PENYAMPAIAN INFORMASI RUJUKAN

KEPADA PASIEN
No. Dokumen : 440/
/SOP/411.202.04/2016
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 12 Desember 2016
Halaman : 1/4
dr. Yusman Effendi
Puskesmas Wilangan NIP. 19760703 200604 1
018

1. Pengertian Pemberian informasi kepada pasien / keluarga pasien proses

rujukan

2. Tujuan Pasien/ keluarga pasien mengetahui dan mengerti tindakan

pelayanan rujukan yang akan diberikan
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Wilangan nomor 440/573
/SK/411.202.04/2016 tentang Pelaksanaan Rujukan
4. Alat/Bahan 1.Rekam medik
2.Buku register
3.Form persetujuan tindakan medis dan rujukan
4.Form rujukan

5. Referensi Buku Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Primer, Edisi Revisi Tahun 2014
6. Prosedur 1. Petugas menyatakan pasien perlu di rujuk
2. Petugas menjelaskan kondisi pasien
3. Petugas menjelaskan keterbatasan pelayanan kesehatan dan
keterbatasan petugas
4. Petugas menjelaskan waktu pelaksanaan rujukan
5. Petugas memberikan pilihan tujuan rujukan
6. Petugas memberikan pilihan penggunaan sarana tranportasi
rujukan
7. Petugas menjelaskan dan memnta persetujuan kepada pasien
/ keluarga pasien untuk dirujuk
8. Keluarga pasien menanda tangani informed consent
persetujuan rujukan
9. Petugas membuat surat rujukan

7. Unit Terkait 1. Pelayanan umum

2. Pelayanan KIA/KB
3. Pelayanan Gigi
4. Rawat inap
5. UGD
 PENYAMPAIAN INFORMASI RUJUKAN
KEPADA PASIEN
No. Dokumen : 440/
/SOP/411.202.04/2016
Diagram
No. Revisi : 00
Alir
Tanggal Terbit : 12 Desember 2016
Halaman : 2/4
Puskesmas dr. Yusman Effendi
NIP. 19760703 200604 1
Wilangan 018

8. Diagram Alir

Petugas menjelaskan kondisi pasien

Petugas menjelaskan keterbatasan pelayanan

kesehatan dan keterbatasan petugas
Petugas menjelaskan waktu
pelaksanaan rujukan

Petugas memberikan pilihan tujuan

rujukan

Petugas memberikan pilihan penggunaan sarana tranportasi

rujukan

Informed consent rujukan

Petugas membuat surat

rujukan
 PENYAMPAIAN INFORMASI RUJUKAN
KEPADA PASIEN
No. Dokumen : 440/
/SOP/411.202.04/2016
Rekaman No. Revisi : 00
Hustoris
Tanggal Terbit : 12 Desember
2016
Halaman : 3/4
Puskesmas dr. Yusman Effendi
Nip. 19760703 200604 1
Wilangan 018

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1. Logo puskesmas Dihapus 19 Desember 2016

 PENYAMPAIAN INFORMASI RUJUKAN
KEPADA PASIEN
No. Dokumen : 440/
/SOP/411.202.04/2016
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal Terbit : 12 Desember 2016
Halaman : 4/4
Puskesmas dr. Yusman Effendi
Nip. 19760703 200604 1
Wilangan 018

Unit : ...........................
Nama Petugas : ............................
Tanggal Pelaksanaan : ............................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Petugas menyatakan pasien perlu di rujuk

2 Petugas menjelaskan kondisi pasien

3 Petugas menjelaskan keterbatasan pelayanan

kesehatan dan keterbatasan petugas
4 Petugas menjelaskan waktu pelaksanaan rujukan

5 Petugas memberikan pilihan tujuan rujukan

6 Petugas memberikan pilihan penggunaan sarana

tranportasi rujukan

7 Petugas menjelaskan dan memnta persetujuan

kepada pasien / keluarga pasien untuk dirujuk

8 Keluarga pasien menanda tangani informed consent

persetujuan rujukan

9 Petugas membuat surat rujukan

Jumlah

CR = ∑ ya X 100 %
∑ ya+tidak

= .........%
Nganjuk, Tgl..............................
Pelaksana/ Auditor

(..............................................)