FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-SNK426FP

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 24-12-2021
No. Tiket : P-SNK426FP
NIK : 7371107112780054
Nama Sasaran : BESSE HERLINA
Tanggal Lahir : 31-12-1978
Faskes : LIUKANG TANGAYA - 18050701
Alamat : Perumahan Bukit Graha Praja Indah Blok C2 No.7
No. Handphone : 081351192415
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT RENTAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

SYAHARUDDIN BESSE HERLINA

24/12/2021 13:43:33 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: