Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Batang Hari
Perihal: Permohonan Beasiswa Die
Batang Hari Tangguh dengan Tempat
Jenis Beasiswa Prestasi
akademik
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
‘Tempat, Tanggal Lahir
NISN/NIM.
Sekolah/Perguruan Tinggi
Kelas/Semester
Bersama ini saya mengajukan permohonan beasiswa Batang Hari Tangguh dengan jenis
Beasiswa Prestasi Akademik Kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Batang Hari, sebagai bahan pertimbangan Kepada Bapak, kami lampirkan berkas persyaratan
sebagai berikut:
Fotokopi Kartu Indentitas Anak (KIA)/Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Fotokopi KTP orang Tua
Fotokopi KK orang tua
Surat Keterangan sedang aktif bersekolah/Kuliah di
Surat Pernyataan Tidak menerima beasiswa lain
Surat keterangan juara umum dari sekolah/Kartu Hasil Study (KHS) Legalisir
i sekolah/Fakultas
>peaooe
Demikian Surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
kesediaan Bapak Mengabulkan permohonan beasiswa, saya ucapkan terima kasih.
Muara Bulian, 2022
PEMOHONSURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini
Nama
Tempat, tanggal lahit
Nim
Perguruan tinggi
Progran studi
Semester
Alamat
Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak menerima beasiswa dari sumber / lembaga /
Instasi / yayasan manapun
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benernya dan penuh rasa tangung jawab,jike di
Kemudian hari pemyataan ini tidak benar, maka saya bersedia ci tuntut atau menerima senksi
Sesuiai dengan peraturan perundang undangan yang beriaku
Demikian surat pernyataan Ini seya buat untuk persyaratan permohonan beasiswa, alas perhatlan
Saya ucapkan terima kasih
Muera bulian, 20222
Yang menyatakan
Materai Rp. 10.000,-
( )