PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN ………….………
KELURAHAN / DESA ………...
Alamat :…………………………………………...

SURAT KETERANGAN
No :

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sebenar – benarnya dan sesungguhnya saudara (i) :
Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Benar( **menguasai / memanfaatkan** )sebidang tanah :
NOP : ………………………………………………………………
Luas : ………………………………………………………………
Sejak tahun : ………………………………………………………………
Letak : ………………………………………………………………
Desa / Kel. : ………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………
Kabupaten : ………………………………………………………………
Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : ………………………………………………………………
SebelahTimur : ………………………………………………………………
Sebelah Selatan : ………………………………………………………………
Sebelah Barat : ………………………………………………………………
Tanah tersebut di atas diperoleh melalui warisan / hibah / jual beli.
Bahwa saya menerangkan segala akibat hukum yang terjadi sejak
ditandatanganinya surat ini, siap bersaksi didepan aparat penegak hukum.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………...
Mengetahui :
Camat………………… Lurah / Kepala Desa …..…………

(………………………….) ( ………………………………..)
Nip.