Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : .....................................................
NIK : .....................................................
Jenis Kelamin : .....................................................
Umur : .....................................................
Alamat : .....................................................

Adalah peserta penerima Bantuan Sosial, dengan ini menyatakan siap mendukung
upaya Pemerintah dalam penanganan Pandemi Covid-19 dengan cara mengikuti
Vaksin Covid-19 di Fasilitas Kesehatan terdekat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Aek Kundur , ................. 2021


Kepala Desa Aek Kundur Yang membuat pernyataan

AMIR HUSIN HASIBUAN

Anda mungkin juga menyukai