FORMULIR PERMOHONAN

Nomor : Denpasar,………………….
Perihal : Permohonan Izin Lingkungan Kepada
Yth. Walikota Denpasar
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal
dan PTSP Kota Denpasar
di-
Denpasar

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………….
2. No KTP : ……………………………………………….
3. Alamat
 Jalan : ……………………………………………….
 Br / Dusun / Lingkungan : ……………………………………………….
 Desa / Kelurahan : ……………………………………………….
 Kecamatan : ……………………………………………….

Bertindak sebagai wakil/penanggungjawab dari Perusahaan dalam pengurusan permohonan

Izin Lingkungan dan menduduki jabatan sebagai __________________________________
_____________________________(pada perusahaan dibawah) serta data-data pelengkap
sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan/Pemrakarsa : ……………………………………………….

2. Alamat Kantor
 Jalan : ……………………………………………....
 Br / Dusun / Lingkungan : ……………………………………………….
 Desa / Kelurahan : ……………………………………………….
 Kecamatan : ……………………………………………….
3. No. Telp : ……………………………………………….
4. No. Fax : ……………………………………………….
5. NPWP Perusahaan : ……………………………………………….
6. Jenis Usaha dan/atau Kegiatan : ……………………………………………….
7. Alamat Lokasi Kegiatan : ……………………………………………….
8. Luas Lahan : ……………………………………………M2
9. Luas Bangunan : ……………………………………………M2
10. Bentuk Rekomendasi Lingkungan : 1)UKL-UPL 2)SKKL (Surat Keputusan
Kelayakan Lingkungan Hidup)
11. Data Rekomendasi : .………………………………………...
 Tanggal : .………………………………………...
 Nomor : .………………………………………...
12. Ruang Lingkup Kegiatan (bila rekomendasi berupa SKKL) :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

13. Persyaratan dalam melaksanakan kegiatan (bila rekomendasi berupa SKKL) :

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

bersama ini kami lampirkan:

1. Salinan KTP Pemilik / Penanggung Jawab
2. Salinan NPWP Perusahaan
3. Salinan Akta Pendirian Badan Usaha/Perusahaan (bagi yang berbadan usaha)
4. Salinan Bukti Penguasaan hak atas tanah
5. SKKL (Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan Hidup) atau Rekomendasi UKL-
UPL dari Badan lingkungan Hidup
6. MAP Snecter plastik berwarna Hijau

Demikian permohonan kami ini mengharapkan kiranya dapat diberikan ijin yang dimaksud
dengan ucapan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon,
Materai
Rp. 6000

. (……………………………)

Catatan:
Permohonan memakai Map Spring file atau sejenisnya yang terbuat dari plastic
 KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum)
Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIK :
3. Jabatan :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Alamat :
6. Telepon :

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun juga.

Denpasar,

Pemohon
Materai
6000,-

(........................................)