Anda di halaman 1dari 26

Penyakit infeksi dewasa ini masih merupakan urutan teratas, demikian pula infeksi rongga mulut dan penyebarannya

ke daerah maksilofasial. Infeksi odontogen adalah yang paling umum dari semua infeksi yang terdapat pada oral dan maksilofacial walaupun sebagian infeksi ini dapat ditangani dengan minimal komplikasinya, tetapi ada juga yang menimbulkan kegawatan yaitu morbiditas, septikemia, obstruksi jalan nafas, syok bahkan mortalitas. Penatalaksana harus dilakukan dengan benar, hal tersebut dapat diperoleh bila mengetahui faktor fisiologis dan anatomis dari hal-hal yang mempengaruhi penyebaran infeksi odontogen. Oleh karena itu sebagai mahasiswa kedokteran gigi penting bagi kita untuk mempelajari tentang penyebaran dan lokasi infeksi odontogen. 1. Bagaimana perjalanan penyakit mulai dari infeksi hingga timbul gejala ? 2. Apa diagnosa kasus pada skenario ? 3. Menjelaskan tentang drainase ? a. Apa definisi dari drainase ? b. Apa syarat-syarat drainase ? c. Apa saja macam-macam drainase dan tekniknya ? 4. Bagaimana pemeliharan pasca operatif 5. Bagaimana SOP infeksi odontogen

Infeksi pada gigi umumnya diawali dengan adanya kerusakan pada lapisan keras gigi hingga mencapai yang daerah pulpa. Infeksi ini dan disebabkan bersifat adanya patogen. mikroorganisme menghasilkan produknya

Mikroorganisme yang pada umumnya terdapat pada pulpa dan jaringan periapikal yang terinfeksi antara lain: Mikroorganisme Streptococci (- dan nonhemolitik) Streptococcus Anaerobic streptococci Staphylococci Proteus species Escherichia coli Diphteroids Actinomyces species Neisseria species Lactobacillus species Propionibacterium Bacteroides-like gram-negative rods Fusobacteris Veillonella species Candida albicans (Topazian, 1994) Faktor Predisposisi Infeksi Terjadinya infeksi oleh mikroorganisme disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain karakteristik dari mikroorganisme itu sendiri, metabolisme dari sel host, kemampuan sel host memproduksi sel pertahanan, sel produksi toksin dari bakteri (Topazian, 1994). Faktor-faktor yang berperan terjadinya infeksi antara lain virulensi dan kwalitas mikroorganisme, pertahanan tubuh lokal, pertahanan tubuh humoral, dan pertahanan seluler (Karasutisna, 2001). Patogenitas suatu mikroorganisme ditentukan oleh:
2

(%) 50 15 18 16 4 4 4 4 5 5 20 15 5 29 7

1. Toksin bakteri, yang dapat menyebabkan leukopenia, meningkatnya permeabilitas kapiler dan pendarahan. 2. Enzim yang dihasilkan bakteri, menyebabkan kerusakan pada sel host. 3. Imunopatologis dari infeksi bakteri. 4. Toksisitas jamur 5. Patogenesa dari infeksi virus, yang dapat mempercepat kematian sel dan menganggu metabolisme serta pertahanan tubuh sel host. (Topazian, 1994) Patogenesa Suatu infeksi bila mikroorganisme dapat mask ke dalam host dan mengadakan perkembangbiakan di dalam tubuh host, kemudian melakukan pertahanan serta mempengaruhi sistem pertahanan host itu sendiri dan melakukan perusakan. Pada infeksi pulpa, mikroorganisme menginvasi pulpa yang diaewali dengan terjadinya karies gigi. Kemudian mikroorganisme akan masuk lebih jauh melalui tubuli dentinalis dan mencapai pulpa. Kemudian diteruskan sampai pada ligamen periodontal melalui apek gigi. Kemudian dapat menyebar luas melalui pembuluh darah (Topazian, 1994). Penyebaran infeksi bersumber dari gigi akan melalui 3 tahap yaitu abses dentolaveolar, tahap yang menyangkut spasium dan tahap lebih lanjut yang merupakan tahapa komplikasi. Suatu abses akan terjadi bila bakteri dapat masuk ke jaringan melalui suatu luka ataupun folikel rambut. Pada abses rahang dapat melalui foramen periapikal atau marginal gingiva. Penyebarab infeksi melalui foramen apikal berawal dari kerusakan gigi atau karies, kemudian terjadi proses inflamasi di sekitar periapikal di daerah membran periodontal berupa suatu periodontitis apikalis. Rangsangan yang ringan dan kronis menyebabkan membran periodontal di apikal mengadakan reaksi membentuk dinding untuk mengisolasi penyebaran infeksi. Respon jaringan periapikal terhadap iritasi tersebut dapat berupa inflamasi akut atau kronis. Apabila terjadi akut akan berupa periodontitis apikalis yang supuratif atau abses dentoalveolar.

Pada infeksi sekitar foramen apikal terjadi nekrosis jaringan disertai akumulasi leukosit yang banyak dan sel inflamasi yang lain. Sedangkan pada jaringan sekitar abses akan tampak hiperemi pembuluh darah dan oedem. Bila masa infeksi bertambah maka tulang sekitarnya akan tersangkut, dan terjadi supurasi. Penyebaran selanjutnya akan melalui kanal tulang menuju permukaan tulang dan periosteum. Tahap berikutnya periosteum akan pecah dan pus akan mengumpul pada suatu tempat di antara spasia sehingga terbentuk rongga patologis. Keterlibatan suatu spasium tergantung pada gigi penyebab, letak apeks gigi, letak insersi otot yang melekat di sekitar gigi dan kedekatannya ke arah bukal atau lingual (Karasutisna, 2001). Penyebaran infeksi odontogen Infeksi odontogen pada umumnya menyebar pada daerah kepala-leher setelah menembus periosteum dan prosesus alveolaris. Infeksi tersebut dapat menyebar ke ruang tertentu di sekitar kepala dan leher yang berkaitan dengannya. Gejalanya adanya trismus dan disfagia dapat dikaitkan dengan adanya penyebaran pada ruang-ruang tersebut. Pada penyebaran infeksi odontogen arah penembusan pada korteks tulang rahang ditentukan oleh ketebalan tulang di sekitar apeks gigi dan hubungannya antara tempat terjadinya perforasi dengan perlekatan otot pada tulang maksila dan mandibula. Tempat perforasi pada umunya di daerah bukal karena tulang bagian bukal lebih tipis tetapi sebaliknya dari akar palatal molar maksila, perforasi lebih sering ke arah palatak sedang pada molar dua dan tiga mndibula sering terjadi ke arah lingual (Karasutisna, 2001). Infeksi pada gigi akan menyebar melalui soket. Dan arah penyebarannya tergantung pada jumlah dan virulensi dari organisme atau mikroorganisme, resistensi host dan anatomi dari aderah yang terkena (Topazian, 1994). Spasium fasial adalah suatu area yang tersusun atas lapisan fasial di daerah kepala dan leher berupa jaringan ikat yang menembus otot dan berpotensi terserang infeksi serta dapat ditembus oleh eksudat purulen. Ruang tersebut antara lain:

1. Spasium kaninus Terletak antara otot levator anguli oris dan levator labii superior. Penderita yang mengalami infeksi pada daerah ini menderita pembengkakan dan sembab di bawah mata, kemerahan dan oedema sehingga lipatan nasolabial menghilang. Juga di dapatkan nyeri tekan. Pada umumnya disebabkan infeksi pada kaninus maksila, karena akarnya panjang infeksi akan menembus tulang sehingga menimbulkan abses pada fosa kanina atau spasium kaninus. 2. Spasium bukal Terletak diantara otot bucinator dan kulit superfisial fasial. Otot bucinator terletak di superior sepanjang maksila dari premolar dan terletak di inferior bagian permukaan lateral mandibula. Infeksi pada bagian ini disebabkan infeksi pada molar maksila maupun infeksi pada molar mandibula yang menembus tulang. 3. Spasium infratemporal Terletak diposterior maksila, pada bagian medial berbatasan dengan lempeng lateral prosesus pterigoideus tulang sphenoid dan bagian superior berbatasan dengan dasar tengkorak. Infeksi di daerah ini biasanya disebabkan gigi posterior maksila. Pada umumnya terdapat penonjolan jaringan tepat di atas dan di bawah arkus zigomatikus, menyebabkan kesan dumbbell. 4. Spasium submental Terletak antara simfisis dan tulang hyoid, bagian lateral dibatasi bagian anterior otot digastrikus kanan dan kiri, bagian superior dibatasi otot mylohyoid dan inferior dibatasi kulit. Infeksi daerah ini disebabkan gigi anterior mandibula. 5. Spasium sublingual Barbatasan dengan dasar mulut dan lidah. Pembengkakan pada spasium ini menyebabkan lidah terangkat. 6. Spasium submandibula Dibatasi oleh otot digastrikus anterior dan posterior serta stylohyoid. Dasarnya dibentuk oleh mylihyoid dan otot hyoglosus. Pembengkakan pada
5

daerah ini berawal dari tepi inferior mandibula dan meluas ke medial otot digastrikus dan ke arah posterior tulang hyoid. Pada umunya disebabkan infeksi pada daerah premolar dan molar. Apabila spasium sublingual, submandibula dan submental bilateral terkena infeksi disebut sebagai Ludwigs Angina. Pada keadaan ini penderita mengalami trismus, kesulitan menelan dan bernafas. Infeksi ini menyebar dengan luas dan menyebabkan obstruksi pernafasan serta kematian. 7. Spasium masseter Terletak antara lateral mandibula dan medial otot maseter, pada umumnya disebabkan infeksi pada molar ketiga. 8. Spasium pterigomandibular Terletak di medial mandibula dan lateral otot pterigomandibula medialis. Pada umumnya tidak tampak pembengkakan tetapi penderita akan mengalami trismus. 9. Spasium temporal Terletak di posterior dan superior dari spasium pterigomandibula. Apabila spasium ini mengalami infeksi maka akan terjadi pembengkakan di daerah temporal, superior arkus zigomatikus dan orbital lateral. 10. Spasium faringeal lateral Merupakan bagian dari spasium fasial servikal, bila terjadi perluasan infeksi akan menyebabkan obstruksi pernafasan atau medistinitis. Penyulit infeksi spasium ini adalah timbulnya trombosis pada daerah vena jugularis interna, erosi arteri karotis dan mengganggu saraf IX samapi XII, serta menyebarnya infeksi ke spasium retrofaringeal. 11. Spasium retrofaringeal Dibentuk oleh jaringan ikat longgar yang terletak di belakang faring. Infeksi pada daerah ini berakibat fatal karena dapat menyebar ke daerah mediastinum. Pengobatan pada infeksi ini adalah melakukan insisi intraoral atau servikal dan drainase. 12. Spasium prevertebral

Spasium ini meluas dari tuberkel faringeal pada dasar tengkorak sampai diafragma. (Pedersen, 1996) Penanganan Infeksi 1. Fungsi Pertahanan Sel Host Tubuh a memiliki Antibodi Ketika sel terkena infeksi terhadap antigen pertama kali, terdapat periode selama beberapa hari di mana dalam serum akan terdeteksi adanya immunoglobulin spesifik. Immunoglobulin yang tampak pertama kali adalah IgM, yang diproduksi selama 3-4 hari. Kemudian produksinya menurun dan digantikan dengan IgG. b Netralisasi Toksin Beberapa toksin dari bakteri akan merangsang pengeluaran antibodi yang bersifat penetralisisr. c Opsonisasi IgG dan IgM akan merangsang fagositosis terhadap bakteri, terutama yang berkapsul. Mekanisme pertahanan ini diawali dengan perlekatan bakteri terhadap fagosit sehingga kemudian dapat di fagositosis. Perlekatannya dibantu oleh komplemen. d Bakteriolisis Interaksi antara antibodi spesifik dengan komponen antigen dari sel bakteri menyebabkan lisisnya sel tersebut. Pada umumnya terjadi pada bakteri gram negatif. e Hambatan Perlekatan Jika suatu antibodi spesifik berinteraksi dengan permukaan bakteri atau virus, hal ini akan mencegah perlekatan bakteri dengan sel host. f Cell-mediated Immunity fungsi pertahanan yang akan mencegah invasi mikroorganisme lebih lanjut, yaitu:

Hal ini berhubungan dengan aktivitas sel T. Setelah berkontak dengan antigen, sel T akan memproduksi mediator yang sitokin, yang memiliki berbagai macam kemampuan biologis dan mengandung substansi yamng menstimulasi aktivitas makrofag. (Topazian, 1994) 2. Tindakan Medis Terapi berdasarkan pada kegawat daruratan pada saat itu, yaitu: a. cepat. b. c. d. e. klinis f. Terapi modifikasi Perawatan pada ifeksi dapat dengan cara pemberian obat-obatan, tindakan bedah atau terapi kombinasi. Ketika suatu gigi teridentifikasi dengan suatu kelainan, maka penanganan akan memperhatikan faktor resiko dari kelainan tersebut, kesehatan umum penderita dan biomekanikal gigi yang terlibat. Terapi utama adalah insisi dan drainase. Terapi ini akan mengeluarkan material purulen yang toksis dan mengembalikan keadaan jaringan seperti semula. Keadaan ini harus diikuti dengan perfusi jaringan yang baik dari pembuluh darah dan berisi antibiotik dan elemen pertahanan yang dapat meningkatkan oksigenasi ke jaringan yang terluka. Abses harus didrainase pada saat yang sama dengan perawatan pada gigi penyebab. Selain itu terapi yang digunakan adalah dengan pemberian antibiotik, hal ini akan melokalisir abses sehingga mudah didrainase. Terutama pada penderita ddengan gangguan sistemik membutuhkan antibiotik. Golongan penisilin
8

Memperhatikan ada tidaknya gangguan pada saluran pernafasan,

karena kelainan pada daerah ini akan menyebabkan kematian dengan Keadaan sistemik, adanya demam, dehidrasi dan toksisitas, yaitu Pemberian antibiotik jika perlu Tindakan bedah, seperti insisi Kontrol, meliputi gejala, pemeriksaan labolatorium dan keadaan

dengan pemberian antipiretik atau tindakan penggantian cairan tubuh.

merupakan golongan antibiotik yang banyak digunakan di bidang kedokteran gigi (Topazian, 1994). GANGREN RADIKS PATOGENESIS GEJALA PEMERIKSAAN SUBJEKTIF PENUNJANG OBJECTIVE IO EO

DIAGNOSA RENCANA PERAWATAN REHABILITATIF

Patogenesis kasus pada skenario Abses adalah infeksi terlokalisir pada jaringan yang ditandai dengan kumpulan pus pada jaringan yang terinflamasi. Sebuah abses adalah tahap terakhir dari sebuah jaringan infeksi yang diawali dengan proses yang disebut radang. Pada awalnya, sebagai invasi kuman mengaktifkan sistem kekebalan tubuh dan beberapa peristiwa terjadi:
1. Peningkatan aliran darah pada daerah tersebut. 2.

Suhu di daerah tersebut meningkat karena meningkatnya aliran darah (Kalor).

3. Bengkak karena akumulasi air, darah, dan cairan lainnya (Tumor). 4. Kemerahan (Rubor).

5.

Rasanya sakit, yang disebabkan oleh gangguan dari bengkak dan aktivitas kimia (Dolor) Banyak agen yang berbeda menyebabkan abses. Yang paling umum

adalah bakteri pembentuk-nanah (pyogenic) seperti Staphylococcus Aureus, yang hampir selalu penyebab abses di bawah kulit . Abses gigi adalah komplikasi dari karies gigi. Abses gigi juga disebabkan oleh trauma pada gigi, seperti gigi rusak atau patah. Enamel gigi yang terbuka juga dapat mengakibatkan infeksi bakteri ke pulpa gigi. Infeksi menjalar ke akar gigi dan ke tulang penyangga gigi. Gejalanya adalah rasa pahit di mulut, napas bau, tidak nyaman, rasa gelisah, rasa sakit, demam, sakit saat mengunyah, gigi sensitif terhadap panas dan dingin, bengkak pada kelenjar di leher dan bengkak pada rahang atas atau bawah .Pus yang berada di periapikal dalam perkembangan berikutnya akan keluar menembus tulang dengan arah yang bervariasi tergantung dalamnya akar gigi dan kondisi lokal sekitar gigi. Pada umumnya pus akan berjalan ke sisi yang terdekat. Pada regio molar perforasi tulang dapat terjadi di atas atau di bawah perlekatan M. Buccinator dan akhirnya pus dapat keluar ke ekstra oral atau ke arah kulit. Apabila arah pus langsung ke tulang alveolar akan sampai di bawah periosteum dan timbul keadaan
10

periostitis. Keradangan yang terjadi masih berupa cairan serous, terletak di antara korteks dan periosteum yang meliputinya. Belum terbentuk pus. Bila kemudian terjadi supuratif di bawah periosteum terbentuklah abses sub periosteal (Topazian, 1994).

Gambar Abses sup periosteal

Kelanjutan subperiosteal abses yaitu pus berkumpul dan sampai di bawah mukosa setelah periosteum tertembus. Rasa sakit mendadak berkurang sedangkan pembengkakan bertambah besar. Gejala lain yaitu masih terdapat pembengkakan ekstra oral kadang-kadang disertai demam. Lipatan mukobukal terangkat, pada palpasi lunak dan fluktuasi positif. Bila abses berasal dari gigi insisivus atas maka sulkus nasolabial mendatar, terangkatnya sayap hidung dan kadang-kadang pembengkakan pelupuk mata bawah. Kelenjar limfe submandibula membesar dan sakit pada palpasi. Ini dinamakan Vestibular abses atau abses submucous (Karasutisna dkk, 2001). Secara klinis vestibular abscess ditandai dengan pembengkakan ekstra oral yang tidak berbatas jelas (difuse), palpasi sakit, pembesaran kelenjar limfe regional. Intra oral tampak buccal fold terangkat, warna kemerahan, pada palpasi terkena sakit dan ada fluktuasi. Terdapat gigi gangren yang memberikan respon sakit pada tes perkusi dan tekan. Abses ini dapat pecah secara spontan dan membentuk drainase, berupa fisel intra oral, tempat keluarnya nanah ke dalam rongga mulut, sehingga tanda-tanda infeksi akut mereda. Bila fistel ini tertutup

11

maka

infeksi

menjadi

kambuh

dengan

tanda-tanda

akut

kembali

(Soemartono,2001). Merupakan kelanjutan dari abses apical (abses superiostal melalui sereus periostitis). Biasanya proses dari sereus periostitis menjadi submukosa berjalan antara 3-4 hari. Bila sudah sampai pada submukosa rasa sakit sudah agak mereda. Anamnesa Obyektif : - Pembengkakan terjadi sejak 3-4 hari - Rasa sakit berkurang dibanding sebelumnya : - Pembengkakan extra oral yang tidak begitu besar dan difus. Pada perabaan terdapat sedikit rasa sakit. - Terdapat limfadenopati - Gigi penyebab gangren dengan nyeri tekan
- Mukosa bukal vestibulum oris bengkak sehingga buccal fold

terangkat. Terdapat fluktuasi - Rosenogram memberikan gambaran radiolusen tidak berbatas jelas pada apical dan lamina dura putus (Hudyono, 2001) 3.3 Diagnosa Kasus pada Skenario Diagnose pada scenario adalah Abses submukus Abses ini disebut juga abses spasium vestibular, Merupakan kelanjutan abses subperiosteal, yang telah menembus jaringan periosteum menuju arah submukosa (vestibulum) labial atau bukal maksila/mandibula Batas-batas: Penyebaran ke anterior (focus infeksi: gigi-gigi anterior): antara mukosa nasolabial, tulang maksila atau mandibula dan M. orbicularis oris Penyebaran ke posterior (focus infeksi: gigi-gigi posterior): antara mukosa bukal, tulang maksila/mandibula dan M. buccinators Gejala dan tanda klinis Subyektif

12

Setelah terjadi abses periosteal -> sakit hebat mendadak berkurang, demam berkurang tetapi pembengkakan bertambah Obektif Ekstra oral

Inspeksi bengkak (+) pada: Anterior: bibir Posterior: pipi

Palpasi: bengkak tak teraba, nyeri tekan (+), suhu bias agak hangat Limfonodi: teraba (membesar) dan nyeri tekan (+) Intra oral bengkak pada vestibulum yang menyebabkan lipatan

Indpeksi:

nasolabial/mukolabial/mukobukal -> vestibulum menjadi dangkal, merata, warna normal sampai kemerahan Palpasi: konsistensi lunak, batas jelas, fluktuasi (+)

3.4 DRAINASE Drainase adalah saluran yang dibuat pada jaringan lunak untuk mengeluarkan eksudat 3.4.1 Syarat- Syarat Drainase -Memilih daerah yang bebas berdasarkan pertimbangan estetik -Harus dapat mengurangi tekanan -Tidak mencederai banyak jaringan -Tidak menyebabkan banyak perdarahan -Didaerah yang mudah dan memanfaatkan gravitasi -Harus dapat mengeluarkan pus -Tidak menimbulkan rasa sakit
13

3.4.2 Macam-Macam Drainase 3.4.2.1 Insisi Insisi pada abses memberikan drainase dan pengeluaran bakteri dari jaringan dibawahnya. Prinsip Insisi: a Insisi pada daerah yang sehat bila keadaan memungkinkan, insisi pada daerah yang mengalami fluktuasi paling besar akan menyebabkan bekas luka yang sulit hilang. b Daerah insisi pada daerah yang terlindungi, sehingga bekas sayatan tidak tampak. c e f Jika memungkinkan lakukan insisi pada daerah yang terendah dari abses. Stabilisasi posisi drain dengan jaringan lunak sekitarnya. Gunakan drain ekstra oral. d Bersihkan semua eksudat dalam rongga bases.

g Jangan gunakan drain yang sama pada waktu yang lama. h Bersihkan di sekitar luka dari darah dan debris. Hal-hal lain yang harus diperhatikan pada tindakan insisi adalah 1) irigasi dengan normal saline pada daerah pembengkakan untuk menghilangkan debris dan merubah lingkungan yang mendukung perkembangan bekteri menjadi sebaliknya. 2) Dilakukan insisi yang cukup besar untuk memasukkan drain sehingga pembukaannya akan bertahan cukup lama, drain dimasukkan dan dipertahankan dengan jahitan. 3) Dilakukan penggantian drain setiap hari sampai tidak ada lagi pengeluaran pus 4) Dilakukan perawatan pendukung dengan antibiotik dan analgesik 5) Perlu ditekankan penderita harus makan dan minum cukup 6) Penderita harus memantau adanya gejala penyebaran infeksi berupa demam, meningkatnya rasa sakit dan trismus atau disfagia.

14

7) Faktor etiologi harus dihilangkan baik dengan cara kuretase, ekstirpasi pulpa atau pencabutan 8) Apabila keadaan tidak membaik maka dilakukan peningkatan dosis antibiotik atau sebaiknya dilakukan konsultasi ke ahli bedah mulut. Prosedur 1. Siapkan perlengkapan sebagai berikut: a. Apron b. Sarung tangan c. Masker wajah dengan pelindung d. Povidone iodine atau chlorhexidine e. Kasa steril f. Lidocain 1% atau Lidocain + epinefrin atau Bupivacaine g. Spuit 5-10 ml h. Jarum i. Pisau scalpel (nomor 11 atau 15) dengan gagangnya j. Klem bengkok k. Normal saline dengan bengkok sterill. Spuit besar tanpa jarum m. Gunting n. Plester 2. Persiapan a. Minta persetujuan tindakan dokter kepada pasien atau keluarga dekatnya b. Pastikan identitas pasien, tempat pembedahan c. Cuci tangan dengan sabun antibakteri dan air d. Pakai sarung tangan dan pelindung muka e. Letakkan semua perlengkapan pada tempat yang mudah diraih, diatas meja tindakan f. Posisikan pasien sehingga daerah drainase terpapar penuh dan dapat dicapai secara mudah dan kondisinya nyaman untuk pasien
15

g. Pastikan cahaya yang memadai agar abses mudah dilihat h. Bersihkan daerah abses dengan chlorhexidine atau povidon iodine, dengan gerakan melingkar, mulai pada puncak abses i. Tutupi daerah disekitar abses untuk mencegah kontaminasi alat j. Anestesi atas abses dengan memasukkan jarum dibawah dan sejajar dengan permukaan kulit. k. Suntikkan obat anestesi ke dalam jaringan intra dermal l. Teruskan infiltrasi sampai anda sudah mencapai seluruh puncak dari abses yang cukup besar untuk menganestesi daerah insisi. 3. Prosedur Insisi dan drainase abses a. Pegang skalpel dengan jempol dan jari telunjuk untuk membuat jalan masuk ke abses b. Buat insisi secara langsung diatas pusat abses kulit c. Insisi harus dilakukan sepanjang aksis panjang dari kumpulan cairan d. Kendalikan skalpel secara berhati-hati selama insisi untuk mencegah tusukan melalui dinding belakang e. Perluas insisi untuk membuat lubang yang cukup lebar untuk drainase yang memadai dan mencegah pembentuk abses yang berulang f. Tekan isi abses g. Masukkan klem bengkok sampai anda merasakan tahanan dari jaringan sehat, kemudian buka klem untuk menghancurkan bagian dalam dari rongga abses h. Teruskan penghancuran lokulasi dalam gerakan memutar sampai seluruh rongga abses sudah dieksplorasi i. Bersihkan luka dengan normal saline, gunakan spuit tanpa jarum j. Teruskan irigasi sampai cairan yang keluar dari abses jernih k. Upayakan agar dinding abses tetap terpisah dan memungkinkan drainase dari debris yang terinfeksi
16

4. Perawatan lanjutan a. Untuk abses sederhana tidak perlu antibiotika. b. Untuk selulitis yang luas dibawah abses gunakan antibiotika c. Tutup luka abses dengan kasa steril d. Keluarkan semua benda-benda dari abses dalam beberapa hari e. Jadualkan kontrol 2atau 3 hari sesudah prosedur untuk mengeluarkan bahan-bahan dari luka f. Minta kepada pasien untuk kembali sebelum jadual bila ada tanda-tanda perburukan, meliputi kemerahan, pembengkakan, atau adanya gejala sistemik seperti demam

3.4.2.2 Punctie a. Pengertian Punctie (biasa diartikan tusukan) adalah prosedur medis dimana jarum digunakan untuk membuat rongga yang bertujuan mengeluarkan darah , cairan atau jaringan dari tubuh untuk pemeriksaan pada setiap kelainan pada sel atau jaringan. Punctie yang merupakan praktek memasukkan jarum atau membuat sebuah lubang kecil di jaringan, organ, untuk mengekstrak gas, cairan atau sampel. Pada tusukan, dapat mencapai superficial. Tindakan pungsi bertujuan bertujuan untuk menegakkan diagnosis sekaligus untuk maksud terapi juga untuk mengurangi pus yang ada, sehingga pada saat insisi nanah tidak terlalu banyak mengalir ke luar (menghindari terjadinya aspirasi).. b. Kelebihan

17

Terapi pungsi mempunyai beberapa kelebihan,.yaitu : 1. Mudah dikerjakan. 2. Dikerjakan sekaligus untuk keperluan diagnosis dan

terapi,sehingga trauma jaringan lebih kecil. 3. Tidak menakutkan penderita. 4. Metode lebih mudah, aman dan murah. Pungsi hanya memerlukan alat berupa alat suntik (semprit dan jarum no.18 G) dan spatula lidah, sedangkan insisi memerlukan alat suntik untuk diagnosis, pisau lengkung, alat penghisap atau kain kasa penghisap untuk mencegah terjadinya aspirasi. c. Teknik Pungsi Sebuah tusukan dilakukan dengan jarum atau trocar (kanul memotong atau menusuk). Tempat masuk menusuk kulit. Instrumen yang digunakan harus dinyatakan steril, setelah pemeriksaan klinis,pasien mungkin bisa dilakukan sinar-X. Kulit didesinfeksi, dalam anestesi local/umum. Sampel yang diambil kemudian akan diperiksa histologis (biopsi) atau ditempatkan di laboratorium diagnostik. Eksplorasi tusukan untuk mendirikan atau mengkonfirmasikan diagnosis. Pada infeksi rongga mulut yang sering menggunakan cara pengobatan dengan punctie adalah apabila diagnosanya adalah abses peritonsil.Dimana punctie dilakukan terlebih dahulu sebelum dilakukan perawatan lanjutan berupa insisi drainase. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi pus yang ada, sehingga pada saat insisi nanah tidak terlalu banyak mengalir ke luar (menghindari terjadinya aspirasi).
18

3.4.2.3 Open Bur Rongga patologis yang berisi pus ( abses ) bisa terjadi dalam daerah periapikal, yang notabene adalah didalam tulang. Untuk mencapai luar tubuh, maka abses ini harus menembus jaringan keras tulang, mencapai jaringan lunak. Jika periosteum sudah tertembus oleh pus yang berasal dari dalam tulang tadi, maka dengan bebasnya, proses infeksi ini akan menjalar menuju facial space terdekat, karena telah mencapai area jaringan lunak. Terapi menggunakan drainase dengan cara insisi jaringan lunak dimana pus tersebut ada pada jaringan keras tersebut kemudian bur tulang hingga mencapai rongga berisi pus tersebut, kemudian masukkan hemostat hingga kedalaman rongga pus tersebut. Selanjutnya rubber drain setelah drainase.

3.4.2.4 Memakai Jarum Ekstirpasi Drainase menggunakan jarum ekstirpasi pada abses periapikal Gigi nekrosis dengan pembengkakan terlokalisasi atau abses alveolar akut atau disebut juga abses periapikal / periradikuler akut adalah adanya suatu pengumpulan pus yang terlokalisasi dalam tulang alveolar pada apeks akar gigi setelah gigi nekrosis. Biasanya pembengkakan terjadi dengan cepat, pus akan keluar dari saluran akar ketika kamar pulpa di buka. Perawatan abses alveolar akut : 1. mula-mula dilakukan buka kamar pulpa 2. kemudian debridemen saluran akar yaitu pembersihan dan pembentukan saluran akar secara sempurna bila waktu memungkinkan. 3. lakukan drainase dengan menggunakan jarum ekstirpasi untuk meredakan tekanan dan nyeri serta membuang iritan yang sangat poten yaitu pus.
19

4. Pada gigi yang drainasenya mudah setelah pembukaan kamar pulpa, instrumentasi harus dibatasi hanya di dalam sistem saluran akar. Pada pasien dengan abses periapikal tetapi tidak dapat dilakukan drainase melalui saluran akar, maka drainase dilakukan dengan menembus foramen apikal menggunakan file kecil sampai no. 25. 5. Selama dan setelah pembersihan dan pembentukan saluran akar, lakukan irigasi dengan natrium hipokhlorit sebanyak-banyaknya. 6. Saluran akar dikeringkan dengan poin kertas, kemudian diisi dengan pasta kalsium hidroksida dan diberi pellet kapas lalu ditambal sementara (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad, 2002). Beberpa klinisi menyarankan, jika drainase melalui saluran akar tidak dapat dihentikan, kavitas akses dapat dibiarkan terbuka untuk drainase lebih lanjut, nasihatkan pasien berkumur dengan salin hangat selama tiga menit setiap jam. Bila perlu beri resep analgetik dan antibiotik. Membiarkan gigi terbuka untuk drainase, akan mengurangi kemungkinan rasa sakit dan pembengkakan yang berlanjut (Grossman, 1988, Bence, 1990). Penatalaksanaan kasus-kasus dengan pembengkakan paling baik ditangani dengan drainase, saluran akar harus dibersihkan dengan baik. Jika drainase melalui saluran akar tidak mencukupi, maka dilakukan insisi pada jaringan yang lunak dan berfluktuasi. Saluran akar harus dibiarkan terbuka dan lakukan debridemen, kemudian beri pasta kalsium hidroksida dan tutup tambalan sementara. Sebaiknya diberi resep antibiotik dan analgetik (Grossman, 1988; Walton and Torabinejad, 2002).

3.4.2.5 Ekstraksi Gigi


Teknik Drainase Dengan Cara Pencabutan Gigi

20

Drainase menggunakan teknik ini digunakan pada kasus yang jika cairan tersebut berada di sekitar apikal gigi misalnya abses periapikal. Cara-caranya adalah seperti pada pencabutan gigi pada umumnya.

1. Gigi insisivus atas dicabut dengan menggunakan tang #150, dengan pinch grasp dan tekanan lateral (fasial/lingual) serta rotasional. Tekanan lateral lebih ditingkatkan pada arah fasial, sedangkan tekanan rotasional ke arah mesial. 2. Gigi insisivus bawah dicabut dari posisi kanan atau kiri belakang dengan menggunakan tang #150 dan sling grasp. Tekanan permulaan adalah lateral dengan penekanan ke arah fasial. Ketika mobilisasi pertama dirasakan, kombinasi dengan tekanan rotasional sangat efektif. 3. Gigi kaninus atas sangat sukar dicabut karena memiliki akar yang panjang dan tulang servikal yang menutupinya padat dan tebal. Gigi ini dicabut dengan cara pinch grasp. Tang yang digunakan #150 dipegang dengan telapak tangan ke atas. Ada alternative untuk gigi ini yaitu dengan menggunakan tang kaninus khusus, #1. Tekanan pencabutan yang utama adalah ke lateral terutama fasial, karena gigi terungkit ke arah tersebut. Tekanan rotasional digunakan untuk melengkapi tekanan lateral, biasanya dilakukan jika sudah terjadi sedikit luksasi. 4. Gigi kaninus bawah dicabut dengan tang #151, yang dipegang dengan telapak tangan ke bawah dan sling grasp. Tekanan yang diberikan adalah tekanan lateral fasial, karena arah pengeluaran gigi adalah fasial. Tekanan rotasional bias juga bermanfaat. 5. Gigi premolar atas dicabut dengan tang #150 dipegang dengan telapak ke atas dan dengan pinch grasp. Premolar pertama dicabut dengan tekanan lateral; ke arah bukal yang merupakan arah pengeluaran gigi. Gerakan rotasional dihindarkan karena gigi premolar pertama atas ini memiliki dua akar. Aplikasi tekanan yang hati-hati pada gigi ini untuk mengurangi terjadinya fraktur akar. Fraktur pada gigi ini bias diperkecil dengan

21

membatasi gerak ke arah palatal. Gigi premolar kedua biasanya mempunyai akar yang tunggal dan dicabut yang sama dengan gigi kaninus atas. Tang #150 digunakan kembali dengan tekanan lateral, yaitu bukal serta lingual. Pada waktu mengeluarkan gigi ke arah bukal, digunakan kombinasi tekanan rotasional dan oklusal. 6. Gigi premolar bawah,cara pencabutannya sangat mirip dengan teknik pencabutan gigi insisivus bawah. Tekanan yang terutama diperlukan adalah lateral/bukal, tetapi pada akhirnya bias dikombinasi dengan tekanan rotasi. Pengeluaran gigi ini ke arah bukal. 7. Gigi molar atas dicabut dengan menggunakan tang #150, #53 atau #210, dipegang dengan telapak tangan ke atas dan pinch grasp. Tang #210 walaupun ideal untuk pencabutan molar ketiga atas, dianggap universal dan dapat digunakan untuk molar pertama dan kedua kanan dan kiri atas. Tekanan pencabutan utama adalah ke arah bukal yaitu arah pengeluaran gigi. 8. Gigi molar bawah diicabut dengan menggunakan tang #151, #23, #222. Tang #17 bawah, mempunyai paruh yang lebih lebar, yang didesain untuk memegang bifurkasi dan merupakan pilihan yang lebih baik asalkan mahkotanya cocok. Tekanan lateral untuk permulaan pencabutan gigi molar adalah ke arah lingual. Tulang bukal yang tebal menghalangi gerakan ke bukal dan pada awl pencabutan gerak ini hanya mengimangi tekanan lingual yang lebih efektif. Gigi molarsering dikeluarkan ke arah lingual.

Arti istilah Pinch grasp adalah teknik menggunakan elevator atau tang yang efektif tergantung pula pada retraksi pipi atau bibir dan stabilitas prosesus

22

alveolaris. Pinch grasp terdiri dari memegang prosesus alveolaris di antara ibu jari dan telunjuk dengan tangan yang bebas. Sling grasp mandibula memungkinkan retrraksi pipi/lidah,

memberikan dukungan pada mandibula.biasanya dukungan diperoleh dengan memegang mandibula di antara ibu jari dan telunjuk dengan tangan yang bebas. Sehingga dengan ini TMJ terlindung dari tekanan tang yang berlebihan.

23

Pemeliharan Pasca Operatif Apabila riwayat menunjukkan adanya infeksi agresif yang terjadinya mendadak (tiba-tiba) maka perlu dilakukan pengontrolan terhadap pasien yakni 24 jam setelah perawatan. Apabila infeksi nampak lebih jinak dengan durasi yang lebih lama dan tidak disertai tanda yang membahayakan, maka kunjungan berikutnya bisa ditunda sampai 48 jam. Perkembangan yang terjadi dipantau apakah keadaannya membaik atau memburuk. Perubahan pembengkakan dicatat (ukuran, konsistensi, fluktuasi) apakah tempat drainase masih memadai, dan dicatat pula bagaimana sifat pernanahannya. Temperatur diukur atau diamati dan pasien dianjurkan untuk memperhatikan gejala baru yang timbul. Apabila kontrol dan resolusi kondisi akut telah berjalan baik, maka faktor-etiologi bisa dihilangkan yakni dengan kuretase, ekstirpasi pulpa, operkulektomi, atau pencabutan. Apabila kondisinya tidak membaik maka diperlukan perawatan yang bersifat segera. Apabila tidak dilakukan kultur, tindakan yang dilakukan biasanya dengan meningkatkan dosis antibiotik dan bukan merubah jenis antibiotiknya. Kadang-kadang perlu dipertimbangkan untuk dilakukan rujukan yakni apabila menjumpai infeksi orofasial akut yang membahayakan kehidupan.

SOP Infeksi Odontogen a. anamnesa perlu diketahui riwayat penyakit mengenai onset, lamanya, kemungkinan lokal infeksi primer, intensitas penyakit, adanya kambuh ulang dari infeksi serupa, serta perawatan yang dialami, perlu juga ditanyakan kemungkinan adanya gejala sistemik. b. pemeriksaan klinik meliputi pemeriksaan ekstraoral dan intraoral berupa inspeksi, palpasi, dan perkusi.
24

c. diagnosa diambil berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan klinik. d. penatalaksaan kasus perawatan infeksi odontogenik meliputi : 1. perawatan medik. Berupa pemberian antibiotik yang adekuat dan tepat untuk meredakan infeksinya, analgesik dan antiperetik untuk rasa sakit, dan demam. 2. perawatan pembedahan. Evakuasi pus dengan cara insisi dan drainase merupakan tindakan yang sangat ampuh untuk tindakan infeksi odontogenik. 3. perawatan gigi penyebab. Gigi penyebab perlu di ekstraksi, namun ada kontraversi mengenai waktu pencabutan. Ada sebagian ahli berpendapat pencabutan di fase akut berpotensi menyebabkan infeksi dan memperberat keadaan pasien. Sedangkan, kelompok ahli lain berpendapat bahwa pencabutan pada stadium akut justru akan terjadi drainase pus dan menyebabkan penyembuhan dini. 4. perawatan suportif. Penderita dengan infeksi odontogen dapat mengalami penurunan daya tahan tubuh karena rasa sakit dan pembengkakan. Rasa sakit menyebabkan penderita tidak dapat beristirahat dengan cukup dan kekurangan asupan nutrisi. Oleh karena itu pasien di anjurkan untuk makan-makanan tinggi kalori dan tinggi protein. e. post operatif f. monitoring dan control setelah penderita mendapatkan perawatan intensif bedah dan antibiotik, lakukan evaluasi hasil perawatan dengan mengawasi keadaan penderita, umumnya penderita diperiksa kembali setelah dua hari perawatan, bilamana terapi berhasil biasanya penderita mengalami penurunan rasa sakit dan pembengkakan yang signifikan. Bilamna hasil perawatan tidak menunjukkan perbaikan, perlu diperhatikan kembali, apakah drainase cukup memadai, apakah gigi sudah dapat diekstraksi, apakah insisi yang sebelumnya tidak dapat dilakukan sudah dapat dilakukan.
25

DAFTAR PUSTAKA Karasutisna, Tis dkk. 2001.Buku Ajar Ilmu Bedah Mulut. Infeksi Odontogenik. Bandung: FKG Universitas Padjadjaran. Topazian, Richard, G, Morton H, Goldberg. 1994. Oral and Maxillofacial Infections. Philadelphia: W.B Saunders Company Pedersen, Gordon W, D.D.S, M.S.D. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta: EGC.

26