Captulo

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Suicidio
T. B. Ghosh, M.D. Bruce S. Victor, M.D.

El suicidio puede entenderse desde diferentes perspectivas, desde la religiosa, filosfica y sociolgica, hasta la psicolgica y biolgica. Histricamente, el significado del suicidio ha reflejado la naturaleza de los principios espirituales ms importantes que guiaban una cultura (Stevenson, 1988). La tradicin judeo-cristiana ha mantenido que la vida es un don proporcionado por Dios y que est estrictamente prohibido poner fin a la misma. Estas influencias todava son patentes y pueden contribuir a que exista una tasa menor de suicidio en los pases ms tradicionalmente catlicos como Italia, Espaa e Irlanda. Ms recientemente, la filosofa secular ha influido en la percepcin del suicidio que tiene nuestra sociedad. El respeto a la voluntad y derechos del individuo ha llevado a considerar el suicidio como un acto racional, una eleccin de la muerte frente al dolor. Esta perspectiva ha llevado a la aparicin de movimientos que apoyan el suicidio como un derecho de los pacientes terminales, llegando incluso en los mismos al suicidio asistido por el mdico. Los referndums sobre esta cuestin llevados a cabo en varios estados han sido negativos para esta opcin; no obstante, el escaso margen de la derrota refleja un apoyo creciente por parte de la sociedad. El aspecto crtico que tiene que afrontar el mdico psiquiatra es que el suicidio sea un acto ra-

cional. Puede constituir un acto racional propio de una persona que est sufriendo una enfermedad psiquitrica? La inmensa mayora de los suicidios, ms del 90%, ocurren en sujetos que presentan trastornos psiquitricos en el momento de cometer el suicidio (Black y Winokur, 1990; Robins y col., 1959). A partir de aqu, nuestro inters en este captulo ser revisar el suicidio desde el punto de vista de la psiquiatra clnica, ms que desde el punto de vista religioso, filosfico o sociolgico. Revisaremos los factores epidemiolgicos y demogrficos que intervienen en el suicidio y posteriormente enfocaremos la discusin sobre los sndromes psiquitricos y los factores psicolgicos estrechamente correlacionados con el suicidio. Posteriormente nos centraremos en los factores neurobiolgicos implicados en el suicidio, para finalizar con una revisin de la evaluacin y tratamiento del paciente suicida.

EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DEMOGRFICOS

El conocimiento de los factores demogrficos y epidemiolgicos implicados en el suicido resulta esencial para que el clnico pueda evaluar el paciente suicida. El suicidio constituye la novena causa ms importante de muerte en los Estados Unidos, sien1313

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do responsable de 30.000 fallecimientos cada ao. Esta tasa es de casi 11,6 por cada 100.000 habitantes. A pesar de los programas de prevencin del suicidio, el aumento en la capacidad de deteccin de la depresin, la hospitalizacin y los avances en los tratamientos biolgicos de la depresin, la tasa glo bal del suicidio no se ha modificado en las ltimas dcadas: sigue siendo de 11 a 12 por cada 100.000 habitantes (Sainsbury, 1986b; Stevenson, 1988). Uno de los pocos factores que se han identificado y que se correlacionan con la tasa global de suicidio es la disponibilidad de medios para cometerlo. Esta correlacin se demostr por primera vez en Inglaterra a principios de este siglo: cuando disminuy la toxicidad producida por el gas domstico, la tasa de suicidios disminuy paralelamente. La disponibilidad de armas de fuego tambin parece correlacionarse con el riesgo de suicidio. En un estudio reciente realizado en cinco condados de Nueva York, Marzuk y col. (1992a) demostraron que las diferencias en el riesgo global de suicidio entre los condados se correlacionaban con diferencias en la disponibilidad de armas con capacidad letal. Aunque la tasa global de suicidio ha permanecido constante a lo largo de las ltimas dcadas, s han existido modificaciones entre los diferentes subgrupos de edad, sexo y raza. El altamente divulgado aumento del suicidio entre los adolescentes y jvenes parece compensarse con una disminucin en los adultos ancianos (Robins y Kulbok, 1988); sin embargo, las tasas de suicidio entre las personas ancianas siguen permaneciendo elevadas. La figura 36-1 muestra un anlisis de las tasas de suicidio por cada 100.000 habitantes segn raza, sexo y edad. Las tasas en las mujeres blancas y negras son relativamente constantes y bajas en comparacin con las de los hombres. En los varones negros, la tasa es mxima entre los 20 y 40 aos, luego disminuye y vuelve a aumentar despus de los 75 aos. Finalmente, y sorprendentemente, la elevada tasa de suicidios consumados en los hombres blancos, que es inicialmente mxima entre los 20 y 40 aos, se estabiliza entre los 40 y 65 aos y posteriormente vuelve a subir rpidamente. La tasa de suicidios es muy elevada en los varones blancos a partir de los 85 aos (de 50 sucidios por cada 100.000 habitantes). La Tabla 36-1 muestra los factores demogrficos de grupos con riesgo de suicidio consumado bajo y alto, respectivamente. Los pacientes con menos de 45 aos tienen un riesgo bajo en comparacin con los de edad superior a los 45; las mujeres tienen un riesgo bajo en comparacin con los varones. Con respecto al origen tnico del individuo, la mayora de los estudios demuestran que en Estados Unidos la raza blanca tiene el riesgo ms elevado de suicidio, seguido por los indios america-

Figura 36-1. Tasa de suicidios en Estados Unidos, por poca, sexo y raza, 1980. Fuente: Mortality Statistics Branch, National Center for Health Statistics: Vital Statistics of the United States (datos publicados y no publicados). (Publicado con permiso de George E. Murphy, M.D.)

nos, los afro-americanos, los hispanos y asiticos. Los pacientes que viven acompaados o que estn casados, tienen un menor riesgo que los pacientes que viven solos o estn divorciados o son viudos. Una buena salud se correlaciona con un riesgo bajo y viceversa. La incidencia de suicidios vara con la regin geogrfica de los Estados Unidos, siendo la regin del Medio Atlntico la que tiene las tasas ms bajas en comparacin con los estados montaosos del oeste. A pesar de que esta variacin puede ser falsa y reflejar diferencias en las estadsticas publicadas y en el nmero de autopsias realizadas, estas diferencias son sorprendentes: 18,4 por 100.000 habitantes en la regin del Medio Atlntico frente a 32,2 por 100.000 habitantes en los estados montaosos del oeste del pas. Desde la perspectiva internacional, la tasa de suicidio en los Estados Unidos se encuentra dentro del promedio mundial y es anloga a la de pases como Gran Bretaa y Canad. Alemania, Escandinavia, la Europa del Este y Japn tienen las tasas ms elevadas, mientras que los pases anteriormente menciona-

TABLA 36-1. Bajo riesgo

RIESGO DE SUICIDIO: FACTORES DEMOGRFICOS GENERALES Alto riesgo Mayor de 45 aos Varn Raza blanca Vivir solo Mala salud

Menos de 45 aos Mujer Raza no blanca Vivir acompaado Buena salud

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dos y considerados como tradicionalmente catlicos, tienen las tasas ms bajas (Italia, Espaa e Irlanda) (Sainsbury, 1986b).

TABLA 36-2.

INTENTO VS. SUICIDIO CONSUMADO: FACTORES DEMOGRFICOS Intentos Consumacin Varn Ms de 60 Alta letalidad (p.ej. armas de fuego,ahorcamiento) Baja posibilidad de rescate Trastorno del estado anmico, drogodependencia

Parasuicidio
El comportamiento autodestructivo y los intentos de suicidio no fatales, aunque difciles de clasificar, se han englobado dentro del concepto de pa r a s u i c i d i o. Es importante distinguir entre parasuicidio y suicidio consumado: los pacientes parasuicidas generalmente admiten que los medios utilizados no son letales y presentan caractersticas diferenciadas de aquellos que presentan un comportamiento suicida letal. Moscicki (1989) recogi la tasa anual de intentos de suicidio hallada en el estudio del National Institute of Mental Health (NIMH) Epidemiologic Catchment Area (ECA) realizado con 18.000 residentes en los EEUU. A pesar de que las tasas variaban segn las comunidades estudiadas, la tasa global fue del 0,3%. Extrapolando la tasa de suicidios consumados (12 por 100.000 habitantes), se estima que hubo aproximadamente 23 intentos de suicidio por cada uno que lo consum. La Tabla 36-2 muestra las diferencias globales entre el intento de suicidio y el acto consumado. Los intentos son ms frecuentes en las mujeres, mientras que la consumacin es ms probable en los varones. Los intentos son ms frecuentes en los jvenes (con menos de 35 aos), mientras que la consumacin es ms frecuente en ancianos (a partir de los 60 aos). Los mtodos del intento tienden a ser escasamente mortales -por ejemplo, el conocido intento de ingerir un nmero de pastillas por debajo del lmite mortal, o las laceraciones en la muecaen comparacin con mtodos altamente mortales como las armas de fuego o el ahorcamiento. El entorno tambin diferencia los intentos de las consumaciones. El paciente que hace un intento en su casa o donde puede ser descubierto, contrasta con el paciente que escoge un entorno aislado, donde hay pocas posibilidades de rescate. El mtodo y el entorno son muy importantes para determinar la relacin existente en la fantasa riesgo-rescate: cuanto mayor es la relacin, ms serio y potencialmente mortal es el intento. Finalmente, se ha observado que ciertos diagnsticos psiquitricos en paciente suicidas se han asociado con el intento o su consumacin. Los pacientes suicidas con trastornos de ajuste y de la personalidad (especialmente los trastornos de personalidad del Grupo B) son ms propensos a llevar a cabo intentos no mortales, mientras que los suicidas con trastornos del nimo, psicosis y problemas de drogaadiccin tienden a consumar el intento. No se puede olvidar la importancia del parasui-

Mujer Menos de 35 aos Baja letalidad (p.ej. laceraciones en la mueca) Entorno Elevada posibilidad de rescate Diagnstico Trastorno de ajuste, trastorno de personalidad

Sexo Edad Mtodos

cidio, teniendo en cuenta que el 10% de los intentos acaban finalmente en suicidio.

Suicidio y trastorno psiquitrico

Adems de describir los factores sociales implicados en el suicidio, los estudios epidemiolgicos han demostrado que la inmensa mayora de los suicidios consumados ocurren en pacientes con enfermedades psiquitricas identificables. En el estudio clsico de Robins y col. (1959), se demostr que el 94% de los sujetos que consumaron el suicidio padecan un trastorno psiquitrico, fundamentalmente de carcter afectivo o alcoholismo. Ms recientemente, Black y Winokur (1990) hallaron resultados similares basados en una revisin de estudios sobre suicidios consumados: el 90% de los sujetos que se suicid presentaba un trastorno psiquitrico en el momento de su fallecimiento. Un pequeo porcentaje de suicidios se dan en personas que han sufrido la prdida de un ser querido, desastre econmico o de posicin social. Tambin existe una tasa de suicidios en pacientes no psiquitricos con enfermedades terminales (cncer, por ejemplo), pero incluso stos solamente justifican un 5% del nmero total de suicidios. La inmensa mayora ocurre en pacientes con trastornos psiquitricos, que en la mayora de los casos, pueden ser tratados.

Suicidio y trastornos del estado de nimo

Los trastornos del estado anmico constituyen la categora diagnstica ms frecuente entre las personas que se suicidan. Los estudios muestran que la presencia de un trastorno anmico en los sujetos suicidas vara entre el 45% y el 77% (Robins y col., 1959; Barraclough y col., 1974). Se estima que, aproximadamente el 15% de los pacientes con trastornos anmicos realizan un intento de suicidio (Sainsbury, 1986a). Sin embargo, muchos de los estudios que apoyan este 15% combinan depresin

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unipolar y bipolar. En una revisin de 30 pacientes con sndrome depresivo, incluyendo la depresin neurtica (actualmente catalogada dentro de los trastornos distmicos), Miles (1977) concluy que el 15% de los pacientes finalmente cometen suicidio. La tasa de suicidio entre los sujetos con trastornos distmicos es difcil de estimar, habida cuenta la heterogenicidad del diagnstico y la dificultad en aplicar la nueva clasificacin a los estudios previos sobre los trastornos afectivos. Sin embargo, se ha estudiado otro subtipo de depresin la depresin psictica en relacin con el riesgo de suicidio. Los pacientes con rasgos de depresin ilusoria tienen un riesgo de suicidio 5 veces superior a los pacientes con otros trastornos del estado de nimo (Roose y col., 1983). Se ha observado que la tasa de consumacin del suicidio asociado al trastorno bipolar no tratado alcanza hasta el 20% (Goodwin y Jamison, 1990). Otro estudio (Winokur y Tsuang, 1975) midi las diferencias en el riesgo de los pacientes con trastorno bipolar y unipolar. En un seguimiento de 30 a 40 aos de 76 pacientes con trastorno bipolar y 182 con unipolar, las tasas de suicidio fueron del 8,5% y del 10,6%, respectivamente. La mayora de los autores estn de acuerdo en que el factor predisponente no es el estado manaco, sino la presencia de depresin que acompaa el estado bipolar mixto. La experiencia clnica sugiere que el estado bipolar mixto se asocia con un riesgo especialmente elevado de suicidio debido a la peligrosa combinacin de un estado muy disfrico y un grado muy elevado de energa y perturbacin. Del mismo modo, los pacientes con trastorno bipolar II presentan frecuentemente asociacin con el suicidio (Goldring y Fieve, 1984). En ausencia de mana franca, los pacientes con trastorno bipolar II pueden pasar desapercibidos y no recibir, por equivocacin, estabilizadores anmicos; consecuentemente una labilidad afectiva persistente y cclica puede predisponer al suicidio. En resumen, aproximadamente entre el 15% y el 20% de los pacientes con trastornos anmicos cometen suicidio, haciendo que estos trastornos se siten entre las enfermedades con ms alta mortalidad de todas. Muchos estudios que apoyan estas conclusiones se basan en resultados epidemiolgicos extrados de una mezcla de poblaciones tratadas y no tratadas. Aunque existen datos escasos sobre la tasa de suicidios en la poblacin tratada, la experiencia clnica sugiere que es significativamente inferior al 15%. Por ejemplo, en el NIMH Collaborative Program on the Psychobiology of Depression (Fawcett y col., 1990) la tasa de suicidio consumado fue solamente del 3% durante 10 aos.

Suicidio y ansiedad
Uno de los hallazgos ms importantes de los ltimos aos es que la ansiedad, y concretament el ataque de pnico, constituye un factor de riesgo de suicidio a corto plazo importante. Fawcett y col. (1990) recogen los resultados de un seguimiento de 10 aos en el NIMH Collaborative Program on the Psychobiology of Depression. La muestra estaba compuesta por 954 pacientes con trastornos afectivos mayores. Los autores describieron nueve factores que se correlacionaron con el suicidio. Seis de ellos lo hicieron con el suicidio durante el primer ao de seguimiento y fueron los siguientes: ataques de pnico, ansiedad psquica grave, disminucin de la concentracin, insomnio generalizado, abuso del alcohol y anhedonia. Dichos factores, incluyendo la posibilidad de utilizar el alcohol como automedicacin para la ansiedad, demostraron la importancia de los sntomas de la ansiedad como marcadores del riesgo de suicidio a corto plazo. Los tres factores restantes que se correlacionaron con el suicidio despus del primer ao de seguimiento, concretamente en los 9 aos restantes, ya haban sido identificado previamente en otros estudios: antecedentes de intentos de suicidio previos, ideacin suicida y desesperanza. Estos hallazgos tienen una gran importancia clnica porque pueden ser modificados, lo que subraya a su vez la importancia de que los pacientes con trastornos del estado de nimo reciban un tratamiento agresivo para su ansiedad, pnico e insomnio. Weissman, Klerman y colaboradores (1989), en el anlisis de su renombrado estudio ECA realizado con 18.011 adultos de los EUA, hallaron que el 20% de los sujetos con trastornos de pnico y el 12% de los sujetos con ataques de pnico presentaban intentos de suicidio. Estos resultados no pudieron justificarse por la coexistencia de depresin o drogodependiencia. Otros investigadores han comprobado la importancia de estos hallazgos. En un estudio retrospectivo con pacientes ambulatorios, Beck y col. (1991) hallaron solamente un intento suicida entre 151 pacientes con trastornos de pnico. Friedman y col. (1992), tambin con una poblacin ambulatoria, hallaron que solamente el 2% de los pacientes con trastorno de pnico sin personalidad lmite haban realizado intentos de suicido, mientras que dicho porcentaje se elevaba hasta el 25% en aquellos pacientes con trastorno de pnico y personalidad lmite. Estos hallazgos sugieren que es el trastorno de personalidad, ms que el pnico, lo que se correlaciona con el riesgo de suicidio. Las diferencias entre estos dos estudios y el de Weissman y col. pueden tener relacin con el tipo de muestras de la poblacin, hospitalaria frente a la general. Es necesaria una investiga-

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cin ms profunda para determinar los subgrupos especficos de pacientes con pnico y que presentan un mayor riesgo de suicidio. Por el momento, cuando se consideran los hallazgos antes mencionados juntamente con los de Fawcett y col., debe observarse que los pacientes con ansiedad grave y ataques de pnico tienen un riesgo superior de suicidio, y el clnico debe estar alerta frente a esta posibilidad.

TABLA 36-3.

CARACTERSTICAS DE LOS ADICTOS QUE SE SUICIDAN

Suicidio y dependencia a sustancias psicoactivas

La dependencia a sustancias psicoactivas, sean alcohol o drogas, aumenta el riesgo de suicidio en un paciente hasta cinco veces. Es importante observar en este grupo diagnstico que, aunque el alcohol es la sustancia con mayor prevalencia por s solo, la mayora de los suicidios ocurren en aquellas personas que abusan de mltiples sustancias. Despus de los trastornos anmicos, la drogodependencia constituye el diagnstico ms frecuente realizado en las vctimas del suicidio (Mazurk y Mann, 1988). Aproximadamente el 25% de sujetos que se suicidan en los EEUU son alcohlicos (Murphy y Wetzel, 1990). Sin embargo, el abuso de varias drogas a la vez se relaciona todava ms estrechamente con el suicidio. En el San Diego Sui cide Study (Rich y col., 1986), se identific un abuso mixto de drogas en el 67% de los suicidios consumados de los adultos jvenes, y en el 46% de los suicidios en los adultos a partir de los 30 aos. En los ltimos aos, la prevalencia del consumo de cocana en forma de crack ha aumentado de forma muy importante, con el consiguiente aumento de los suicidios relacionados con su abuso. En un estudio reciente sobre suicidios consumados en la ciudad de Nueva York, uno de cada 5 individuos haba consumido cocana en los das previos al suicidio (Marzuk y col., 1992b). Existe una serie de rasgos comunes en aquellas personas con drogodependencia y que consuman el suicidio. Tienden a ser varones jvenes que consumen alcohol y otras drogas paralelamente, tienen antecedentes de sobredosis y trastornos psiquitricos concomitantes, especialmente de origen depresivo. Aunque el suicidio en personas con drogodependencia aparece despus de muchos aos de evolucin de la enfermedad, lo hace de forma brusca, a menudo a las 6 semanas de una prdida interpersonal. Roy y col. (1990) estudiaron a 298 sujetos alcohlicos que haban intentado suicidarse sin conseguirlo y compararon sus hallazgos con los resultados del suicidio consumado obtenido en otros estudios. En los sujetos con drogodependencia se encontraron varias similitudes entre los que realizaban un intento de suicidio y los que lo consuma-

Edad: 20-30 aos Sexo: Masculino Abuso concomitante de alcohol y consumo de mltiples sustancias, especialmente: Opiceos Sedantes Anfetaminas Cocana Edad media a la que aparece el trastorno: 15 aos Duracin media del trastorno: 9 aos Consumo crnico Antecedentes de sobredosis Coexistencia de sndromes psiquitricos, especialmente: Depresin Personalidad borderline Psicosis Prdida interpersonal reciente (< 6 semanas) Antecedentes de hiperactividad en la infancia Incorregibilidad Dificultades econmicas familiares Comportamientos suicidas en la familia Malos tratos por parte de los padres Vivir con padres adoptivos Historia familiar de: Depresin Suicidio Alcoholismo
Fuente: Adaptado de Marzuk y Mann, 1988, con permiso.

ban, a saber, la presencia de un diagnstico psiquitrico, especialmente la depresin mayor, el trastorno de personalidad antisocial, abuso mixto de drogas, trastornos de pnico, trastorno fbico o ansiedad generalizada. Al igual que los que consumaban el suicidio, los que realizaban un intento tenan antecedentes familiares de alcoholismo y haban experimentado problemas relacionados con el alcohol de forma precoz, generalmente poco despus de los 20 aos. La principal diferencia entre el grupo de pacientes que intentaron suicidarse en este estudio y los que lo consumaron en otros estudios, es que los intentos fueron ms frecuentes en mujeres. En el estudio de Roy y col. con sujetos alcohlicos, el 30,6% de las mujeres intentaron suicidarse frente al 14,6% de los varones. El trastorno depresivo y la drogodependencia constituyen una combinacin especialmente fatdica (Jaffe y Ciraulo, 1986), que subraya la importancia de reconocer la depresin en el paciente alcohlico. Los sntomas depresivos pueden ser el resultado de un trastorno afectivo subyacente, pero tambin pueden ser el resultado de los efectos txicos directos del alcohol, la alteracin heptica y la malnutricin, as como de sndromes cerebrales orgnicos secundarios a traumatismos craneales. Otro problema es que los pacientes con trastornos psiquitricos y abuso concomitante de drogas mues-

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tran un escaso cumplimiento de las pautas de tratamiento (Drake y col., 1989). Ms an, las enfermedades psiquitricas concomitantes, especialmente los trastornos afectivos, frecuentemente son infratratados y consecuentemente se aumenta la probabilidad de una conducta suicida. Aparte del riesgo subyacente de suicidio que existe en la propia dependencia del alcohol, la intoxicacin alcohlica aguda tambin aumenta dicho riesgo. Alcohol y drogas producen desinhibicin y suprimen la reticencia residual frente al suicidio en el sujeto con drogodependencia, y de este modo sirven como factor precipitante agudo del mismo. Ms an, la desinhibicin y una escasa capacidad de discernimiento asociados a la intoxicacin pueden llevar a comportamientos de alto riesgo como las autolesiones y las sobredosis. A veces se considera que se trata de un comportamiento suicida accidental presente en esta poblacion fatalista. Dichos suicidios accidentales ocurren no solamente entre aquellas personas que conducen en estado de intoxicacin, especialmente en accidentes con un solo vehculo implicado, sino tambin en los peatones con intoxicacin; se ha observado que un elevado porcentaje de peatones fallecidos en accidentes de trfico se encontraban en estado de intoxicacin en el momento de ocurrir el mismo (Weiss y Stephens, 1992). Otro mecanismo que potencia el suicidio entre estos pacientes est en relacin con la funcin serotoninrgica, como se plantear con mayor detalle ms adelante en este captulo. Recientes estudios han demostrado la conexin entre la hipoactividad de la funcin serotoninrgica y los intentos de suicidio violento (Brown y col., 1982). Tambin puede haber conexiones entre la disfuncin serotoninrgica y el alcoholismo. Linnoila y col. (1989) observaron una elevada prevalencia de alcoholismo en pacientes impulsivos y observaron que entre sujetos con progenitores alcohlicos, existe una disminucin de los niveles de cido 5hidroxindolactico (5-HIAA) en el lquido cefalorraqudeo (LCR).

TABLA 36-4.

EDAD Y SEXO EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA CRNICA QUE COMETEN SUICIDIO: ESTUDIOS DESDE 1980 Suicidios Edad media Varn (N) (aos) (%) 31,0 30 67 20 15 17 10 33 204 83,3 27,9 35,5 30,3 31,7 42,0 30,4 35,9 33,0 80,6 80,6 90,0 60,0 47,0 90,0 54,0 73,1

Estudio

Cheung, 1981 Roy, 1982 Hogan y Awad, 1983 Breier y Astrachan, 1984 Drake y Cotton, 1986 Wilkinson y Bacon, 1984 Nyman y Jonsson, 1986 Allebeck y Wisted, 1986 Metaanlisis

Fuente: Adaptado de Weiden y Roy, 1992, con permiso.

Suicidio y esquizofrenia
Aproximadamente el 10% de los pacientes con esquizofrenia consuman el suicidio (Miles, 1977). La mayora de stos ocurren en varones jvenes (Tabla 36-4): en una revisin de estudios realizados en los aos 80, el 73% de las vctimas eran varones y la edad media en su fallecimiento era de 33 aos (Weiden y Roy, 1992). Tambin es interesante destacar que en la esquizofrenia el riesgo de suicidio no es mximo durante la fase alucinatoria activa; es ms probable que el suicidio se consume cuando la psicosis est bajo control y el esquizofrnico

se encuentra en la fase de recuperacin depresiva de la enfermedad. (En este sentido, la esquizofrenia se diferencia de la depresin, en la que el riesgo suicida aumenta durante la fase psictica alucinatoria.) Los pacientes esquizofrnicos de mayor riesgo son varones jvenes, generalmente en los primeros aos del trastorno, se encuentran en remisin y sin sntomas psicticos, pero permanecen deprimidos y han llegado a la conclusin de que su vida es esencialmente diferente de lo que era anteriormente. El reconocimiento de la prdida de funcionalidad, especialmente en las vctimas con elevado xito premrbido y elevada autoestima, parecen correlacionarse con la consumacin del suicidio. Por ejemplo, un estudio encontr que entre los esquizofrnicos que cometan suicidio, haba un mayor porcentaje con educacin universitaria, tenan conciencia de la gravedad de su patologa y tenan miedo a un mayor deterioro, en comparacin con aquellos pacientes que no se haban suicidado (Drake y Cotton, 1986). Estos autores tambin observaron que la depresin secundaria de los pacientes esquizofrnicos que predispona al suicidio se caracterizaba como un distrs psicolgico y desesperanza, ms que un trastorno depresivo mayor con signos vegetativos. Nuevamente, se hall que la desesperanza es un factor clave en la poblacin esquizofrnica y, adems, parece ser un factor pronstico de suicidio en todos los trastornos psiquitricos. Vamos a revisar ms profundamente los resultados sobre el riesgo de suicidio en el paciente esquizofrnico con psicosis activa. Todos los clnicos preguntan al esquizofrnico por la presencia de alucinaciones en forma de rdenes que obligan a la autolesin y se considera este estado como de alto riesgo suicida. Un metaanlisis de varios estudios (Breier y Astrachan, 1984; Drake y col., 1984; Roy, 1982) revel que de 65 suicidios consumados en pacientes esquizofrnicos, solamente 2 podan ser

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atribuidos a alucinaciones en forma de orden; sin embargo, Weiden y Roy (1992) sugieren que estos metaanlisis pueden estar sesgados por los efectos procedentes de tratamientos secundarios. Estos autores apuntan que los clnicos son ms propensos a hospitalizar a personas esquizofrnicas cuando stas presentan sntomas psicticos frente a los sntomas depresivos. El efecto neto de esta prctica es que el esquizofrnico que experimenta de forma activa alucinaciones en forma de rdenes recibe hospitalizacin y se evita su suicidio; por el contrario, el paciente desmoralizado y psicolgicamente alterado no tiende a ser hospitalizado, y por este motivo no puede ser protegido frente a la conducta suicida. Las implicaciones clnicas de esta situacin no intentan invertir el hecho de hospitalizar solamente al paciente esquizofrnico con alucinaciones de rdenes, sino que se debe prestar la misma vigilancia a los pacientes desmoralizados y sin signos psicticos. El riesgo de suicidio en la esquizofrenia, al igual que en otros trastornos, parece ser mximo durante el perodo posterior a la hospitalizacin. Este hallazgo es compatible con la observacin de que el riesgo mximo aparece no durante el periodo psictico, sino cuando ste ya se ha resuelto. En ese momento, los pacientes de hecho tienen un mayor concienciacin de su trastorno y pueden reconocer con mayor claridad la realidad de su situacin. Posteriormente, en el curso ambulatorio de su enfermedad, los pacientes pueden haber desarrollado estrategias y haberse adaptado a las nuevas circunstancias de su existencia. La implicacin clnica de ello es que en la fase posthospitalaria, entre las primeras semanas y hasta los 3 primeros meses del alta, el clnico debe estar muy alerta frente a las autopercepciones del paciente, su reconocimiento de la realidad, sus estrategias de adaptacin y los sistemas de apoyo.

trastornos del Eje I, y no existen datos concluyentes en la literatura sobre si la coexistencia de un trastorno del Eje I implica un aumento del riesgo de suicidio consumado en el paciente borderline. Jacobs (1992) ha propuesto un modelo para evaluar el suicidio en el paciente borderline que se centra en tres reas (Figura 36-2): 1. La dinmica especfica del paciente borderline condiciona que ste se encuentre con un riesgo superior. 2. La coexistencia con otros trastornos psiquitricos coloca al sujeto bajo un riesgo elevado. 3. La propia perspectiva del suicidio, que incluye la identificacin de los factores psicolgicos del suicidio y la objetivacin del intento y comportamiento suicidas. Con respecto a la psicopatologa borderline especfica, Kernberg (1984) describe los rasgos especiales que se asocian a un elevado riesgo de suicidio: impulsividad, desesperanza, desesperacin, comportamiento antisocial y frialdad interpersonal. Tambin describe las caractersticas de aquellos pacientes en los que la automutilacin y los intentos de suicidio constituyen una forma de vida y de esta forma pueden predisponer ms al parasuicidio que al suicidio consumado. Los pacientes con masoquismo infantil utilizan el comportamiento suicida para mantenerse conectados con su entorno. Estos comportamientos tienden a aparecer durante los ataques de ira intensos mezclados con momentos bruscos de depresin temporal. Estn di-

Suicidio y personalidad lmite (borderline)

La conducta suicida en un paciente con personalidad borderline constituye un reto especial para el clnico, particularmente al tener que distinguir entre, por una parte, un intento potencialmente mortal, y por otra, la automutilacin crnica o los intentos de suicidio como forma de vida. La incidencia de suicidios consumados en los pacientes con personalidad borderline vara entre el 3% y el 8% (McGlashan y Heinssen, 1988; Stone y col., 1987). Por este motivo, la tasa global de suicidios en este grupo es inferior a la de los pacientes con trastornos afectivos primarios, drogodependencia o esquizofrenia; sin embargo, el diagnstico de personalidad borderline comprende a un grupo heterogneo de sujetos que pueden presentar adems

Figura 36-2. Modelo tripartito de evaluacin del suicidio en el paciente con personalidad borderline. Tomado de Jacobs D: Evaluating and Treating Suicidal Behavior in the Bordeline Patient, en Suicide and Clinical Prac tice. Publicado por Jacobs D. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp. 115-130.

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TRATADO DE PSIQUIATRA

seados para establecer un control sobre su entorno al hacer aparecer sentimientos de culpabilidad en los que le rodean, por ejemplo, despus de romper con una relacin interpersonal. A veces, este comportamiento puede ser la expresin de una culpabilidad inconsciente del xito o de la profundidad de una relacin psicoteraputica. Los pacientes con masoquismo infantil, exhibiendo esta forma de reaccin teraputica negativa, tienen un riesgo particularmente elevado de intento de suicidio. Otro grupo de pacientes muestra un comportamiento suicida que es reflejo de un narcisismo maligno. Estos pacientes experimentan un aumento de la autoestima y obtienen la confirmacin de su grandiosidad patolgica con el comportamiento suicida. Pueden transmitir una sensacin de calma y triunfo sobre el miedo a la destruccin, en contraste con el miedo de sus cuidadores y parientes, que reclaman esfuerzos para evitar que los pacientes se autolesionen (Kernberg, 1984). El segundo componente del modelo es la evaluacin de trastornos psiquitricos concomitantes. Aunque no est claro si estos trastornos, de hecho, aumentan el riesgo de suicidio, resulta clnicamente importante su reconocimiento y tratamiento enrgico en los pacientes borderlines. Debe prestarse especial atencin a los trastornos afectivos concomitantes, los problemas de adiccin de sustancias, los trastornos de la alimentacin y el estrs postraumtico. El tercer componente del modelo de evaluacin tripartita, la perspectiva del suicidio, consiste en la objetivacin del intento suicida y la identificacin de los factores psicolgicos especficos y las formulaciones psicodinmicas. Tras identificar la ideacin suicida, es importante determinar el intento suicida real. El clnico necesita determinar la capacidad del paciente para controlar sus pensamientos suicidas, distinguir entre pensamientos suicidas activos y pasivos, determinar las razones para vivir y morir, el grado de desarrollo de su plan suicida y evaluar su determinacin para llevarlo a cabo (esto es, el impacto que tendra sobre su famlia, seres queridos). Los factores psicolgicos comunes sern revisados ms adelante en este captulo. Junto con la valoracin tripartita, el tratamiento del paciente suicida borderline requiere un elevado grado de creatividad y capacidad de individualizar segn las caractersticas especficas de cada paciente. En primer lugar, si existe alguna duda sobre la potencia de la relacin teraputica o de la posibilidad de una reaccin teraputica negativa, el paciente debe ser hospitalizado. La hospitalizacin puede centrarse en el reestablecimiento de la alianza teraputica. Muchos clnicos abogan por una hospitalizacin breve para mini-

mizar la posibilidad de una dependencia institucional en este grupo de pacientes. Se recomienda la farmacoterapia frente a cualquier trastorno del Eje I sobreaadido. Sin embargo, incluso en ausencia de un trastorno definido de este tipo, se han utilizado una serie de psicotropos para ayudar frente a sntomas especficos en estos pacientes. Aunque los psicotropos tiles abarcan a todo el espectro de frmacos, existe un estudio que ofrece las directrices para la utilizacin diferencial de carbamazepina, tranilcipromina y alprazolam en estos pacientes (Cowdry y Gardner, 1988). Las estrategias psicolgicas a utilizar en el paciente borderline suicida y que son especialmente importantes incluyen la empata y el desarrollo de un contrato antisuicida. El llamado contrato de no autolesin no debe tomarse literalmente como un contrato para suprimir los sentimientos suicidas. Por el contrario, sirve para comunicar la prdida de control sobre los sentimientos suicidas que tiene el paciente y la importancia de mantener la comunicacin entre el paciente y el psiquiatra.

FACTORES PSICOLGICOS DEL COMPORTAMIENTO SUICIDA

Teniendo en cuenta que el suicidio no es el diagnstico de un problema especfico, cules son los factores psicolgicos subyacentes? La desesperanza constituye un factor central. Existe una elevada asociacin de la desesperanza con el riesgo suicida a largo plazo. No siendo especfica de la depresin, la desesperanza puede acompaar a la desmoralizacin en otros sndromes: esquizofrenia, trastornos de la ansiedad, y trastornos crnicos incluyendo el origen mdico. Este factor puede determinarse con la Escala de Desesperanza de Beck, que constituye un instrumento de autoevaluacin con 20 tems que evala en qu grado una persona tiene esperanzas negativas sobre el futuro (Beck y Steer, 1988). En un estudio prospectivo realizado con 1.958 pacientes ambulatorios, Beck y col. (1990) hallaron que la desesperanza estaba muy ligada al suicidio final. Un valor de corte superior o igual a 9 en la puntuacin identific a 16 (94,2%) de los 17 pacientes que consumaron el suicidio. La evaluacin de la desesperanza es uno de los aspectos claves en el tratamiento del paciente suicida. Adems de la desesperanza, Hendin (1991) ha identificado la desesperacin como otro factor importante del suicidio. La desesperacin implica no solamente un sentimiento de desesperanza por un cambio, sino tambin la necesidad de que la vida es imposible sin dicho cambio. La culpabilidad tambin se ha visto que es otro componente afectivo de la desesperacin. En un estudio sobre los

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veteranos de Vietnam con trastorno de estrs postraumtico (PTSD), se hall un sentimiento importante de culpabilidad en aquellos que mostraban comportamiento suicida. Este sentimiento nace del auto-odio y la necesidad de autocastigo, atribuible en parte a la percepcin de culpa por las acciones cometidas durante el combate y en parte por la culpa del superviviente. Estos hallazgos pueden extenderse a ciertos trastornos adems del PTSD, especialmente la depresin, que contiene la culpa derivada del estado de autorecriminacin de la persona deprimida. La agresin y la violencia son importantes en el entendimiento del suicidio. La teora psicoanaltica clsica ya postul la importancia de la autoagresin en el comportamiento suicida. Freud (1917 1915/1957) describi el suicidio como un ataque homicida sobre un objeto internalizado que se haba convertido en fuente de ambivalencia. Por este motivo, desde el punto de vista psicolgico, el objeto amado introyectado es el centro del ataque. Sin embargo, estudios recientes demuestran que la agresin hacia otros esto es, el comportamiento violento a menudo va unido al comportamiento suicida. En los sujetos violentos estudiados, el suicidio generalmente se asociaba a ataques de ira consciente, y por lo tanto la ira deba interpretarse como un factor psicolgico subyacente importante (Hendin, 1991). Apter y col. (1991) estudiaron el riesgo de suicidio en pacientes con antecedentes de comportamiento violento y en aquellos sin antecedentes de violencia. Sus hallazgos demostraron que ambos grupos presentaban un riesgo similar de suicidio en relacin con varios factores psicolgicos: rabia, miedo, ansiedad, discontrol del impulso, suspicacia y rebelda. Sin embargo, era importante la correlacin entre tristeza y riesgo de suicidio en los pacientes no violentos; esto no se observ en los pacientes violentos. Hendin (1991) ha revisado algunos de los significados comunes de la muerte adscritos a los pacientes que cometen suicidio: muerte como reunin, renacimiento, abandono por desquite, venganza y autocastigo o expiacin. La fantasa de la reunin con un objeto perdido a travs de la muerte puede justificar el fenmeno de los suicidios en los aniversarios, as como los suicidios que ocurren durante el periodo de afliccin. La fantasa del renacimiento se relaciona con la de identificacin con el objeto perdido: los pacientes se ven a ellos mismos como incompletos en ausencia del objeto ausente y ven la reunin a travs del suicidio como una forma de renacimiento. El suicidio y sus intentos como abandono por desquite se observan en aquellos pacientes que sienten que la nica forma de sobreponerse a una situacin es a travs del control de la vida o la muerte. La ilusin

de controlar y mantener el control se observa en aquellos sujetos que tienen fcil accesibilidad a los medios para suicidarse, aunque nunca lo intenten. El suicidio como venganza se correlaciona con la observacin freudiana clsica de que el inconsciente desea matar el objeto perdido ambivalente. Como extensin de esto, la ira inconsciente y el impulso homicida se observan como una necesidad de autocastigo o expiacin. El paciente se siente culpable por el odio que siente por el objeto y el suicidio no solamente sirve como venganza, sino que tambin consigue la expiacin. La verguenza y la humillacin son otros dos factores que a veces subyacen en el suicidio. Determinados sujetos pueden considerar el suicidio como un mecanismo para salvar las apariencias tras sufrir una humillacin social (esto es, una prdida sbita de estatus o poder econmico). Esta forma de suicidio es rara en sujetos que no sufren trastornos psiquitricos. Sin embargo, los pacientes psiquitricos pueden sentir verguenza en relacin con la ideacin suicida y pueden ser reticentes a buscar tratamiento o a confiar en sistemas de apoyo. La existencia de un sistema de apoyo no es suficiente; el paciente debe querer confiar en l. A menudo, sentimientos de verguenza inhiben el proceso. Por lo tanto, es importante estar alerta frente a estos sentimientos. Finalmente, los factores estresantes que predisponen al suicidio coinciden con las fases de desarrollo del ciclo vital (Rich y col., 1991). Tres estresantes comunes con: 1) conflicto, separacin y rechazo, 2) problemas econmicos y 3) enfermedades. En el San Diego Suicide Study, los conflictos interpersonales, las separaciones y el rechazo fueron los factores estresantes predominantes en adolescentes y sujetos adultos jvenes. Aunque estos factores permanecen como estresantes importantes de las vctimas del suicidio en los adultos de edad media, los problemas econmicos son el factor principal para el grupo comprendido entre 40 y 60 aos de edad. En pacientes con ms de 60 aos, las enfermedades tienen un papel cada vez ms importante, y se consideran como el factor predisponente ms importante en los pacientes de ms de 80 aos.

EL SUICIDIO EN POBLACIONES ESPECIALES

Suicidio en ancianos
Como se muestra en la Figura 36-1, la tasa de suicidios se duplica y cuatriplica por encima de los 65 aos de edad, especialmente en los varones blancos. Los factores predisponentes son el aislamien-

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to social, la prdida del cnyuge, ansiedad secundaria a inestabilidad econmica y, finalmente, el tratamiento inadecuado de los trastornos anmicos. La prevalencia de estos ltimos probablemente no sea superior en este grupo de edad, pero s que pasan desapercibidos con mayor probabilidad y no reciben tratamiento. En un estudio transversal realizado con pacientes ancianos, la depresin primaria estaba presente en aproximadamente el 3,7%, existiendo molestias por estado disfrico hasta en el 14% (Blazer y Williams, 1980); sin embargo, en una cohorte de sujetos suicidas ancianos, se detect depresin hasta en el 80% de los mismos (Morgan, 1989). La depresin puede pasar desapercibida en los sujetos ancianos debido a sus caractersticas atpicas en esta poblacin, incluyendo la depresin enmascarada (primariamente quejas somticas mltiples o temores sin fundamento de una enfermedad somtica) y la pseudodemencia (esto es, la disminucin ficticia de la capacidad cognitiva por un trastorno depresivo primario). Finalmente, es frecuente observar un comportamiento autodestructivo indirecto en aquellos ancianos ingresados en instituciones, cuando los mismos rechazan la medicacin o la asistencia mdica, se niegan a participar en actividades y promueven batallas por el control con el personal que los atiende. Estos comportamientos deben alertar al clnico y cuidadores de la presencia de una depresin subyacente (Morgan, 1989). Ya que la poblacin de ancianos est aumentando en los Estados Unidos, en el futuro ser cada vez ms importante la deteccin de estos trastornos subyacentes, su tratamiento enrgico y el tratamiento del comportamiento suicida en los ancianos.

Figura 36-3. Tasa de suicidios entre los 15 y 19 aos de edad en los Estados Unidos, 1933-1985.

Suicidio y juventud
La tasa de suicidio en la adolescencia ha aumentado de forma espectacular desde 1960 (Figura 363). La tasa de suicidios en varones adolescentes (blancos y no blancos) casi se ha triplicado entre 1960 y 1980. El suicidio entre las adolescentes ha aumentado entre dos y tres veces. Los factores que pueden haber contribuido a este aumento son el mayor nmero de trastornos depresivos entre la juventud (la depresin grave es el rasgo ms caracterstico en el suicida adolescente), el aumento en la tasa de divorcios, la disolucin del ncleo familiar y la disponibilidad de armas de fuego (Pfeffer, 1988). Los varones tienen un riesgo superior a las mujeres, y lo mismo para los blancos respecto al resto de razas, en relacin con el suicidio consumado. La exposicin al suicidio es tambin un factor importante: en determinados individuos, la experiencia del suicidio de un miembro de su familia

o de un amigo, parece que hace este acto ms permisible. Este fenmeno puede condicionar los suicidios en cadena que se observan en la juventud. Un suicidio en la escuela o que recibe la atencin de los medios de comunicacin tiende a ser imitado. Gould y Shaffer (1986) sugirieron indicios de la imitacin en el suicidio entre los adolescentes, incluso en respuesta a pelculas de la televisin. Aunque existen factores ambientales y socioculturales implicados, la importancia de la psicopatologa del suicidio en la juventud no puede sobreestimarse. En el adolescente, los diagnsticos principales son la depresin y los trastornos de la conducta, especialmente con comportamiento antisocial. La hostilidad, la agresin y el ataque tambin se correlacionan con el suicidio. El suicidio en la adolescencia, al igual que en otras poblaciones, a menudo va ligado a hostilidad, no solamente hacia uno mismo sino hacia su entorno. En muchas ocasiones en la vctima adolescente se ha hallado una correlacin entre los comportamientos suicida y agresivo cuando existe un abuso de sustancias en los progenitores.

Suicidio en pacientes con VIH/SIDA

La epidemia de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y su posterior progresin hasta el sndrome de inmunodefiencia adquirida (SIDA) constituyen el fenmeno mdico ms inslito identificado durante la pasada dcada. Esta epidemia tambin tiene implicaciones en el campo de la suicidologa, por tratarse primariamente de gente joven que desarrolla una enfermedad crnica y con riesgo vital. En la prctica clnica, existe

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una alta prevalencia de ideacin suicida entre los pacientes con VIH. Muchas veces esta ideacin aparece en forma de necesidad de mantener el control sobre la enfermedad, especialmente en un sndrome como el SIDA, donde el paciente puede desarrollar rpidamente encefalopata y demencia. Estos pacientes a menudo han visto cmo personas de su entorno presentan demencia en un perodo de tiempo corto y se ven incapacitados para cuidarse ellos mismos. Los pacientes pueden desarrollar el concepto de suicidio como una va legtima de liberacin antes de su cada en la postracin o la demencia. La experiencia clnica sugiere que el suicidio parece tener aceptacin en la poblacin con SIDA, a veces con el apoyo de la Hemlock Society y su libro recientemente publicado Final Exit (Salida final) (Humphrey, 1991). Sin embargo, se llegue o no a consumar el suicidio, existe una elevada prevalencia en el mantenimiento de la ideacin suicida como fuente de control de la enfermedad. El riesgo real de suicidio en personas con SIDA es superior a la poblacin general (Zeck y col., 1988). En un estudio epidemiolgico realizado con habitantes de Nueva York, la tasa de suicidio en los varones con SIDA fue de 680 por 100.000 por ao, mientras que en un grupo comparable de sujetos entre 20 y 59 aos sin SIDA dicha tasa fue de 18 por 100.000 por ao. La tasa de suicidio en pacientes con SIDA fue 36 veces superior a la de un grupo de varones sin SIDA, equiparados segn edad (Marzuk y col., 1988). Cabe remarcar que un estudio posterior (McKegney y ODowd, 1992), hall que un grupo de pacientes psiquitricos con SIDA presentaban menos suicidios que un grupo de pacientes con el VIH pero sin haber desarrollado SIDA todava. Los autores postularon que la prevalencia de delirio y demencia en los pacientes con SIDA puede haber llevado a la organicidad de los sntomas, lo que puede haber disminuido de hecho el riesgo de suicidio en los pacientes con SIDA, en comparacin con los pacientes con VIH. Sin embargo, en la prctica clnica es importante tener presente la posibilidad del suicidio en los pacientes con SIDA. Deben evaluarse cuidadosamente la depresin y la organicidad de los sntomas, as como determinar el valor que tiene el suicidio para el paciente, pensando siempre en la buena aceptacin del suicidio que existe en esta poblacin de pacientes.

versalmente negativos. Efectivamente, incluso los factores demogrficos de riesgo expuestos al principio de este captulo no nos permiten realizar previsiones exactas sobre quin puede cometer suicidio. Adems, los programas organizados de prevencin del suicidio que solamente utilizan el enfoque psicoteraputico y psicosocial han tenido resultados decepcionantes (Chowdhury y col., 1973; Ettinger, 1980). Estos malos resultados en la valoracin y prevencin del comportamiento suicida han impuesto la identificacin de los factores biolgicos implicados en la gnesis de este comportamiento en el contexto clnico. La posible importancia de los factores biolgicos del comportamiento suicida se sugiri a partir de estudios sobre suicidio consumado que demostraban una tasa de concordancia superior en los gemelos monozigotos respecto a los dizigotos. Estudios posteriores con familiares biolgicos de sujetos adoptados que cometieron suicidio hallaron una incidencia superior de suicidio en los primeros en relacin con los parientes biolgicos de un grupo control (Schulsinger y col., 1979). De este modo, estos resultados indican la posible existencia de una predisposicin gentica hacia el comportamiento suicida. Pero, cul es la naturaleza de esta predisposicin? En la ltima dcada han proliferado muchos estudios que describan una exploracin mucho ms directa del funcionamiento neuroqumico de los pacientes suicidas. Aunque existen varios factores neuroqumicos implicados, la cuestin principal estriba en las alteraciones de la transmisin serotoninrgica en el sistema nervioso central (SNC). A continuacin hacemos una revisin de estos estudios para que el clnico pueda valorar los elementos neurobiolgicos del comportamiento suicida.

Estudios postmortem de las vctimas del suicidio

Los primeros estudios postmortem realizados en cerebros de vctimas del suicidio se realizaron para investigar los trastornos bioqumicos subyacentes en los pacientes deprimidos porque entonces se pensaba que todas las vctimas del suicidio tenan depresin. Como puede observarse en la Tabla 365, la serotonina y su metabolito ms importante, el 5-HIAA se hallan disminuidos en el tronco cerebral y en otros ncleos subcorticales. No obstante, cabe sealar que no se hallaron alteraciones de sus niveles en la regin cortical. Ello puede ser debido en parte a algunas de las variables implicadas en la realizacin de estos estudios. Concretamente, los niveles reales de serotonina y 5-HIAA estn influidos por factores como la dieta y la ingesta de drogas o alcohol. Otros factores incluyen el lapso de tiempo transcurrido hasta el estudio postmortem

ASPECTOS BIOLGICOS DEL COMPORTAMIENTO SUICIDA

La psiquiatra es una disciplina mdica que frecuentemente ha de afrontar trastornos mortales. Los estudios que detallan varios mtodos no biolgicos para prevenir el suicidio han sido casi uni-

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TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 36-5.

ESTUDIOS POSTMORTEM SOBRE NEUROTRANSMISORES Y METABOLITOS EN EL SUICIDIO CONSUMADO Hallazgos

TABLA 36-6.

ESTUDIOS POSTMORTEM SOBRE RECEPTORES EN EL SUICIDIO CONSUMADO: HALLAZGOS DE LOS RECEPTORES SEROTONINRGICOS Hallazgos

Estudio Shaw y col., 1967

5-HT en cerebro-tronco cerebral Beskow y col., 1976 5-HIAA en cerebro-tronco Bourne y col., 1968 5-HIAA en cerebro-tronco Pare y col., 1969 5-HT en cerebro-tronco Lloyd y col., 1974 5-HT en cerebro-tronco Korpi y col., 1986 5-HT en el hipotlamo 5-HIAA en ncleus accumbens Cochran y col., 1976 No hay cambios en la 5-HT cerebral Stanley y col., 1983 No hay cambios en los niveles de 5-HIAA o 5-HT en crtex frontal Crow y col., 1984 No hay cambios en los niveles de T-HIAA o 5-HT de crtex frontal Owen y col., 1983 No hay cambios en los niveles de 5-HIAA de crtex frontal
Nota: 5-HT = 5-hidroxitriptamina (serotonina); 5-HIAA = cido 5hidroxindolactico. Fuente: Adaptado de Winchel y col., 1990, con permiso.

Estudio

Unin a la imipramina Stanley y col., 1982 de la unin a la [3H]imipramina en el crtex Paul y col., 1984 de la unin a la [3H]imipramina en el hipotlamo de la unin a la Perry y col., 1983a [3H]imipramina en el crtex Crow y col., 1984 de la unin a la [3H]imipramina en el crtex Myerson y col., 1982 de la unin a la [3H]imipramina en el crtex Unin a la 5-HT2 Stanley y Mann, 1983 de la unin a la 5-HT en el crtex Mann y col., 1986 de la unin a la 5-HT en el crtex Meltzer y col., 1987 de la unin a la 5-HT en el crtex Owen y col., 1983 [No existe aumento significativo de la unin a la 5-HT en el crtex] Cheetam y col., 1987 de la unin a la 5-HT en el crtex
Nota: 5-HT = 5-hidroxitriptamina (serotonina). a Pacientes con depresin y que fallecen por causas naturales.

y la toxicidad de la forma de suicidio (como el envenenamiento por monxido de carbono). Las influencias de estos factores mencionados se minimizan con la utilizacin de ensayos de unin a los receptores. A partir de estudios de investigacin con plaquetas, se observ que la unin a la imipramina puede servir como medida de la funcin serotoninrgica presinptica. Cuatro de cinco estudios demostraron una disminucin de la unin a la imipramina no solamente en el crtex, sino tambin en el hipotlamo (Tabla 36-6), lo que sugiere una disminucin de la transmisin serotoninrgica presinptica en personas que cometen suicidio. Mediante la utilizacin de ligandos como el espiroperidol marcado con 3H, la ketanserina marcada tambin con 3H o el LSD marcado con 125I, es posible determinar los sitios de unin postsinptica de la serotonina. Varios estudios (Tabla 36-6) han notado un aumento en la capacidad de unin al receptor de serotonina2 (5-HT2 ) en el crtex frontal y prefrontal de las vctimas del suicidio. Estos hallazgos sugieren que existe una compensacin postsinptica frente a la disminucin global de la transmisin serotoninrgica en los pacientes suicidas. Sin embargo, estudios postmortem recientes realizados en vctimas del suicidio se han centrado en otros sistemas de neurotransmisin. Un estudio cit un incremento en la capacidad de unin a los receptores colinrgicos muscarnicos (Myerson y col., 1982). An ms, estudios ms recientes en vctimas del suicidio hallaron aumentos en la unin a los receptores beta-adrenrgicos no solamente en el crtex prefrontal, sino tambin en el temporal (Mann y col., 1986; Zanko y Biegon,

1983). En el nico estudio que compara la unin a receptores de 5-HT2 y beta-adrenrgicos, no se observaron vctimas que presentaran una disminucin de ambos receptores. Como veremos por lo que sigue a continuacin, la existencia de trastornos en mtiples sistemas neurotransmisores ser de gran ayuda para identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de cometer suicidio. Un estudio hall que los sitios de unin del factor liberador de la corticotropina (CRF) estaban disminuidos en el crtex frontal de los sujetos que cometieron suicidio (Nemeroff y col., 1988). Este hallazgo es compatible con investigaciones anteriores que encontraron que pacientes con depresin clnica importante presentaban un aumento del CRF en el LCR, sugiriendo que la disminucin de sus lugares de unin en el estudio postmortem representa una infrarregulacin en respuesta al aumento de CRF (Nemeroff y col., 1984). Este hallazgo tambin coincide con algunos estudios que sugieren un aumento compensatorio frente a la disregulacin del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal, determinado por el test de supresin de la dexametasona (Targum y col., 1983).

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Estudios del lquido cefalorraqudeo en suicidas frustrados

Si bien puede argumentarse que el estudio de las aminas bigenas y de sus metabolitos en el LCR refleja de forma algo secundaria la transmisin neuronal real, se ha demostrado una correlacin altamente positiva entre el 5-HIAA cerebral determinado en estudios autpsicos y el del LCR. Por lo tanto, los numerosos estudios sobre el 5-HIAA en el LCR pueden considerarse reflejo de su funcionamiento en el SNC, corroborando adems los estudios postmortem citados anteriormente y en relacin a la disfuncin neurobiolgica subyacente en los pacientes suicidas. Los estudios iniciales del LCR en pacientes depresivos tambin intentaron diferenciar diferentes formas de depresin desde el punto de vista bioqumico. El hecho de que aquellos pacientes con intento de suicidio tenan niveles bajos de 5-HIAA era importante no solamente porque permita distinguir, desde el punto de vista bioqumico, a este grupo de pacientes, sino tambin desde la perspectiva de prever el comportamiento suicida. Uno de los estudios iniciales demostr que el 21% de los pacientes hospitalizados despus de un intento y que haban presentado niveles bajos de 5-HIAA en el LCR, de hecho cometan suicidio en el ao siguiente a la evaluacin inicial (Asberg y col., 1975). Otros estudios corroboraron este hallazgo inicial de que los pacientes deprimidos cuyos niveles de 5-HIAA en LCR estaban por debajo de la normalidad, tenan una mayor probabilidad de intentar suicidarse (Agren, 1980; Banki, 1981; Traskman y col., 1981). Sin embargo, en los pacientes con trastorno bi polar, suicidas o no, no pudo realizarse tal distincin atendiendo a los niveles de 5-HIAA en el LCR (Berretini y col., 1986). Este hallazgo, que contrasta con los resultados de los estudios previamente analizados en los pacientes con depresin unipolar, resulta algo chocante, habida cuenta la elevada tasa de suicidios en pacientes con trastorno bipolar. Goodwin (1986) ha postulado que siendo la disregulacin serotoninrgica el eje central de la gnesis del trastorno bipolar, esto puede enmascarar cualquier otra relacin existente entre la hipofuncin serotoninrgica y el suicidio en estos pacientes. Se ha visto que la disminucin del 5-HIAA en el LCR tambin diferencia aquellos pacientes esquizofrnicos que han intentado suicidarse de los que no (Banki y col., 1983; Ninan y col., 1984; Roy y col., 1985). Este parmetro tambin identific a aquellos pacientes suicidas con trastornos de la personalidad as como a los pacientes alcohlicos con antecedentes de intentos de suicidio (Banki y col., 1984; Brown y col., 1979). Estos hallazgos

tambin apoyan la idea de que el suicidio no constituye meramente el resultado final de una depresin clnica, sino que puede existir una disfuncin serotoninrgica bajo el comportamiento suicida de pacientes con diferentes diagnsticos. El hecho de que los niveles bajos de 5-HIAA pueden de hecho constituir un rasgo caracterstico del trastorno tambin viene apoyado por la ausencia de relacin temporal entre el intento de suicidio y los niveles de 5-HIAA del LCR. Los estudios en humanos y animales correlacionan la conducta agresiva con la hipofuncin serotoninrgica. Dicha hipofuncin puede no implicar una predisposcin orgnica especfica al suicidio, sino reflejar una disminucin del umbral del comportamiento agresivo frente a los otros o hacia uno mismo. Aunque est establecido que los intentos de suicidio que se consuman, a menudo han sido cuidadosamente planeados y no son el producto de una prdida momentnea del control de los impulsos, los mtodos violentos de suicidio a menudo implican una programacin todava ms elaborada. Por este motivo, es difcil determinar qu aspectos del comportamiento suicida se correlacionan especficamente con una disminucin de los niveles de 5-HIAA en el LCR. Ms recientemente, un estudio con sujetos que haban llevado a cabo un intento violento de suicidio demostr no solamente niveles ms bajos de 5-HIAA en el LCR, sino tambin un aumento de MHPG (3-metoxi-4-hiroxifenilglicol) el metabolito ms importante de la noradrenalina (TraskmanBendz y col., 1992). Este hallazgo parece corroborar estudios previos que sugeran que la serotonina es un neurotransmisor inhibidor del sistema noradrenrgico y que un aumento del metabolismo noradrenrgico en presencia de una entrada serotoninrgica baja, es representativo de una parte importante de los factores bioqumicos implicados en el suicidio violento. Adems, algunos pacientes con depresin y que haban intentado suicidarse presentaban una disminucin de los niveles de cido homovanlico (HVA), metabolito de la dopamina, en el LCR. En un estudio de seguimiento de 5 aos, los pacientes que intentaron suicidarse por segunda vez despus de la evaluacin inicial, presentaban niveles significativamente menores de 5-HIAA y HVA (Roy y col., 1986). Considerando todos estos hallazgos conjuntamente se sugiere, en primer lugar, que es importante considerar no solamente los trastornos serotoninrgicos y, en segundo lugar, que el aumento en la sensibilidad y especificidad de posibles factores biolgicos pronsticos de la conducta suicida implica el anlisis de varias variables bioqumicas a la vez.

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TRATADO DE PSIQUIATRA

Estudios en plaquetas y tests de provocacin farmacolgica

Como la puncin lumbar generalmente no se realiza en el consultorio mdico, los investigadores han buscado recientemente mtodos alternativos para evaluar el funcionamiento neuroqumico. Uno de estos mtodos para comprobar la integridad del sistema serotoninrgico, consiste en determinar la liberacin de prolactina o cortisol en respuesta a agentes farmacolgicos como la fenfluramina, precusores como el L-triptfano o el 5hidroxitriptfano, o antagonistas de los receptores de la serotonina como la m-clorofenilpiperazina o M K-212. Estudios recientes han demostrado que existe una alteracin en la respuesta de la prolactina frente a la flenfluramina en pacientes que han intentado suicidarse (Coccaro y col., 1989; De Meo y col., 1988). Un estudio ha demostrado un aumento de la respuesta del cortisol frente al 5-hidroxitriptfano, que puede reflejar un aumento de la sensibilidad en el receptor (Mann y Arango, 1992). Estudios tambin recientes han demostrado que en los pacientes suicidas existe un aumento en el nmero de receptores de 5-HT2 en las plaquetas (Pandey y col., 1990). Este hallazgo es interesante no solamente porque concuerda con alteraciones similares halladas en el SNC, sino tambin porque una extraccin venosa, relativamente fcil de realizar, puede proporcionar un planteamiento ms accesible para determinar el funcionamiento serotoninrgico. Sin embargo, un estudio reciente (Mann y col., 1992) demostr que no haba correlacin real entre la unin a receptores del 5-HIAA en LCR y el 5-HT2 plaquetario. Los autores de este estudio sugirieron que esta discrepancia podra indicar la utilidad de tales determinaciones para explicar diferentes componentes de la conducta suicida. Concretamente, los autores hallaron que una disminucin del 5-HIAA del LCR se correlacionaba con el intento de suicidio objetivo y que la unin del 5-HT2 plaquetario se correlacionaba con el grado de alteracin mdica. Curiosamente, este grupo hall que la respuesta de la prolactina a la fenfluramina se correlacionaba con el 5-HIAA del LCR, lo que sugiere que todava puede ser posible determinar la funcin serotoninrgica en el SNC con un procedimiento relativamente sencillo. La determinacin de los metabolitos neuroqumicos en orina puede constituir otra valoracin perifrica de las diferencias biolgicas que subyacen en los pacientes suicidas y no suicidas. En efecto, uno de los primeros estudios sobre los posibles marcadores biolgicos del comportamiento suicida encontr un aumento de los 17-hidroxicorticosteroides en la orina de pacientes con depresin y que haban intentado suicidarse (Bunney y Faw-

cett, 1965). Estudios posteriores demostraron un aumento del cortisol urinario, especialmente en los pacientes que haban realizado un intento violento de suicidio (esto es, por ahorcamiento o con armas de fuego). Recientemente, un grupo hall que los pacientes con depresin e intento de suicidio tenan niveles significativamente menores de dopamina, HVA y DOPAC (cido dihidrofenilactico), en comparacin con pacientes deprimidos no suicidas (Roy y col., 1992). Considerando todos estos hallazgos conjuntamente, se constata la existencia de una batera de diagnstico biolgico que detecta la posibilidad del suicidio en aquellos pacientes que pueden presentar otros factores de riesgo clnico o demogrfico. Se ha de investigar sobre la identificacin y los factores pronsticos del comportamiento suicida asociados a una agrupacin concreta de estos parmetros biolgicos.

EVALUACIN DEL PACIENTE SUICIDA

Se ha escrito que ante un paro cardaco, lo primero que hay que hacer es tomarse el pulso uno mismo (Shem, 1978). Aunque suene gracioso, esta afirmacin recomienda al clnico que controle sus propias reacciones frente a una situacin con posible riesgo vital, especialmente teniendo en cuenta que pueden interferir en su propia capacidad para evaluar correctamente la situacin planteada. En efecto, el paciente suicida puede provocar todo un abanico de emociones indeseables en el clnico como odio, miedo e inquietud, que pueden interferir con su capacidad de establecer una relacin apropiada. En consecuencia, las cuestiones sobre la ideacin suicida o su intento pueden aparecer enseguida, aplazarse hasta el final de la entrevista o no mencionarse en absoluto. Resulta de la mxima importancia que el clnico reconozca sin prejuicios su propia reaccin de contratransferencia frente al paciente suicida. De esta forma, el investigador puede maximizar su capacidad para interaccionar con el paciente suicida de forma que inspire la suficiente compasin para que el paciente lo considere su aliado, pero el clnico al mismo tiempo ha de adoptar una actitud neutra y no debe involucrar sus propias respuestas en el dolor del paciente (Doyle, 1990, p. 381). La evaluacin de la ideacin o comportamiento suicidas se realiza de forma similar a la investigacin de un grupo de sntomas que pueden tener consecuencias mdicas desagradables. En primer lugar, el clnico mantiene el ndice de sospecha por los rasgos demogrficos revisados en este captulo. Posteriormente, debe individualizar la evaluacin del paciente, considerando concretamente el

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entorno personal y familiar, valorando la medicacin actual y el estatus psiquitrico, determinando los logros y tendencias psicosociales del paciente y considerando sus respuestas a tratamientos previos. En la obtencin de la historia clnica de la ideacin suicida, es fundamental evaluar en el paciente el grado de puesta en accin de la misma. Ms an, se debe comprobar siempre la presencia de un plan suicida, con especial atencin a los pasos que ya se han tomado para llevar a cabo dicho plan, as como evaluar su potencial letal. Debe valorarse la disponibilidad de medios, desde el almacenamiento de medicacin hasta de armas de fuego. Debe preguntarse si el paciente ha realizado alguna accin especfica para preparar su muerte como la compra de un arma, haber hecho testamento o regalar objetos valiosos. Tambin es importante preguntar por la presencia de otros sntomas asociados a un riesgo elevado de suicidio: alucinaciones (especialmente en forma de rdenes), anhedonia, desesperanza y ansiedad profunda. Es fundamental obtener antecedentes de intentos previos de suicidio, as como de violencia e impulsividad. Adems, debe valorarse la presencia de alguna adiccin, porque, como ya se ha mencionado anteriormente, sta tambin se asocia con un aumento del riesgo de suicidio. Los antececentes familiares de suicidio y violencia tambin deben alertar al clnico ante la presencia de una predisposicin hacia una conducta suicida peligrosa. El clnico debe tambin investigar las circunstancias involucradas en actos violentos anteriores, as como averiguar si el paciente cree que se trata de un comportamiento anormal o inusual. El clnico debe tambin intentar determinar si la violencia va ligada a un estado anmico concreto. La valoracin completa del potencial suicida tambin incluye la evaluacin de los logros del individuo. A pesar de la presencia de una conducta suicida, el individuo puede haber demostrado su capacidad no solamente para controlar su comportamiento, sino tambin haber buscado recursos familiares o econmicos para soportar su situacin. Debe determinarse la motivacin para buscar ayuda en general y tratamiento psiquitrico en particular. Dentro de esta evaluacin, el clnico debe familiarizarse con las respuestas del paciente a tratamientos previos, incluyendo las respuestas a la intervencin farmacoteraputica y el apoyo psicoterpico y psicosocial. Existen otros mtodos ms formales de evaluar el riesgo suicida, utilizados en el campo de la investigacin con mayor o menor fortuna. Una de las mejores escalas desarrolladas es la Risk Estimator Scale for Suicide (Motto y col., 1985). Esta escala es el resultado de un estudio prospectivo durante 2 aos realizado con 2.753 pacientes con depresin

o suicidio, en los que se observaron los suicidios consumados. Se incorporaron 15 variables en forma de escala que proporcion una estimacin del riesgo de suicidio en 2 aos (Tabla 36-7). Se incluyeron variables demogrficas, antecedentes psiquitricos y factores estresantes, as como factores de interpretacin como la reaccin del entrevistador frente al paciente. Otras escalas para determinar la ideacin suicida incluyen la Scale for Suicidal Ide ation y la Suicide Intent Scale, desarrolladas ambas por Beck y colegas (1975). Tambin, ya que el grupo de Beck identific la desesperanza como variable central del intento de suicidio, se ha considerado la utilidad clnica de la Beck Hopeless ness Scale (Beck y Steer, 1988).

TRATAMIENTO DEL PACIENTE SUICIDA

Como se ha mencionado anteriormente, el comportamiento suicida es un sndrome comn a lneas diagnsticas precisas. Como tal, es importante tratarlo separadamente, adems del trastorno psiquitrico subyacente primario. El clnico debe en primer lugar confrontar sus propios sentimientos, sin importar lo desagradables o embarazosos que puedan ser, con el paciente. Como Doyle (1990) seala, los sentimientos de ansiedad, rabia, tristeza o confusin del clnico pueden reflejar el entorno interno del paciente y pueden sugerir reas a explorar y modificar... Ms que evitar o negar sentimientos, el clnico los utiliza para formular hiptesis sobre el paciente que merecen una investigacin ms profunda (p. 383). Inicialmente, el paciente puede pensar que la alianza con el clnico es su nico nexo de unin con la vida. Finalmente, paciente y clnico deben llegar a un acuerdo mutuo con respecto a futuras acciones que deben tomarse segn dicha alianza. Los principios de la intervencin aguda, segn expone Blumenthal (1990), empiezan con una adecuada supervisin del paciente suicida. Si esto no tiene garantas de cumplirse en el entorno ambulatorio, debe considerarse la hospitalizacin, sea voluntaria o involuntaria. Tambin es necesario limitar el acceso del paciente a mtodos potencialmente destructivos, entre los que se encuentran principalmente la medicacin antidepresiva. Resulta muy irnico que los compuestos farmacolgicos especialmente diseados para combatir aquellas enfermedades que conducen al suicidio, sean extremadamente letales cuando se ingieren en sobredosis. El clnico debe tener muy en cuenta las dosis letales de los frmacos y prescribirlos nicamente en dosis muy pequeas cada vez. Por ejemplo, con los antidepresivos tricclicos, debe prescribirse me-

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TABLA 36-7.

GRUPO DEFINITIVO DE VARIABLES PROCEDENTES DE LA RISK ESTIMATOR SCALE FOR SUICIDE (MOTTO Y col., 1985) Categora de alto riesgo Coeficiente (ponderado) 0,273 0,515 0,373 0,486 0,692 0,228 0,593 0,674 0,676 0,395 0,646 0,636 1,071 0,943 0,454
a

Variable 1. Edad 2. Ocupacin 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Recursos econmicos Trastornos emocionales en la familia Orientacin sexual Ingreso hospitalario previo por problemas psiquitricos Resultado de intentos previos para obtener ayuda Amenaza de una prdida econmica Estrs especial Sueo (horas por noche) Modificacin del peso, actual Ideas de persecucin o fijas Impulsos suicidas Seriedad del intento-determinacin del suicidio actual

Error estndar 0,092 0,206 0,120 0,195 0,252 0,079 0,199 0,271 0,191 0,161 0,241 0,198 0,227 0,201 0,163

P 0,001 0,013 0,002 0,013 0,006 0,004 0,003 0,013 0,000 0,014 0,013 0,014 0,000 0,000 0,006

El riesgo aumenta con la edad Ejecutivo, administrador, propietario de negocio, profesional, trabajador semicualificado El riesgo aumenta con los recursos Depresin, alcoholismo Bisexual, activo; homosexual, inactivo El riesgo aumenta con el nmero de ingresos Negativo o variable S Grave El riesgo aumenta con el nmero de horas por noche Ganancia o prdida del 1% al 9% S S No ambivalente o ambivalente pero con tendencia al suicidio El riesgo aumenta con la negatividad de la reaccin

15. Impresin del entrevistador frente al sujeto

a

Aplicado a la raz cuadrada de la edad.

nos de 1 gramo cada vez. A pesar de que el clnico no puede suprimir todos los medios posibles de suicidio, debe esforzarse en reducir su riesgo. Esto puede implicar, por ejemplo, formalizar pactos con el paciente para suprimir el acceso a armas de fuego que pueden estar a su alcance y, a veces, incluso convencer al paciente de que ponga cuchillos y otros objetos cortantes bajo la custodia de otra persona.

Tratamiento somtico
En general, el objetivo del tratamiento biolgico en el tratamiento del paciente suicida estriba en tratar aquellos trastornos psiquitricos diagnosticados. Como resultado, existen muy pocos estudios que describan la respuesta del comportamiento suicida, per se, frente a una intervencin farmacoteraputica. El papel de la dopamina en la conducta suicida pareci tener ms peso especfico basndose en dos estudios que indicaron que los agentes bloqueantes dopaminrgicos aparentemente disminuan la conducta suicida en pacientes con trastornos importantes del carcter (Cowdry y Gardner, 1988; Soloff y col., 1986). Sin embargo, como era de esperar, se ha dado mucha importancia a las intervenciones que afectan el sistema serotonrgico. Con la aparicin de frmacos que afectan dicho sistema de forma selectiva, debemos esperar que su utilizacin se asocie ms a una significativa mejora del comportamiento suicida que

los antidepresivos tricclicos o aquellos antidepresivos que promueven la transmisin noradrenrgica. Algunos de los primeros estudios comparativos, aunque no todos, sugirieron una mejora precoz en el comportamiento suicida en el grupo tratado con agentes serotonrgicos (de Wilde y col., 1985; Montgomery y col., 1981; Mullin y col., 1988). Sin embargo, en 1990, Teicher y colaboradores describieron 6 casos con aparicin de una preocupacin suicida grave en pacientes sometidos a tratamiento con fluoxetina, un inhibidor selectivo de la reutilizacin de serotonina (SSRI) (Teicher y col., 1990). Otro estudio observ la aparicin de conductas autodestructivas en seis nios y adolescentes que reciban fluoxetina (King y col., 1991). El importante impacto surgido a raz de estos estudios dirigi la atencin a la posibilidad de las reacciones paradjicas de los antidepresivos: los agentes aparentemente producan o intensificaban aquellos sntomas para los que haban sido prescritos. Aunque los estudios mencionados parecieron popularizar la nocin de estas reacciones paradjicas, el resurgimiento del comportamiento suicida, la intensificacin de un comportamiento suicida previo y el aumento de la capacidad de agresin, ya haban sido descritos con los antidepresivos tricclicos (Damluji y Ferguson, 1988; Rampling, 1978; Soloff y col., 1987), con la maprotilina (Rouillon y col., 1989) y con el alprazolam (Gardner y Cowdry, 1985).

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Desde entonces, otros estudios ms importantes han evaluado el empeoramiento de la ideacin suicida cuando se inicia tratamiento antidepresivo. Uno de ellos, revisin retrospectiva de ms de 1.000 pacientes tratados con antidepresivos, no demostr que hubiera diferencias en la aparicin de ideacin suicida con ningn frmaco antidepresivo (Fava y Rosenbaum, 1991). Sin embargo, un anlisis ms profundo de los mismos datos por otros investigadores (Mann y Kapur, 1991) revel un aumento en la aparicin de la ideacin suicida grave en los grupos tratados con fluoxetina, en comparacin con los grupos que no la recibieron. Otro estudio importante revel que la aparicin de suicidalidad era menos frecuente en pacientes que reciban fluoxetina respecto a aquellos pacientes bajo otros tratamientos antidepresivos o un placebo (Beasley y col., 1991). Debe quedar claro, por lo anteriormente mencionado, que la aparicin o el empeoramiento de conducta suicida existe en una amplia variedad de antidepresivos, aunque este fenmeno probablemente afecta a menos del 6% de los pacientes tratados (Mann y Kapur, 1991). Cules son los mecanismos que pueden explicar la produccin de este efecto paradjico? Una explicacin es que dicho fenmeno ocurre como resultado de la acatisia inducida por frmacos. De hecho, la acatisia inducida por neurolpticos, que es inicialmente indistinguible de la inducida por algunos antidepresivos, se ha asociado con el aumento de las conductas extrovertidas as como con los intentos de suicidio (Drake y Ehrlich, 1985; Siris, 1985). Otro posible mecanismo puede ser la disminucin paradjica de la serotonina. Los estudios electrofisiolgicos han demostrado que los frmacos que bloquean la reutilizacin de serotonina en el espacio sinptico, de hecho originan una disminucin inicial en la activacin de las neuronas serotonrgicas (Blier y col., 1990; de Montigny y col., 1990). Resulta concebible que en una infortunada minora de sujetos esta fase inicial se alargue hasta el grado de deterioro clnico. Curiosamente, otros estudios sugieren que los agentes serotonrgicos pueden disminuir selectivamente la suicidalidad y la impulsividad, no solamente en pacientes con trastorno depresivo mayor (Muijen y col., 1988), sino tambin en pacientes con personalidad borderline (Cornelius y col., 1991; Norden, 1989). Un estudio reciente compar la efectividad relativa de los antidepresivos serotonrgicos con los noradrenrgicos en el tratamiento de los pacientes con trastornos depresivos mayores y que ya haban intentado suicididarse; los antidepresivos serotonrgicos fueron ms eficaces para el tratamiento de estos pacientes (Sachetti y col., 1991). Esto constituye un hallazgo in-

trigante debido a la propuesta hipofuncin serotonrgica en los pacientes suicidas. Sin embargo, la literatura existente hasta la fecha es demasiado preliminar como para apoyar la hiptesis de que los SSRI son los antidepresivos de eleccin en el paciente suicida debido a su accin neurotransmisora. Ms an, los SSRI y otros antidepresivos de nueva generacin pueden considerarse una eleccin ms prudente que los tricclicos, debido a su bajo ndice de letalidad. Finalmente, no puede ponerse demasiado nfasis en el papel de la TEC como forma de tratamiento somtico seguro y relativamente rpido en el paciente depresivo suicida en fase aguda.

Psicoterapia del paciente suicida

En su tratado clsico sobre el suicidio publicado en 1897, Durkheim observ que el riesgo de suicidio variaba de forma inversamente proporcional al grado de conexin con la familia y sociedad considerados en conjunto (Durkheim 1897/1951). Efectivamente, como se ha descrito anteriormente, el riesgo de suicidio parece correlacionarse inversamente con el mantenimiento de una relacin personal y profesional activa. Por este motivo, una de las tareas ms ingratas en la psicoterapia del paciente suicida es el darse cuenta que el psicoterapeuta puede ser considerado como el ltimo reducto de esperanza para establecer una relacin con el entorno, que puede ser una razn para vivir y por la que se debe luchar. As, el establecimiento de una alianza teraputica es la tarea singular ms importante en del tratamiento del paciente suicida. El establecimiento de dicha alianza teraputica es comn en todas las tradiciones psicoteraputicas. Tambin es comn a todas ellas el papel del mtodo enftico (Jacobs, 1989) en el tratamiento del paciente suicida. No existe una terapia especfica para el suicidio y los clnicos son cada vez ms conscientes del valor de la integracin de los principios de la psicodinamia y la terapia cognitiva-conductual. Una contribucin importante de la psicologa cognitiva ha sido la identificacin de la desesperanza como el factor psicolgico ms importante en el intento suicida -incluso ms que la experiencia subjetiva de la depresin (Beck y col., 1975; Weisman y col., 1979; Wetzel y col., 1976). El nfasis en la terapia cognitiva del comportamiento suicida consiste en la correccin de las distorsiones cognitivas que pueden haber llevado a la percepcin de la desesperanza y el terapeuta ha de esforzarse en infundir esperanza en este proceso. Adems, cuando la depresin o desesperanza llevan al deterioro de la capacidad para solventar los problemas, el tratamiento va dirigido a reforzar dichos esquemas, incluyendo el aumento de la ca-

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pacidad del paciente para encontrar opciones y alternativas al suicidio. Las terapias psicodinmicas provienen del conocimiento de la dinmica de la motivacin suicida en el sujeto, as como del propio acto suicida (Dulit y Michels, 1992; Hendin, 1991). Adems, la literatura psicodinmica ofrece ideas muy tiles con respecto a las dificultades de la contratransferencia en el tratamiento de los pacientes suicidas. Es necesario que el terapeuta trate los sentimientos de contratransferencia como una entidad propia. Esto no es tanto para suprimir los sentimientos inadecuados como para darnos cuenta en qu forma su rechazo a aceptarlos puede conducir al deterioro de la alianza teraputica (Maltsberger y Buie, 1974). Como se ha mencionado previamente, las intervenciones psicosociales tienen un escaso impacto en la tasa de suicidios. De hecho, se pensaba que algunos de los tratamientos propuestos exacerbaban el intento suicida (Chowdhury y col., 1973; Liberman y Eckman, 1981). Como tales, la psicoterapia, per se, debe entenderse como otra tcnica administrada a un paciente que tiene una posible evolucin terminal -algo que tiene la capacidad de obtener tanto una mejora en la evolucin clnica como su deterioro. Sin embargo, es necesario determinar la eficacia real de las tcnicas de psicoterapia especializada por s solas y en combinacin con la intervencin farmacolgica. Solamente de esta forma podemos esperar tener un impacto sobre la tasa de suicidio, una tasa que no ha cambiado durante 45 aos.

la tasa global, hemos de aunar nuestros esfuerzos en la prevencin primaria a travs de la educacin en la escuela, los lugares de trabajo y a travs de los medios de comunicacin. Porque, como cita el suicidlogo Edwin Shneidman (1986), Al final, la prevencin eficaz del suicidio es una cuestin que atae a todo el mundo (p 16).

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CONCLUSIONES
El suicidio constituye un fenmeno multidimensional y complejo, que ha sido estudiado desde las perspectivas filosfica, sociolgica y clnica. En este captulo nos hemos centrado en el suicidio desde la perspectiva clnica, poniendo nfasis en el trastorno psiquitrico, los factores psicolgicos y las correlaciones neurobiolgicas implicadas. Hemos descrito brevemente el tratamiento del paciente suicida, incluyendo la evaluacin del riesgo, farmacoterapia y psicoterapia. Como ya se ha repetido a lo largo de todo el captulo, la tasa global del suicidio no se ha modificado en 45 aos. Sin embargo, se sabe bien que en las poblaciones tratadas el riesgo de suicidio puede disminuirse. Nuestro papel como clnicos consiste en utilizar toda nuestra experiencia para reconocer y tratar la conducta suicida, de forma que podamos evitarla en cualquier sujeto. Sin embargo, como fin ltimo y para obtener un impacto sobre

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