SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku petugas Sensus Pertanian 2023 BPS
Kabupaten Jombang

Nama : Seficha Aureylia

NIK : 3517044806030001
Alamat : Dsn. Murangagung Ds. Kebondalem RT 01 RW 02
Bareng Jombang
Telp/HP : 081246264007

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengikuti pelatihan sesuai dengan jadwal kegiatan
yang telah ditentukan dan akan melaksanakan pendataan sesuai dengan perjanjian kerja.
Dalam hal dikemudian hari, saya tidak melaksankan pendataan sesuai dengan perjanjian kerja
tanpa alasan yang sah*), maka saya bersedia mengembalikan biaya pelatihan yang telah saya
terima meliputi biaya penginapan, uang saku pelatihan, dan uang transport ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jombang,9 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
………………………….

Catatan :
*) Misal : kondisi sakit yang dibuktikan dengan catatan medis (surat keterangan
dokter/institusi kesehatan, hasil rekam medis) atau meninggal dunia, dan sebagainya (jika
perlu seluruh kondisi “alasan yang sah” yang dapat dipertimbangkan dituangkan dalam
kontrak).