TABULASI DATA

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
No Umur
Laki-laki % Perempuan % Total %
1. 0 -11 bln
2. 0 -59 bln
3. 12 - 59 bln.
4. >5-12
5. >12 - 19 Thn
6. >19- 21 Thn
7. >21 - 55 Thn
8. >55 - 58 Thn
>58 Thn
Total
2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan
No Pendidikan Frekuensi %
1. Belum Sekolah
2. Tidak sekolah
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan Tinggi
Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Jenis Pekerjaan Frekuensi %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Total

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama yang dianut Frekuensi %
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghuchu
Total

5) Berdasarkan Demografi (lanjutan)

No Kematian F %
1.
2.
3.
Jumlah

6) Kematian 6 Bulan Terakhir

No Kematian F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
7) Penyebab Kematian
No Penyebab Kematian F %
1. Sakit
2. Kecelakaan
3.
Jumlah

8) Umur Meninggal
No Umur F %
1. 0-1 th
2. 1-3 th
3. 3-5 th
4. 5-12 th
5. 12-18 th
6. 18-21 th
7. 21-55 th
8. >55-58 Thn keatas
Jumlah

9) Berdasarkan Jenis Kelamin

No Kematian F %
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Jumlah

10) Berdasarkan Tingkat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan F %
1. Belum Sekolah
2. Tidak Sekolah
3. SD/MI
4. SMP/MTs
5. SLTA
6. PT
7.
Jumlah

11) Berdasarkan Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga

No Tingkat Pendidikan F %
1. Tamat SD
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tidak Tamat SMP
5. Tamat SLTA
6. Tidak Tamat SLTA
7. Tamat PT
8. Pernah di PT
9. Sedang di PT
10. Tidak Sekolah
Jumlah

12) Berdasarkan Pekerjaan

No Kematian F %
1. PNS
2. ABRI
3. Karyawan
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Pensiunan
7. Tidak Bekerja
Jumlah
B. Bila Dalam Keluarga Terdapat PUS
1) Usia PUS saat ini
No Usia PUS F %
1. <20 th
2. 20-25 th
3. >25-30 th
4. 30-35 th
5. >35-40 th
6. >40-45 th
7. >45 th
Jumlah

2) Penggunaan Alat Kontrasepsi

No Penggunaan Kontrasepsi F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Kontrasepsi
No Jenis Kontrasepsi F %
1. IUD
2. Pil
3. Suntik
4. Implant
5. Lain-lain
Jumlah

4) Alasan Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi

No Alasan F %
1. Tidak Tahu
2. Tidak Nyaman
3. Mahal
4. Dilarang Agama
Jumlah

5) Sumber Informasi KB
No Informasi F %
1. Petugas Kesehatan
2. Orang Lain
3. Media Elektronik
4. Media Massa
Jumlah

6) Kondisi Kesehatan PUS

No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

7) Tindakan Yang Dilakukan Bila Sakit

No Tindakan F %
1. Ke Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Obat Warung
4. Alternatif
Jumlah
8) Masalah Kesehatan Pada PUS
No Masalah F %
1. Infertil
2. Kista
3. Impotensi
Jumlah

C. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Hamil

1) Usia Kehamilan
No Usia Kehamilan F %
1. 1-3 bln
2. 3-6 bln
3. 6-9 bln
Jumlah

2) Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan (Trimester III)

No Peningkatan BB F %
1. <9 kg
2. 9-12 kg
3. >12 kg
Jumlah

3) Frekuensi Makan
No Frekuensi Makan F %
1. 3x makanan pokok + selingan
2. 3x makanan pokok & tanpa selingan
3. <3x dan tanpa selingan
Jumlah

4) Pemeriksaan Kehamilan
No Pemeriksaan F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Tempat Pemeriksaan
No Tempat F %
1. Bidan
2. Dokter
3. Bidan Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

6) Frekuensi Pemeriksaan
No Frekuensi Pemeriksaan F %
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
4. 4 Kali
5. > 4 Kali
Jumlah
7) Alasan Tidak Melakukan Pemeriksaan
No Alasan F %
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

8) Pemberian Imunisasi TT
No Imunisasi TT F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

9) Frekuensi Pemberian Imunisasi PT

No Frekuensi Imunisasi F %
1. 1 Kali
2. 2 Kali
Jumlah

10) Alasan Tidak diimunisasi PT

No Alasan F %
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

11) Kondisi Ibu Hamil

No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

12) Masalah Kesehatan Ibu Hamil

No Masalah F %
1. Anemia
2. DM
3. Pre Eklamasi
Jumlah

D. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Nifas

1) Penolong Saat Melahirkan

No Penolong F %
1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah
2) Pemberian Informasi
No Informasi F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Informasi yang didapat

No Informasi F %
1. Kebersihan Diri
2. Perawatan Payudara
3. Perawatan Kehamilan
4. Memandikan Bayi
5. Perawatan Tali Pusat
Jumlah

4) Kondisi Ibu Nifas

No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

5) Masalah Kesehatan Ibu Nifas

No Masalah F %
1. Pendarahan
2. Anemia
3. Infeksi
Jumlah

E. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Menyusui

1) Informasi Cara Pemberian ASI
No Informasi F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Jenis Informasi yang didapat

No Jenis Informasi F %
1. Perawatan Payudara
2. Manfaat ASI
3. Teknik Menyusui
Jumlah

3) Pemberian Kolostrum
No Kolostrum F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Usia Pemberian ASI Ekslusif

No Usia Pemberian F %
1. 4 bln
2. 6 bln
Jumlah
5) Usia Pemberian ASI
No Usia Pemberian F %
1. 6 bln
2. 6-12 bln
3. 12-18 bln
4. 18-24 bln
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Ibu Menyusui

No Masalah F %
1. Mastitis
2. ASI tidak keluar
Jumlah

F. Bila Dalam Keluarga Terdapat Balita

1) Usia Balita
No Usia F %
1. 0-1 thn
2. 1-3 thn
3. 3-5 thn
Jumlah

2) Berat Badan Balita

No Berat Badan F %
1. Normal
2. Tidak Normal
3. Jumlah

3) Status Gizi Balita Berdasarkan KMS S/Buku KIA

No Status Gizi F %
1. Garis Merah
2. Garis Kuning
3. Garis Hijau
4. Garis Kuning diatas Hijau
Jumlah

4) Jenis Imunisasi
No Imunisasi F %
1. BCG
2. DPT 1
3. DPT 2
4. DPT 3
5. Polio 1
6. Polio 2
7. Polio 3
8. Polio 4
9. Campak
10. Hepatitis 1
11. Hepatitis 2
12. Hepatitis 3
Jumlah

5) Kelengkapan Imunisasi
No Imunisasi F %
1. Tidak Lengkap
2. Belum Lengkap
3. Lengkap
Jumlah
6) Penimbangan Balita
No Penimbangan F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

7) Alasan tidak melakukan penimbangan

No Alasan F %
1. Jauh
2. Malas
3. Repot
4. Tidak Tahu
Jumlah

8) Pemberian Makanan Selingan diantara Waktu Makan

No Makanan Selingan F %
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Jumlah

9) Kondisi Balita Saat Ini

No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

10) Masalah kesehatan Balita

No Masalah F %
1. ISPA
2. Diare
3. Gizi Kurang
Jumlah

G. Bila Dalam Keluarga Terdapat Anak Prasekolah dan Usia Sekolah

1) Kebiasaan Anak Melakukan Kebersihan Gigi
No Kebiasaan F %
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
Jumlah

2) Kondisi Gigi Saat Ini

No Kondisi F %
1. Berlubang dan Hitam
2. Gusi Bengkak & Berdarah
3. Bersih dan Sehat
Jumlah

3) Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan

No Kebiasaan F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4) Kebiasaan Memakai Alas Kaki Saat Bermain
No Kebiasaan F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Kondisi Anak Saat Ini

No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Anak

No Masalah F %
1. Cacingan
2. Caries
Jumlah

H. Bila Dalam Keluarga Terdapat Remaja

1) Kegiatan Remaja Setelah Pulang Sekolah
No Kegiatan F %
1. Bekerja
2. Bermain
Jumlah

2) Tindakan Saat Ada Masalah

No Tindakan F %
1. Kabur
2. Marah
3. Diam
Jumlah

3) Kondisi Remaja
No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

4) Masalah Kesehatan Remaja

No Masalah F %
1. Narkoba
2. Seks Bebas

Jumlah
I. Bila Dalam Keluarga Terdapat Dewasa
1) Kegiatan Dewasa Setelah Lulus
No Kegiatan F %
1. Bekerja
2. Menikah
Jumlah

2) Kondisi Dewasa
No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

3) Masalah Kesehatan Dewasa

No Masalah F %
1. Gastritis
2. Typoid
3. Kecelakaan
Jumlah

J. Bila Dalam Keluarga Terdapat Lansia

1) Jumlah Lansia dalam rumah
No Lansia F %
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah

2) Penyakit Keturunan Dalam Keluarga

No Jenis Penyakit F %
1. Jantung
2. Hipertensi
3. DM
4. Asma
Jumlah

3) Pemeriksaan Gula Darah dalam 3 Bulan terakhir

No Lansia F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Hasil Pemeriksaan Darah :

5) Kondisi Lansia Saat Ini

No Kondisi F %
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Lansia

No Masalah F %
1. katarak
2. Rematik
3. Hipertensi
Jumlah
7) Tindakan yang dilakukan saat sakit
No Tindakan F %
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Minum Obat Warung
Jumlah

8) Kegiatan Lansia sehari-hari

No Kegiatan F %
1. Ikut Pengajian
2. Menjaga Cucu
3. Berkebun
Jumlah

9) Pembentukan Posyandu Lansia

No Posyandu F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

10) Alasan Perlu Dibentuk Posyandu Lansia

No Alasan F %
1. Repot
2. Tidak Penting
Jumlah

K. Pengkajian Psikososial
1) Masalah Gangguan Jiwa dalam Keluarga
No Masalah Jiwa F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Kondisi klien Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Kondisi F %
1. Depresi
2. Amuk
Jumlah

3) Upaya Mengatasi Adanya Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Upaya F %
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Alternatif
Jumlah
L. Kesehatan lingkungan dan Perilaku Kesehatan Keluarga
1) Pengolahan Sayuran sebelum dimasak
No Pengolahan F %
1. Dipotong baru dicuci
2. Dicuci baru dipotong
Jumlah

2) Penyajian Makanan yang telah dimasak

No Penyajian F %
1. Tertutup
2. Terbuka
Jumlah

3) Kebiasaan menggantung Pakaian

No Kebiasaan F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Pembuangan Limbah Keluarga

No Limbah F %
1. Ditumpuk
2. Dikubur
3. Dibakar
4. Diambil Petugas
Jumlah

5) Pembuangan Limbah WC
No Limbah WC F %
1. Septic WC
2. Got
3. Kali/Sungai
4. Lain-lain
Jumlah

6) Sumber Air Bersih

No Sumber Air F %
1. PAM/Ledeng
2. Sumur
3. Sungai
4. Pompa Air/Listrik
Jumlah

7) Jarak Sumber Air Bersih dengan Septic Tank

No Jarak F %
1. <10 m
2. > 10 m
Jumlah
8) Keadaan Air di Rumah
No Air F %
1. Berasa
2. Berbau
3. Berwarna
4. Ada Endapan
Tidak Berasa
5. Tidak berwarna
Tidak Berbau
Jumlah

9) Kebiasaan Mandi Keluarga

No Mandi F %
1. <2x/hari
2. >2x/hari
Jumlah

11) Kebiasaan Membersihkan Bak Mandi/Tempat Penampungan Air

No Kebiasaan F %
1. < Seminggu
2. 1 x Seminggu
3. > Seminggu
Jumlah

12) Kondisi Lantai WC

No Lantai WC F %
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

13) Kondisi Tempat Penampungan Air Untuk Masak

No Ditutup F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

14) Sinar Matahari Masuk ke Dalam Rumah

No Sinar Masuk F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

15) Pencahayaan di Dalam Rumah

No Pencahayaan F %
1. Terang
2. Kurang Terang
3. Tidak Terang
Jumlah

16) Kondisi Penataan Rumah

No Rumah F %
1. Rapi
2. Berantakan
Jumlah
17) kebersihan Rumah
No Rumah F %
1. Bersih
2. Tidak Bersih
Jumlah

18) Kondisi Lantai Rumah

No Lantai F %
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

19) Sumber Pencemaran Lingkungan

No Pencemaran F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

20) Bila ada, Sebutkan Asal Pencemaran Lingkungan

No Asal Pencemaran F %
1. Pabrik
2. Kenderaan
Jumlah

21) Pemanfaatan Pekarangan

No Pemanfaatan Pekarangan F %
1. Ada
2. Tidak
Jumlah

22) Bila ada, Dimanfaatkan Untuk

No Pekarangan F %
1. Taman
2. Kebun
Jumlah

23) Keberadaan Jentik Nyamuk

No Jentik Nyamuk F %
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
 KELOMPOK 1
I. DATA UMUM KELUARGA

TAB-1 TAB-2 TAB-3 TAB-4 TAB-5

NO ABS JUMLAH
NO MAH NAMA KK JIWA DLM
KLG

JENIS PENDI- PEKER-

KELAMIN UMUR AGAMA DIKAN JAAN

1 1 ROLIS HIPI 3 L 32 ISLAM SD BURUH

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22 4
23 4
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH 3 0 32 0 0 0
 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

II. EKONOMI
KELUARGA

III Kebiasaan Makan dan

Minum Keluarga SEHARI-HARI
PENDAPATAN
ALAMAT TABEL 6
1 2 3 4 5 1

7 8 9 10 11 12
a b a b c d a b c d e a b a b c a
DUSUN 2 Rp 2,000,000 1 1 1 1 1
DUSUN 3
DUSUN 4
DUSUN 5
DUSUN 6
DUSUN 7
DUSUN 8
DUSUN 9
DUSUN 10
DUSUN 11
DUSUN 12
DUSUN 13
DUSUN 14
DUSUN 15
DUSUN 16
DUSUN 17
DUSUN 18
DUSUN 19
DUSUN 20
DUSUN 21
DUSUN 22
DUSUN 23 Rp 10,000 1
DUSUN 24 1
DUSUN 25
DUSUN 26
DUSUN 27
DUSUN 28
DUSUN 29
DUSUN 30
DUSUN 31
DUSUN 32
0 2010000 2 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0
 14 15 16 17 18

IV. Keadaan Lingkungan

A. Perumahan B. Sumber Ai

1 2 3 4 5 5 1 2 3

12 13 14 15 16 17 18 19 20
b c d a b c a b a b a b c d a b a b a b c a b c

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 C D

B. Sumber Air/ per rumah HEWAN PELIHARAAN PENGELOLAAN SA

3 4 5 6 7 1 2 3 1 2

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
d a b c d a b a b c d a b a b a b a b a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 D E E F

PENGELOLAAN SAMPAH JAMBAN KELUARGA Air Limbah Fasilitas sosial & Kesehatan

2 3 4 1 2 3 1 1 2 3

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
c d e a b a b a b a b C a b a b a b a b a

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 F V VI

Kebiasaan FAKTOR SOSIO BUDAYA

s sosial & Kesehatan A. PELAYANAN KESEHATAN U
Makan EKONOMI

3 4 4 1 2 3 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46
b a b a b c a b a b a b a b c d a b c d a b
1

0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 V KONDISI KESEHATAN UMUM

ELAYANAN KESEHATAN UMUM

3 4 5 1 2 3 4 5

46 47 48 49 50 51 52 53
c d a b c d A B A B a

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN UMUM

B. IBU HAMIL ATAU PUS

5 6 7 8 9 10 11 12 13

53 54 55 56 57 58 59 60 61
b a b c a b c a b c a b c a b a b a b c a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 VI DERAJAT KESEH

A. KEJADIAN KESAKITAN

14 15 16 1 2

62 65
64
a b a b c A B C D A B C

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI DERAJAT KESEHATAN

C. KEJADIAN
B. PERILAKU KEL DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT
CACAT

3 1 2 3 1 2

A B C A B C D A B C A B C D E a b a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 D. KEJADIAN KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

1 2 3 1

A B C D E A B A B C a b

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 A. Keluarga Berencana

2 3 4 5 6 7 8 9 10 1

39
a b a b a b A

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Masalah Kesehatan Spesifik

1 2

39 40
B C A B C D E

0 0 0 0 0 0 0
alah Kesehatan Spesifik

B. Kesehatan IBU DAN ANAK 1. IBU HAMIL

3 A PENGUKURAN

F G A B C

0 0 0 0 0
 3C
N 3 B OBSERVASI INFEKSI AUSKULTASI 3 D LEOPOL

D A B C D E A B C A B

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Ibu Post Partum

3 D LEOPOL 1 2 3 1

C D E A B C A B C D a

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IBU MENYUSUI

1 2 3 4 5 6 7 8

b a b A B C a

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 9 10 1 2 3 4 5 6

b A B A B A B C D A B A

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Bayi dan Balita

7 8 9 10 11 12 13 14 15

B C D E F G H I J K L M A B C D A B A

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LANSIA

15 16 17 18 1 10

B C A B C A B C D b A B A

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LANSIA

10 1

B C D A B C

0 0 0 0 0 0
 REMAJA

2 3

D A B C D A

0 0 0 0 0 0
3

B C

0 0
I. DATA UMUM KELUARGA

TAB-1 TAB-2 TAB-3 TAB-4 TAB-5

NO ABS JUMLAH
NO MAH NAMA KK JIWA DLM
KLG

JENIS PENDI- PEKER-

KELAMIN UMUR AGAMA DIKAN JAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

II. EKONOMI
KELUARGA

III Kebiasaan Makan dan

Minum Keluarga SEHARI-HARI
PENDAPATAN
ALAMAT TABEL 6
1 2 3 4 5 1

7 8 9 10 11 12
a b a b c d a b c d e a b a b c a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 14 15 16 17 18

IV. Keadaan Lingkungan

A. Perumahan B. Sumber Ai

1 2 3 4 5 5 1 2 3

12 13 14 15 16 17 18 19 20
b c d a b c a b a b a b c d a b a b a b c a b c
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 C D

B. Sumber Air/ per rumah HEWAN PELIHARAAN PENGELOLAAN SA

3 4 5 6 7 1 2 3 1 2

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
d a b c d a b a b c d a b a b a b a b a b a b
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 D E E F

PENGELOLAAN SAMPAH JAMBAN KELUARGA Air Limbah Fasilitas sosial & Kesehatan

2 3 4 1 2 3 1 1 2 3

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
c d e a b a b a b a b C a b a b a b a b a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 F V VI

Kebiasaan FAKTOR SOSIO BUDAYA

s sosial & Kesehatan A. PELAYANAN KESEHATAN U
Makan EKONOMI

3 4 4 1 2 3 1 2 3

38 39 40 41 42 43 44 45 46
b a b a b c a b a b a b a b c d a b c d a b
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 V KONDISI KESEHATAN UMUM

ELAYANAN KESEHATAN UMUM

3 4 5 1 2 3 4 5

46 47 48 49 50 51 52 53
c d a b c d A B A B a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESEHATAN UMUM

B. IBU HAMIL ATAU PUS

5 6 7 8 9 10 11 12 13

53 54 55 56 57 58 59 60 61
b a b c a b c a b c a b c a b a b a b c a b
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 VI DERAJAT KESEH

A. KEJADIAN KESAKITAN

14 15 16 1 2

62 65
64
a b a b c A B C D A B C
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VI DERAJAT KESEHATAN

C. KEJADIAN
B. PERILAKU KEL DALAM PENANGGULANGAN PENYAKIT
CACAT

3 1 2 3 1 2

A B C A B C D A B C A B C D E a b a b
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 D. KEJADIAN KEMATIAN DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

1 2 3 1

A B C D E A B A B C a b
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 A. Keluarga Berencana

2 3 4 5 6 7 8 9 10 1

39
a b a b a b A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Masalah Kesehatan Spesifik

1 2

39 40
B C A B C D E
0 0 0 0 0 0 0
alah Kesehatan Spesifik

B. Kesehatan IBU DAN ANAK 1. IBU HAMIL

3 A PENGUKURAN

F G A B C
0 0 0 0 0
 3C
N 3 B OBSERVASI INFEKSI 3 D LEOPOL
AUSKULTASI

D A B C D E A B C A B
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Ibu Post Partum

3 D LEOPOL 1 2 3 1

C D E A B C A B C D a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 IBU MENYUSUI

1 2 3 4 5 6 7 8

b a b A B C a
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 9 10 1 2 3 4 5 6

b A B A B A B C D A B A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Bayi dan Balita

7 8 9 10 11 12 13 14 15

B C D E F G H I J K L M A B C D A B A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LANSIA

15 16 17 18 1 10

B C A B C A B C D b A B A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LANSIA

10 1

B C D A B C
0 0 0 0 0 0
 REMAJA

2 3

D A B C D A
0 0 0 0 0 0
3

B C
0 0
 SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO JENIS
NO ABS NAMA KK DAN ANGGOTA KELUARGANYA UMUR
MAH KELAMIN

1 1
2
3
4
5
2 1
2
3

JUMLAH
TA KELUARGA

ADA/
PENDIDIKAN PEKERJAAN ADA/ TIDAK ADA BPJS TIDAK ADA
BPJS
 TABULASI DATA

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
No Umur
Laki-laki % Perempuan % Total %
1 0-29 HARI
2 1 -12 BLN
3 >1-3 THN
4 >3- 5
5 >5-12
6 >12-19
7 20-35
8 >35-58
9 > 58
Total

2) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pendidikan

No Pendidikan Frekuensi %
1. Belum Sekolah
2. Tidak Sekolh
3. TK
4. SD
5. SMP
6. SMA
7. Perguruan Tinggi
Total

3) Distribusi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

No Jenis Pekerjaan Frekuensi %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Total

4) Distribusi Penduduk Berdasarkan Agama

No Agama yang dianut Frekuensi %
1. Islam
2. Kristen
3. Hindu
4. Budha
5. Konghuchu
Total

5) Berdasarkan Demografi (lanjutan)

No Kematian Tally F Ket
1.
2.
3.
Jumlah

6) Kematiaan 6 Bulan Terakhir

No Kematian Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
7) Penyebab Kematian
No Penyebab Kematian Tally F Ket
1. Sakit
2. Kecelakaan
3.
Jumlah

8) Umur Meninggal
No Umur Tally F Ket
1. 0-1 th
2. 1-3 th
3. 3-5 th
4. 5-12 th
5. 12-18 th
6. 18-21 th
7. 21-55 th
8. 55 th ke atas
Jumlah

9) Berdasarkan Jenis Kelamin

No Kematian Tally F Ket
1. Laki-laki
2. Perempuan
3. Jumlah

10) Berdasarkan Tingkat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan Tally F Ket
1. Belum Sekolah
2. TK/PA
3. SD/MI
4. SMP/MTs
5. SLTA
6. PT
7. Tidak Sekolah
Jumlah

11) Berdasarkan Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga

No Tingkat Pendidikan Tally F Ket
1. Tamat SD
2. Tidak Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tidak Tamat SMP
5. Tamat SLTA
6. Tidak Tamat SLTA
7. Tamat PT
8. Pernah di PT
9. Sedang di PT
10. Tidak Sekolah
Jumlah

12) Berdasarkan Pekerjaan

No Kematian Tally F Ket
1. PNS
2. ABRI
3. Karyawan
4. Wiraswasta
5. Buruh
6. Pensiunan
7. Tidak Bekerja
Jumlah
B. Bila Dalam Keluarga Terdapat PUS
1) Usia PUS saat ini
No Usia PUS Tally F Ket
1. <20 th
2. 20-35 th
3. 25-30 th
4. 30-35 th
5. 35-40 th
6. 40-45 th
7. >35 th
Jumlah

2) Penggunaan Alat Kontrasepsi

No Penggunaan Kontrasepsi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Kontrasepsi
No Jenis Kontrasepsi Tally F Ket
1. IUD
2. Pil
3. Suntik
4. Implant
5. Lain-lain
Jumlah

4) Alasan Tidak Menggunakan Alat Kontrasepsi

No Alasan Tally F Ket
1. Tidak Tahu
2. Tidak Nyaman
3. Mahal
4. Dilarang Agama
Jumlah

5) Sumber Informasi KB
No Informasi Tally F Ket
1. Petugas Kesehatan
2. Orang Lain
3. Media Elektronik
4. Media Massa
Jumlah

6) Kondisi Kesehatan PUS

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

7) Tindakan Yang Dilakukan Bila Sakit

No Tindakan Tally F Ket
1. Ke Yan. Kes
2. Didiamkan saja
3. Obat Warung
4. Alternatif
Jumlah

8) Masalah Kesehatan Pada PUS

No Masalah Tally F Ket
1. Infertil
2. Kista
3. Impotensi
Jumlah
C. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Hamil
1) Usia Kehamilan
No Usia Kehamilan Tally F Ket
1. 1-3 bln
2. 3-6 bln
3. 6-9 bln
Jumlah

2) Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan (Trimester III)

No Peningkatan BB Tally F Ket
1. <9 kg
2. 9-12 kg
3. >12 kg
Jumlah

3) Frekuensi Makan
No Frekuensi Makan Tally F Ket
1. 3x makanan pokok + selingan
2. 3x makanan pokok & tanpa selingan
3. <3x dan tanpa selingan
Jumlah

4) Pemeriksaan Kehamilan
No Pemeriksaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Tempat Pemeriksaan
No Tempat Tally F Ket
1. Bidan
2. Dokter
3. Bidan Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

6) Frekuensi Pemeriksaan
No Frekuensi Pemeriksaan Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
4. 4 Kali
5. > 4 Kali
Jumlah

7) Alasan Tidak Melakukan Pemeriksaan

No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

8) Pemberian Imunisasi TT
No Imunisasi TT Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
9) Frekuensi Pemberian Imunisasi PT
No Frekuensi Imunisasi Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
Jumlah

10) Alasan Tidak diimunisasi PT

No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Takut
3. Tidak Tahu
4. Malas
5. Mahal
Jumlah

11) Kondisi Ibu Hamil

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

12) Masalah Kesehatan Ibu Hamil

No Masalah Tally F Ket
1. Anemia
2. DM
3. Pre Eklamasi
Jumlah
D. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Nifas
1) Penolong Saat Melahirkan
No Penolong Tally F Ket
1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun Terlatih
4. Lain-lain
Jumlah

2) Pemberian Informasi
No Informasi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

3) Jenis Informasi yang didapat

No Informasi Tally F Ket
1. Kebersihan Diri
2. Perawatan Payudara
3. Perawatan Kehamilan
4. Memandikan Bayi
5. Perawatan Tali Pusat
Jumlah

4) Kondisi Ibu Nifas

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

5) Masalah Kesehatan Ibu Nifas

No Masalah Tally F Ket
1. Pendarahan
2. Anemia
3. Infeksi
Jumlah
E. Bila Dalam Keluarga Terdapat Ibu Menyusui
1) Informasi Cara Pemberian ASI
No Informasi Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Jenis Informasi yang didapat

No Jenis Informasi Tally F Ket
1. Perawatan Payudara
2. Manfaat ASI
3. Teknik Menyusui
Jumlah

3) Pemberian Kolostrum
No Kolostrum Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4) Usia Pemberian ASI Ekslusif
No Usia Pemberian Tally F Ket
1. 4 bln
2. 6 bln
Jumlah

5) Usia Pemberian ASI

No Usia Pemberian Tally F Ket
1. 6 bln
2. 6-12 bln
3. 12-18 bln
4. 18-24 bln
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Ibu Menyusui

No Masalah Tally F Ket
1. Mastitis
2. ASI tidak keluar
Jumlah

F. Bila Dalam Keluarga Terdapat Balita

1) Usia Balita
No Usia Tally F Ket
1. 0-1 thn
2. 1-3 thn
3. 3-5 thn
Jumlah

2) Berat Badan Balita

No Berat Badan Tally F Ket
1. Normal
2. Tidak Normal
3. Jumlah

3) Status Gizi Balita Berdasarkan KMS

No Status Gizi Tally F Ket
1. Garis Merah
2. Garis Kuning
3. Garis Hijau
4. Garis Kuning diatas Hijau
Jumlah
4) Jenis Imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1. BCG
2. DPT 1
3. DPT 2
4. DPT 3
5. Polio 1
6. Polio 2
7. Polio 3
8. Polio 4
9. Campak
10. Hepatitis 1
11. Hepatitis 2
12. Hepatitis 3
Jumlah

5) Kelengkapan Imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1. Tidak Lengkap
2. Belum Lengkap
3. Lengkap
Jumlah

6) Penimbangan Balita
No Penimbangan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

7) Alasan tidak melakukan penimbangan

No Alasan Tally F Ket
1. Jauh
2. Malas
3. Repot
4. Tidak Tahu
Jumlah

8) Pemberian Makanan Selingan diantara Waktu Makan

No Makanan Selingan Tally F Ket
1. Ya
2. Kadang-kadang
3. Tidak
Jumlah

9) Kondisi Balita Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

10) Masalah kesehatan Balita

No Masalah Tally F Ket
1. ISPA
2. Diare
3. Gizi Kurang
Jumlah

G. Bila Dalam Keluarga Terdapat Anak Prasekolah dan Usia Sekolah

1) Kebiasaan Anak Melakukan Kebersihan Gigi
No Kebiasaan Tally F Ket
1. 1 Kali
2. 2 Kali
3. 3 Kali
Jumlah
2) Kondisi Gigi Saat Ini
No Kondisi Tally F Ket
1. Berlubang dan Hitam
2. Gusi Bengkak & Berdarah
3. Bersih dan Sehat
Jumlah

3) Kebiasaan Mencuci Tangan Sebelum dan Sesudah Makan

No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Kebiasaan Memakai Alas Kaki Saat Bermain

No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

5) Kondisi Anak Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Anak

No Masalah Tally F Ket
1. Cacingan
2. Caries
Jumlah

H. Bila Dalam Keluarga Terdapat Remaja

1) Kegiatan Remaja Setelah Pulang Sekolah
No Kegiatan Tally F Ket
1. Bekerja
2. Bermain
Jumlah

2) Tindakan Saat Ada Masalah

No Tindakan Tally F Ket
1. Kabur
2. Marah
3. Diam
Jumlah

3) Kondisi Remaja
No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

4) Masalah Kesehatan Remaja

No Masalah Tally F Ket
1. Narkoba
2. Seks Bebas
Jumlah
I. Bila Dalam Keluarga Terdapat Dewasa
1) Kegiatan Dewasa Setelah Lulus
No Kegiatan Tally F Ket
1. Bekerja
2. Menikah
Jumlah

2) Kondisi Dewasa
No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

3) Masalah Kesehatan Dewasa

No Masalah Tally F Ket
1. Gastritis
2. Typoid
3. Kecelakaan
Jumlah
J. Bila Dalam Keluarga Terdapat Lansia
1) Jumlah Lansia dalam rumah
No Lansia Tally F Ket
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah

2) Penyakit Keturunan Dalam Keluarga

No Jenis Penyakit Tally F Ket
1. Jantung
2. Hipertensi
3. DM
4. Asma
Jumlah

3) Pemeriksaan Gula Darah dalam 3 Bulan terakhir

No Lansia Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

4) Hasil Pemeriksaan Darah :

5) Kondisi Lansia Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1. Sehat
2. Sakit
Jumlah

6) Masalah Kesehatan Lansia

No Masalah Tally F Ket
1. katarak
2. Rematik
3. Hipertensi
Jumlah

7) Tindakan yang dilakukan saat sakit

No Tindakan Tally F Ket
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Minum Obat Warung
Jumlah
8) Kegiatan Lansia sehari-hari
No Kegiatan Tally F Ket
1. Ikut Pengajian
2. Menjaga Cucu
3. Berkebun
Jumlah

9) Pembentukan Posyandu Lansia

No Posyandu Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

10) Alasan Perlu Dibentuk Posyandu Lansia

No Alasan Tally F Ket
1. Repot
2. Tidak Penting
Jumlah

K. Pengkajian Psikososial
1) Masalah Gangguan Jiwa dalam Keluarga
No Masalah Jiwa Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

2) Kondisi klien Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Kondisi Tally F Ket
1. Depresi
2. Amuk
Jumlah

3) Upaya Mengatasi Adanya Gangguan Jiwa dalam Keluarga

No Upaya Tally F Ket
1. Yan. Kes
2. Didiamkan Saja
3. Alternatif
Jumlah

L. Kesehatan lingkungan dan Perilaku Kesehatan Keluarga

1) Pengolahan Sayuran sebelum dimasak
No Pengolahan Tally F Ket
1. Dipotong baru dicuci
2. Dicuci baru dipotong
Jumlah

2) Penyajian Makanan yang telah dimasak

No Penyajian Tally F Ket
1. Tertutup
2. Terbuka
Jumlah

3) Kebiasaan menggantung Pakaian

No Kebiasaan Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
4) Pembuangan Limbah Keluarga
No Limbah Tally F Ket
1. Ditumpuk
2. Dikubur
3. Dibakar
4. Diambil Petugas
Jumlah

5) Pembuangan Limbah WC
No Limbah WC Tally F Ket
1. Septic WC
2. Got
3. Kali/Sungai
4. Lain-lain
Jumlah

6) Sumber Air Bersih

No Sumber Air Tally F Ket
1. PAM/Ledeng
2. Sumur
3. Sungai
4. Pompa Air/Listrik
Jumlah

7) Jarak Sumber Air Bersih dengan Septic Tank

No Jarak Tally F Ket
1. <10 m
2. > 10 m
Jumlah

8) Keadaan Air di Rumah

No Air Tally F Ket
1. Berasa
2. Berbau
3. Berwarna
4. Ada Endapan
Tidak Berasa
5. Tidak berwarna
Tidak Berbau
Jumlah

9) Kebiasaan Mandi Keluarga

No Mandi Tally F Ket
1. <2x/hari
2. >2x/hari
Jumlah

10) Kebiasaan Keluarga menggunakan Handuk

No Handuk Tally F Ket
1. Sendiri-sendiri
2. Bersama-sama
Jumlah

11) Kebiasaan Membersihkan Bak Mandi/Tempat Penampungan Air

No Kebiasaan Tally F Ket
1. < Seminggu
2. 1 x Seminggu
3. > Seminggu
Jumlah

12) Kondisi Lantai WC

No Lantai WC Tally F Ket
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

13) Kondisi Tempat Penampungan Air Untuk Masak

No Ditutup Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah
14) Sinar Matahari Masuk ke Dalam Rumah
No Sinar Masuk Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

15) Pencahayaan di Dalam Rumah

No Pencahayaan Tally F Ket
1. Terang
2. Kurang Terang
3. Tidak Terang
Jumlah

16) Kondisi Penataan Rumah

No Rumah Tally F Ket
1. Rapi
2. Berantakan
Jumlah

17) kebersihan Rumah

No Rumah Tally F Ket
1. Bersih
2. Tidak Bersih
Jumlah

18) Kondisi Lantai Rumah

No Lantai Tally F Ket
1. Licin
2. Tidak Licin
Jumlah

19) Sumber Pencemaran Lingkungan

No Pencemaran Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah

20) Bila ada, Sebutkan Asal Pencemaran Lingkungan

No Asal Pencemaran Tally F Ket
1. Pabrik
2. Kenderaan
Jumlah

21) Pemanfaatan Pekarangan

No Pemanfaatan Pekarangan Tally F Ket
1. Ada
2. Tidak
Jumlah

22) Bila ada, Dimanfaatkan Untuk

No Pekarangan Tally F Ket
1. Taman
2. Kebun
Jumlah

23) Keberadaan Jentik Nyamuk

No Jentik Nyamuk Tally F Ket
1. Ya
2. Tidak
Jumlah