PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KULISUSU
Jl. Gaumalanga No.1 Kel. Lipu
Email: puskesmaskulisusubutur@gmail.com, KodePos: 93741

Instrument penilaian kebersihan tangan lima momen

Elemen Penilaian Ya Tidak NA

Sebelum menyentuh √
pasien
Setelah menyentuh √
pasien
Sebelum tindakan √
aseptic
Setelah kontak cairan √
tubuh pasien
Setelah meninggalkan √
lingkungan pasien
total 4 1

Keterangan : Ya = dilakukan sesuai standar

Tidak = tidak dilakukan sesuai standar

NA = tidak bias di ukur (tidak berlaku)

Total jumlah Ya( 4) 4

x 100 %= x 100 %=80 %
Total jumlah Ya +Tidak (4 +1) (4 +1)