Formulir Klaim Pelayanan Primer

01740802 - BUARAN KOTA

Identitas Pasien PEKALONGAN No Kunjungan: 017408021122P000393

Nomor Rekam Medis : 03047201 Tanggal Lahir : 08/08/1986

Nomor Kartu Peserta
: 0002349685934 Umur : 36 tahun 3 bulan 3 hari
NIK
: 3375044808860004 Tanggal Pelayanan : 11/11/2022
Nama
: DEWI KUSUMAWATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin Perempuan Alamat : BANYURIP ALIT GG.3B

:
Nomor HP : 2349685934

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: -
-
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Hidung: Jantung:
Sistole Resp. : 100 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Rate Tinggi : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 78.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 33.32 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.4 - Surveillance of contraceptive drugs Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : QISMATUL KHIKMAH, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp15.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: QISMATUL KHIKMAH, A.Md.Keb

28/11/2022 08:24:56