4. Pemeriksaan Abdomen a. Inspeksi b. Auskultasi c. Perkusi d. Palpasi : cembung, venektasi (+) : Bising usus (+) menurun : undulasi (+), pekak alih (+), pekak sisi (+) : nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, hepar tidak teraba, lien teraba schufner 2.

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan penunjang tanggal 3 Agustus 2011 USG Abdomen splenomegali 2. Pemeriksaan penunjang tanggal 28 Juli 2011 pukul 13.15 WIB Anemia Trombositopenia Peningkatan SGOT dan SGPT : gambaran sirosis hepatis dengan asites dan

3. Pemeriksaan penunjang tanggal 7 Agustus 2011 pukul 06.52 WIB Anemia Trombositopenia Albumin menurun Globulin menurun Hipokolesterolemia

VI. DIAGNOSIS Sirosis Hepatis dengan hematemesis melena

VII. TERAPI Konservatif Non farmakologis - Bed rest total - Diet tinggi kalori (2000 kalori) - Diet rendah garam (200 500 mg/hari) - Diet tinggi protein ( 1 gr/kgBB/hari) kacang, tahu, tempe - Balance cairan (perbaiki keseimbangan cairan dan elektolit) - Pasang kateter urine - Pasang NGT - Bilas lambung/spooling/6 jam - Pungsi cairan asites Farmakologis - IVFD RL 20 tetes/menit

- Chrome 1 A/drip - Ampicillin 3x1 gr IV (skin test dulu) - Asam traneksamat 3x1 tab - Transfusi PRC 7 kolf Pada orang dewasa, 1 unit sel darah merah pekat akan meningkatkan Hb sekitar 1 gr/dl atau Ht 3- 4 %.

VIII. PROGNOSIS : Quo ad vitam Quo ad sanationam Quo ad functionam : ad Malam : ad Malam : ad Malam