PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

DAFTAR TILIK
PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang : …………………………………
Nama Petugas : …………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………

PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG

NO YA TIDAK
DIRI)
1. Apakah Petugas menyiapkan Alat Pelindung
Diri (APD) yang akan dipakai?

2. Apakah Petugas mencuci tangan dengan

sabun sebelum mulai?

3. Apakah Petugas memakai:

 Unit Laboratorium?
Memakai (Sarung tangan, masker, jas
laboratorium, sepatu tertutup )
 Poli gigi?
Memakai (Sarung tangan, masker, baju
pelindung, kaca mata google)
 Ruang Bersalin?
Memakai(Sarung tangan, masker, jas
apron, sepatu tertutup, kaca mata
google)
 Ruang Tindakan
Memakai (Sarung tangan, masker, baju
pelindung, kaca mata google)
 Ruang Sterilisasi
Memakai (Sarung tangan, masker, baju
pelindung, kaca mata google)
 Insersi IUD dan lainnya
Memakai (Sarung tangan, masker, baju
pelindung, kaca mata google)

4. Apakah Petugas selalu memakai APD

selama pengambilan, penerimaan,
penyimpanan dan pemeriksaan sampel?

5. Apakah Jika pekerjaan sudah selesai,

petugas melepaskan sarung tangan terlebih
dahulu caranya : memegang salah satu
sarung tangan pada lipatannya lalu tarik
kearah ujung jari jari tangan sehingga bagian
dalam dari sarung tangan pertama menjadi
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

sisi luar (jangan dibuka sampai terlepas

sama sekali, membiarkan sebagian masih
berada pada tangan sebelum melepas
sarung tangan yang kedua)?

6. Apakah Petugas membiarkan sarung tangan

pertama sampai disekitar jari jari, lalu
pegang sarung tangan yang kedua, pada
lipatannya lalu tarik kearah ujung jari bagian
dalam sarung tangan menjadi sisi luar
(dilakukan secara bergantian )?

8. Apakah Pada akhir setelah hampir ujung jari,

maka bersamaan dan sangat hati hati
sarung tangan tadi dilepas ( buang sarung
tangan di tempat sampah medis )?

9. Apakah Petugas melepas masker ( buang

masker di tempat sampah medis )?

10. Apakah Petugas melepas Jas praktek/baju

pelindung?

11. Apakah Petugas mencuci tangan dengan

sabun setelah selesai?

Jumlah
Compliance Rate (CR) = Y/ Y+T x 100 %

Pelaksana Penanggung Jawab

……………………………… ……………………………..
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

DAFTAR TILIK
CUCI TANGAN
Ruang : …………………………………….
Nama Petugas : …………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………

No KEGIATAN Ya Tidak
1 Basahi tangan dengan air bersih yang mengalir

Tuangkan sabun cair untuk menyabuni seluruh permukaan

2
tangan

3 Gosok kedua telapak tangan hingga merata

Gosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan kiri dengan

4
tangan kanan dan sebaliknya

5 Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari

6 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

Gosok ibu jari kiri berputar dan genggam tangan kanan dan
7
sebaliknya
Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan ditelapak
8
tangan kiri dan sebaliknya

9 Bilas kedua tangan dengan air mengalir

10 Keringkan dengan handuk/kertas tisue sekali pakai

Jumlah

Compliance Rate (CR) = Y/ Y+T x 100%

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jalan Banyu Urip Kidul VI No. 8 Surabaya 60254
Tlp. 031 5685424 Fax. 5615292

Pelaksana Penanggung Jawab

……………………………… ……………………………..