SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
PENDIDIKAN :
ALAMAT DOMISILI :

NOMOR HANDPHONE :

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAUPUN TERLIBAT PERBUATAN
KRIMINAL.
2. TIDAK TERLIBAT PENGGUNAAN DAN PENGEDARAN NARKOBA.
3. TIDAK TERIKAT HUBUNGAN KERJA DENGAN INSTANSI ATAUPUN
LEMBAGA LAIN.
4. BERSEDIA BEKERJA SHIFT SECARA BERGANTIAN.
5. BERSEDIA MEMBAYAR DENDA SEBESAR RP. 2.000.000 (DUA JUTA
RUPIAH) JIKA MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DINYATAKAN LULUS.
6. BERSEDIA MENGIKUTI SELURUH PROSES SELEKSI.
7. BERSEDIA MENAATI SELURUH KETENTUAN DAN PERATURAN YANG
DITETAPKAN RSMH.

BILA ADA PERNYATAAN, DATA DAN ATAU BERKAS YANG SAYA LAMPIRKAN
TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DIDISKUALIFIKASI DARI PROSES
PENERIMAAN ATAU DIBERHENTIKAN SEBAGAI PEGAWAI NON PNS BLU
KONTRAK (TIDAK TETAP) RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG TAHUN
2023 JIKA SUDAH DITERIMA.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK
MANAPUN.

HORMAT SAYA,

Materai
10000

(NAMA JELAS PELAMAR)