LOGO PEMDA LOGO

PUSKESMAS......... PUSKESMAS
ALAMAT......NO TLP.......EMAIL.....

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS ABCD
NOMOR :

TENTANG
ASUHAN GIZI RAWAT INAP D PUSKESMAS ABCD DENGAN
RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Puskesma

Abcd, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan gizi yang
bermutu;

b. Bahwa agar pelayanan gizi di Puskesmas Abcd dapat

terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala
Puskesmas Abcd I sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan gizi di Puskesmas Abcd I;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Abcd I;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333 tahun 1999
tentang Standar Pelayanan Puskesmas Perawatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 78 tahun 2013 tentang
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit (PGRS).
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD I TENTANG

ASUHAN GIZI RAWAT INAP PUSKESMAS ABCD I.

Kesatu : Pemberlakuan Asuhan Gizi DI Ruang Rawat Inap.

Kedua : Semua pasien dewasa dan anak yang berisiko malnutrusi serta
kondisi khusus (Diabetes Millitus dan Hipertensi) mendapat
asuhan gizi meliputi
kegiatan :
1. Assesmen gizi pasien yang terdiri dari pengkajian :
- Data antropometri
- Data Biokimia
- Data klinis/fisik
- Riwayat makan
- Riwayat personal
2. Menentukan diagnosis gizi yang sesuai dengan masalah
yang

ditemukan pada asesmen gizi

3. Memberikan intervensi gizi yang sesuai
4. Melakukan monitoring dan evaluasi giz

Ketiga : Asuhan gizi dilakukan oleh Ahli Gizi/ Dietisien dengan pendidikan
D3 Gizi Keempat: Hasil asuhan gizi ditulis pada formulir asuhan gizi di rekam medis
Kelima : Asuhan gizi dilaksanakan dalam waktu paling lambat 2 x 24 jam
sejak kedatangan pasien di Puskesmas.
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI :

PADA TANGGAL :

KEPALA PUSKESMAS ABCD

 NAMA KEPALA PUSKESMAS
NIP.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS ABCD
NOMOR :
TENTANG : ASUHAN GIZI

PELAKSANA ASUHAN GIZI

PASIEN PUSKESMAS ABCD 1
NAMA KOMPETENSI TUPOKSI URAIAN TUGAS

Rabiatul Adawiyah, Petugas Gizi Penanggung jawab 1. Melakukan konsultasi

A.Md.Gz dan pelaksana gizi
pelayanan gizi
2. Memberikan edukasi
kepada keluarga
pasie bila keluarga
menyediakan
makanan

3. Melakukan asuhan
gizi pasien

KEPALA PUSKEMAS ABCD

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.