Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:VXP39105DEV64454

a. Nama : SATRIYO LEKSONO

b. NIK : 3507162005910001 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

e. Alamat : JL SAKURA,MALANGSUKO,TUMPANG,MALANG,JAWA TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Sabtu, 1 Juli 2023


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai