BADAN NARKOTIKA NASIONAL KABUPATEN GARUT JI. Patriot No. 3 A Garut Telp. : (0262) 242645, (0262) 4893040 Email : bankgarut@yahoo.com SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOTIKA SKHPN- 4711V/32-3205/2023/BNN Diterangkan bersama ini bahwa Nama Muhlis NIK 3205050503730002 Jenis Kelamin Laki-Laki Tempat dan tanggal lahir Garut, 05-03-1973 Pekerjaan : Wiraswasta Alamat Kp. Merdeka RT. 01 RW. 02 Kel/Ds. Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut ‘Telah dilakukan pemeriksaan penggunaan narkotika dengan metode: a. Wawancara klinis menggunakan DAST-49 | ASSIST dengan hasil : Tidak Ada Penyalahgunaan Alkohol dan Zat b. Pemeriksaan urin menggunakan rapid test / immune-assay 7 parameter hasil test urin oleh : Klinik Pratama BNN Kab. Garut 1. Amphetamine Positif / Negatif 2. Methamphetamine —_: Positif /Negatif 3. Morphine Positt 7 Negatif 4. THC Positif / Negatif 5. Cocaine Positt / Negatif 8. Benzodiazepines Positif / Negatif 7. Carisoprodol : Positif / Negatif a ws c. Pemeriksaanfisik . dengan hasi 2 nuken tanda-tanda menggunakan narkoti ae ey F aN Dapat disimpulkan bahwa terperiksa tersebut di atas TERINDIKAS! / TIDAK TERINDIKASI menggunakan narkotika sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat surat keterangan ini diterbitkan. ‘Surat keterangan ini digunakan untuk : PERSYARATAN BAWASLU KAB.GARUT MieiNA Ss TAHUI Garut, 23 Mei 2023 KABUIBATEN GARUT DOKTER PEMERIKSA a dr. Ellis Mugiawati PETUGAS PEMERIKSA Mengetanu: Sesual de t ‘be ngan Aslinya pala’ BNN Kabupaten Garut ubbag Umer Abdul Fatah, S.Sos Caw) NIP.19771124201001 1003SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pekerjaan /Jabatan Rumah Sakit Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama di bawah ini: Nama : Mublis Jenis Kelamin Laki -Laki ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia * Garut,0S Maret 1973 Usia * 50 tahun Pekerjaan / Jabatan Wiraswasta Alamat * JL Merdeka Rt.01 Rw.02 Desa Haurpanggung Kec. Tarogong Kidul Berdasarkan Hasil Pemeriksaan, yang bersangkutan dinyatakan Bebas Narkoba. Demikiansurat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Garut, 29 mei 2023