Nama responden :

Alamat :

Mohon kesediaan untuk mengisi angket survei sebagai berikut:

Informasi tentang :

Media informasi : a. tatap muka, waktu tatap muka: 2 Jam

b. media cetak : jenisnya :

Pendapat Saudara:

1. Apakah informasi disampaikan dengan jelas ? Ya/Tidak

2. Apakah mudah dipahami ? Ya/Tidak

3. Apakah disampaikan dengan menarik ? Ya/Tidak

4. Apakah informasi yang disampaikan bermanfaat ? Ya/Tidak

5. Apakah media yang digunakan tepat ? Ya/Tidak

6. Saran Saudara untuk perbaikan:

a. …………………………………………………………….

b. …………………………………………………………….

Umpan Balik Pelanggan:

Nama : …………………………………..

Alamat : ……………………………………

Tanggal / Jam : ………………../………………..

Keluhan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Saran : ………………,……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan

( )
 SURVEY PENYAMPAIAN INFORMASI KEGIATAN UKM

Survey tentang Penyampaian Informasi kepada Masyarakat:

1. Sebutkan jenis-jenis kegiatan UKM yang diadakan oleh Puskesmas: ……………………………

2. Apakah informasi yang kami sediakan jelas ?

3. Apakah informasi yang kami sediakan di Puskesmas memenuhi kebutuhan saudara ?

4. Apa saran-saran Saudara untuk memperbaiki penyampaian informasi kemi kepada masyarakat ?

5. Apakah kegiatan ukm Puskesmas mudah dijangkau ?

6. Apakah Saudara mudah mendapat informasi dari kami ?

7. Apakah Saudara mudah untuk menyampaikan keluhan/umpan balik pada kami ?

8. Apakah prosedur pelayanan kami mudah ?

9. Apakah jam pelayanan kami sesuai dengan jadual