INFORMED CONSENT

No. Dokumen :101/SOP/UKP/PKM-MS/I/2017

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 08/01/2017
Halaman :1/2

PUSKESMAS YUSUF
NIP.19691110 200312 1 008
MAMASA

Informed consent adalah persetujuan baik tertulis maupun tidak tertulis yang diberikan
oleh pasien, kecuali kondisi pasien yang darurat, di bawah umur, tidak waras dapat
1. Pengertian
diwakili. Persetujuan tersebut atas dasar informasi dan penjelasan medis yang telah
diberikan kepada pasien tersebut.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan informed consent

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : G.48/SK/PKM-MS/I/2017

3. Kebijakan
Tentang Informed Consent di Puskesmas Mamasa.

4. Referensi a. UU Nomor 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

b. UU Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
a. Lembaran Informed Consent
5. Alat dan
b. Alat tulis
Bahan

a. Petugas memberikan penjelasan secara lisan menggunakan bahasa yang dipahami

pasien/keluarga tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi
b. Petugas meminta persetujuan pasien/keluarga untuk pelaksanaan tindakan medis
6. Langkah- c. Bila pasien/keluarga menolak, maka pasien/keluarganya menandatangani lembaran
langkah
formulir penolakan terhadap tindakan medis yang akan dilakukan
d. Bila pasien/keluarga bersedia, formulir persetujuan/penolakan tindakan medis harus
diisi lengkap dan ditandatangani oleh:
a. Pasien/keluarga pasien
b. Petugas yang melakukan tindakan
c. Saksi
 Penjelasan mengenai tindakan
yang akan dilakukan Menanyakan kesediaan Menolak
pasien/keluarga untuk
pelaksanaan tindakan

Pasien/keluarga
mengisi formulir
pernyataan penolakan
7. Bagan Alir Bersedia
tindakan medis

Formulir diisi dengan lengkap dan ditandatangani pasien/keluarga, petugas

tindaka, saksi

rekam medis

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

Poli Gigi
9. Unit terkait

10. Dokumen Rekam Medik

terkait
N Tanggal dimulai
Yang diubah Isi Perubahan
11. Rekaman o berlakukan
historis
perubahan

Halaman 2/2