Lampiran 1.

Kampus Mitra Beasiswa Cendekia BAZNAS

Mitra Beasiswa Cendekia BAZNAS Dalam 34) UIN Sumatera Utara

Negeri 35) UIN Sunan Ampel Surabaya
1) IAI Al-Qodiri Jember 36) UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta
2) IAIN Metro Lampung 37) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
3) IAIN Palopo 38) UIN Syekh Ali Hasan Ahmad
4) IAIN Ponorogo Addary Padangsidimpuan
5) IAIN Pontianak 39) UIN Walisongo Semarang
6) IAIN Sultan Amai Gorontalo 40) Universitas Ahmad Dahlan
7) IAIN Syekh Nurjati Cirebon 41) Universitas Airlangga
8) Institut Pertanian Bogor 42) Universitas Andalas
9) Institut Tazkia 43) Universitas Brawijaya
10) Institut Teknologi Bandung 44) Universitas Diponegoro
11) Institut Teknologi Sepuluh 45) Universitas Gadjah Mada
Nopember 46) Universitas Halu Oleo
12) Sekolah Tinggi Kulliyatul Qur'an Al 47) Universitas Hasanuddin
Hikam Depok 48) Universitas Ibnu Khaldun Bogor
13) STAI Al Hikmah Jakarta 49) Universitas Indonesia
14) STEI SEBI 50) Universitas Islam As-Syafi'iyah
15) UIN Alauddin Makassar 51) Universitas Islam Bandung
16) UIN Antasari Banjarmasin 52) Universitas Islam Indonesia
17) UIN Ar-raniry 53) Universitas Islam Malang
18) UIN Datokarama Palu 54) Universitas Islam Nahdlatul Ulama
19) UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu Jepara
20) UIN Imam Bonjol Padang 55) Universitas Islam Nusantara
21) UIN Kiai Haji Achmad Siddiq 56) Universitas Islam Riau
Jember 57) Universitas Islam Sultan Agung
22) UIN Mataram 58) Universitas Jambi
23) UIN Maulana Malik Ibrahim 59) Universitas Jember
Malang 60) Universitas Lambung Mangkurat
24) UIN Profesor Kiai Haji Saifuddin 61) Universitas Lampung
Zuhri Purwokerto 62) Universitas Malikussaleh
25) UIN Raden Fatah Palembang 63) Universitas Mataram
26) UIN Raden Intan Lampung 64) Universitas Muhammadiyah
27) UIN Raden Mas Said Surakarta Bandung
28) UIN Salatiga 65) Universitas Muhammadiyah
29) UIN Sjech M. Djamil Djambek Cirebon
Bukittinggi 66) Universitas Muhammadiyah
30) UIN Sultan Aji Muhammad Idris Jakarta
Samarinda 67) Universitas Muhammadiyah
31) UIN Sultan Maulana Hasanudin Malang
Banten 68) Universitas Muhammadiyah
32) UIN Sultan Syarif Kasim Riau Mataram
33) UIN Sulthan Thaha Saifuddin 69) Universitas Muhammadiyah Prof
Jambi Dr Hamka
70) Universitas Muhammadiyah 111) UNU Yogyakarta
Sumatera Utara
71) Universitas Muhammadiyah
Surakarta Mitra Beasiswa Cendekia BAZNAS
72) Universitas Muhammadiyah Ma’had Aly
Yogyakarta 1) MA Al Falah Ploso
73) Universitas Mulawarman 2) MA Al Fithrah Sby
74) Universitas Nahdlatul Ulama 3) MA Al Hasaniyyah, Senori Tuban
Purwakerto 4) MA Al Hikamus Salafiyah Babakan
75) Universitas Nasional Ciwaringin Cirebon
76) Universitas Negeri Gorontalo 5) MA Al Hikmah Brebes
77) Universitas Negeri Jakarta 6) MA Al Ibrohimy manyar gresik jatim
78) Universitas Negeri Makassar 7) MA Al Mubarok Wonosobo
79) Universitas Negeri Malang 8) MA Al Munawwarah Riau
80) Universitas Negeri Medan 9) MA Al zamacsyari pp Al rifaie malang
81) Universitas Negeri Padang 10) MA An-Nur II Malang
82) Universitas Negeri Semarang 11) MA ASKHABUL KAHFI Semarang
83) Universitas Negeri Surabaya Jawa tengah
84) Universitas Negeri Yogyakarta 12) MA Assunniyyah Kencong Jember.
85) Universitas Padjadjadjaran 13) MA Attaqwa KH.Noer Alie, Bekasi
86) Universitas Papua 14) MA Attarmasi pacitan jatim
87) Universitas Pattimura 15) MA Babussalam Al Hanafiah Aceh
88) Universitas Pendidikan Indonesia Utara
89) Universitas Riau 16) MA Balekambang Jepara
90) Universitas Sains AlQuran 17) MA Darul Munawwarah Aceh
91) Universitas Sebelas Maret 18) MA FADHLUL JAMIL SARANG
92) Universitas Sriwijaya 19) MA Hasyim Asy'ari Tebuireng
93) Universitas Sultan Ageng 20) MA Idrisiyah Tasikmalaya
Tirtayasa 21) MA Iqnaut Tholibin sarang
94) Universitas Sumatera Utara 22) MA Kebon Jambu, Babakan
95) Universitas Syiah Kuala Ciwaringin Cirebon
96) Universitas Tadulako 23) MA Krapyak Yogyakarta
97) Universitas Tanjungpura 24) MA Lirboyo Kediri
98) Universitas Udayana 25) MA Malikussaleh Aceh Utara
99) Universitas Wahid Hasyim 26) MA Mitahul Huda Manonjaya
100) Universitas YARSI 27) MA Maslakul Huda Pati
101) UNU Gorontalo 28) MA Mudi Mesjid Raya, Aceh
102) UNU Indonesia 29) MA Nurul Burhany Demak
103) UNU Kalimantan Barat 30) MA Nurul Jadid Paiton Probolinggo
104) UNU Kalimantan Selatan 31) MA Nurul Kholil Bangkalan Madura
105) UNU Lampung 32) MA Nurul Qadim Probolinggo Jatim
106) UNU Nusa Tenggara Barat 33) MA Nurul Qarnain Jember
107) UNU Sulawesi Tenggara 34) MA Parabek Bukittinggi
108) UNU Sumatera Barat 35) MA Pesantren Terpadu Serambi
109) UNU Sumatera Utara Mekkah Padang Panjang
110) UNU Surabaya
36) MA PP Zainul Hasan Genggong
Probolinggo
37) MA Raudhatul Maarif
38) MA Raudhatul Muhibbin Bogor
39) MA Rosyidiyah Kholidiyah
Kalimantan
40) MA Saidusshidiqiyah Jakarta
41) MA Salafiyah Syafiiyah, Situbondo
42) MA As'adiyah Sengkang Sulawesi
Selatan
43) MA Syeikh Ibrahim Al Jamby, Jambi
44) MA Syeikh Muda Waly Al-Khalidy
Aceh
45) MA Syekh Sulaiman Arrasuli Agam
Sumatera Barat
46) MA Ta'mirul Islam Surakarta
47) MA TBS KUDUS
48) MA Madarijul Ulum Lampung
 PETUNJUK TEKNIS
BEASISWA CENDEKIA BAZNAS DALAM NEGERI

www.baznas.go.id

2023
#zakatuntukpendidikan
 PETUNJUK TEKNIS PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS KERJA SAMA
PERGURUAN TINGGI DALAM NEGERI (BCB PTDN)
TAHUN 2023
Tentang Beasiswa Cendekia BAZNAS
Beasiswa Cendekia BAZNAS adalah program
BAZNAS yang memiliki tugas menyediakan dana
pendidikan demi terjaminnya keberlangsungan
program pendidikan sebagai pertanggungjawaban
antar generasi dan menyiapkan generasi penerus
bangsa yang memiliki kedalaman ilmu
pengetahuan, akhlak yang luhur, unggul dan
berdaya saing.
Apa itu BCB PTDN?
BCB PTDN adalah program beasiswa pendidikan
tinggi bagi mahasiswa tingkat Diploma-IV (D4) dan
sarjana (S1) yang sedang menempuh studi (on
going) di kampus mitra Beasiswa BAZNAS
(teralmpir).
Apa saja komponen beasiswa yang diberikan?
Beasiswa yang diberikan yaitu:
1. Subsidi Uang Kuliah Tunggal (UKT) hingga
3.000.000 (tiga juta rupiah) per semester,
yang dibayarkan langsung kepada rekening
kampus mitra atas nama mahasiswa penerima
beasiswa.
2. Pengembangan diri bersama mentor beasiswa
BAZNAS
Durasi Beasiswa
Beasiswa diberikan selama 4 semester, dari
semester 5 sampai dengan semester 8 atau hingga
mahasiswa sampai lulus jika lulus sebelum
semester 8.
Apa saja persyaratan umum pendaftaran BCB-
PTDN?
1. Mahasiswa S1/D4 semester 5 program reguler
di kampus mitra BAZNAS
2. Memenuhi salah satu dari kategori beasiswa
berikut:
a) Kategori Jurusan prioritas: Komputer,
profesi (kedokteran, psikologi,
keperawatan, farmasi), Teknik, Akuntansi,
Statistika, Manajemen Zakat dan Wakaf,
Komunikasi, Ekonomi, dan Pendidikan.
b) Kategori Prestasi: Memiliki prestasi
nasioanal dan/atau internasional (lebih
direkomendasikan yang telah tercatat di
Pusat Prestasi Nasional (Puspresnas)
Kemdikbud )
c) Kategori Wirausaha: Memiliki usaha pribadi
yang sudah berjalan minimal 6 bulan
d) Kategori Aktivis: Aktif menjadi pengurus
organisasi kemahasiswaan minimal tingkat
jurusan atau organisasi kepemudaan/
masyarakat.
3. IPK minimal 3,00 (skala 4,00)
4. Melengkapi berkas
a) Pas foto terbaru/berwarna
b) KTP dan Kartu Keluarga
c) Transkrip nilai IPK terakhir
d) Surat rekomendasi dari tokoh
masyarakat atau atau Surat
rekomendasi dari BAZNAS
Kabupaten/Kota (pilih salah satu saja)
e) Surat pernyataan
f) Esai dengan tema “Kontribusiku
menjadi generasi zakat”
Bagaimana Pendaftaran dan Proses Seleksinya?
Pendaftaran dan seleksi beasiswa dilakukan di
kampus masing-masing dengan menghubungi
layanan beasiswa di masing-masing kampus.
Jadwal Seleksi Beasiswa Pusat Informasi Beasiswa
Agenda Tanggal Seluruh informasi selama proses seleksi beasiswa
Pendaftaran dilakukan di 3-12 Juli 2023 dapat diikuti di kanal media sosial:
masing-masing kampus
Seleksi administrasi 12-21 Juli 2023 Instagram
Seleksi Wawancara 24-31 Juli 2023 @lembagabeasiswabaznas
Masa sanggah 1-30 Agustus 2023
Pengumuman akhir 31 Austus 2023 Facebook
Lembaga Beasiswa BAZNAS
Keterangan: sistem seleksi bersifat gugur.
Apabila tidak lulus di suatu tahap, maka tidak Email
dapat mengikuti tahapan seleksi berikutnya info.pendaftaran@beasiswa.baznas.go.id

Seperti apa ketentuan penulisan esai?

• Diketik dengan font Calibri 12, spasi 1.
• Panjang tulisan minimal 1 halaman maksimal 2
halaman A4 spasi 1,15
• Isi tulisan memuat:
a) Kekuatan diri
b) rencana pasca lulus
c) Kontribusi untuk zakat dan Indonesia
Lampiran 1. Kampus Mitra Beasiswa BAZNAS 57. Universitas Islam Sultan Agung
58. Universitas Jambi
1. IAI Al-Qodiri Jember 59. Universitas Jember
2. IAIN Metro Lampung 60. Universitas Lambung Mangkurat
3. IAIN Palopo 61. Universitas Lampung
4. IAIN Ponorogo 62. Universitas Malikussaleh
5. IAIN Pontianak 63. Universitas Mataram
6. IAIN Sultan Amai Gorontalo 64. Universitas Muhammadiyah Bandung
7. IAIN Syekh Nurjati Cirebon 65. Universitas Muhammadiyah Cirebon
8. Institut Pertanian Bogor 66. Universitas Muhammadiyah Jakarta
9. Institut Tazkia 67. Universitas Muhammadiyah Malang
10. Institut Teknologi Bandung 68. Universitas Muhammadiyah Mataram
11. Institut Teknologi Sepuluh Nopember 69. Universitas Muhammadiyah Prof Dr Hamka
12. Sekolah Tinggi Kulliyatul Qur'an Al Hikam 70. Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara
13. STAI Al Hikmah Jakarta 71. Universitas Muhammadiyah Surakarta
14. STEI SEBI 72. Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
15. UIN Alauddin Makassar 73. Universitas Mulawarman
16. UIN Antasari Banjarmasin 74. Universitas Nahdlatul Ulama Purwakerto
17. UIN Ar-raniry 75. Universitas Nasional
18. UIN Datokarama Palu 76. Universitas Negeri Gorontalo
19. UIN Fatmawati Sukarno Bengkulu 77. Universitas Negeri Jakarta
20. UIN Imam Bonjol Padang 78. Universitas Negeri Makassar
21. UIN Kiai Haji Achmad Siddiq Jember 79. Universitas Negeri Malang
22. UIN Mataram 80. Universitas Negeri Medan
23. UIN Maulana Malik Ibrahim Malang 81. Universitas Negeri Padang
24. UIN Profesor KH Saifuddin Zuhri Purwokerto 82. Universitas Negeri Semarang
25. UIN Raden Fatah Palembang 83. Universitas Negeri Surabaya
26. UIN Raden Intan Lampung 84. Universitas Negeri Yogyakarta
27. UIN Raden Mas Said Surakarta 85. Universitas Padjadjadjaran
28. UIN Salatiga 86. Universitas Papua
29. UIN Sjech M. Djamil Djambek Bukittinggi 87. Universitas Pattimura
30. UIN Sultan Aji Muhammad Idris Samarinda 88. Universitas Pendidikan Indonesia
31. UIN Sultan Maulana Hasanudin Banten 89. Universitas Riau
32. UIN Sultan Syarif Kasim Riau 90. Universitas Sains AlQuran
33. UIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi 91. Universitas Sebelas Maret
34. UIN Sumatera Utara 92. Universitas Sriwijaya
35. UIN Sunan Ampel Surabaya 93. Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
36. UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta 94. Universitas Sumatera Utara
37. UIN Syarif Hidayatullah Jakarta 95. Universitas Syiah Kuala
38. UIN Syekh Ali Hasan Ahmad Addary 96. Universitas Tadulako
Padangsidimpuan 97. Universitas Tanjungpura
39. UIN Walisongo Semarang 98. Universitas Udayana
40. Universitas Ahmad Dahlan 99. Universitas Wahid Hasyim
41. Universitas Airlangga 100. Universitas YARSI
42. Universitas Andalas 101. UNU Gorontalo
43. Universitas Brawijaya 102. UNU Indonesia
44. Universitas Diponegoro 103. UNU Kalimantan Barat
45. Universitas Gadjah Mada 104. UNU Kalimantan Selatan
46. Universitas Halu Oleo 105. UNU Lampung
47. Universitas Hasanuddin 106. UNU Nusa Tenggara Barat
48. Universitas Ibnu Khaldun Bogor 107. UNU Sulawesi Tenggara
49. Universitas Indonesia 108. UNU Sumatera Barat
50. Universitas Islam As-Syafi'iyah 109. UNU Sumatera Utara
51. Universitas Islam Bandung 110. UNU Surabaya
52. Universitas Islam Indonesia 111. UNU Yogyakarta
53. Universitas Islam Malang
54. Universitas Islam Nahdlatul Ulama Jepara
55. Universitas Islam Nusantara
56. Universitas Islam Riau
Lampiran 2. Surat Pernyataan Pendaftar Beasiswa

SURAT PERNYATAAN

Berkenaan dengan kelengkapan pendaftaran BCB Perguruan Tinggi Dalam Negeri Tahun 2023, Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
No HP :
No HP Orang tua :
Kampus :
Jurusan :

Menyatakan bahwa:
1. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS telah mendapatkan izin dari orang tua
2. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS tidak sedang menerima beasiswa dari mana pun
3. Jika lulus sebagai peserta beasiswa, saya bersedia tidak menikah selama mendapatkan beasiswa
4. Jika lulus sebagai peserta beasiswa, maka saya tidak akan menerima beasiswa lain kecuali telah
mendapatkan izin resmi dari pihak kampus
5. Jika lulus sebagai peserta beasiswa, maka saya akan menghindari dan tidak melibatkan diri dalam
kegiatan dan/atau kelompok tertentu yang bertentangan dengan syariat Islam, Pancasila, UUD 1945,
NKRI, dan Bhinneka Tunggal Ika.
6. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan bersedia
menerima konsekuensi yang berlaku jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

_______________, ……./………../ 2023

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang tua mahasiswa

Nama lengkap Nama lengkap

Lampiran 3. Surat Rekomendasi Tokoh Masyarakat

SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

(Perekomendasi)
Nama :
Instansi/Tokoh :
Jabatan /Peran :
Nomor HP :
Hubungan dengan :
Pendaftar Beasiswa

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

(Calon pendaftar beasiswa)

Nama :
NIK :
Nomor HP :
Usia :
Nama Ayah/Ibu :

bahwa yang bersangkutan memiliki semangat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikannya dengan beberapa
keterangan pendukung sebagai berikut (isi alasan saudara merekomendasikan di kolom berikut):

Tempat, tangga/bulan/tahun : ….
Nama lengkap yang : ….
merekomendasikan
Tanda tangan :
….
PETUNJUK TEKNIS PENDAFTARAN
BEASISWA CENDEKIA BAZNAS Ma’had Aly?
KERJA SAMA MA’HAD ALY
TAHUN 2023
Tentang Beasiswa Cendekia BAZNAS Ma’had
Aly.
Beasiswa BAZNAS Ma’had Aly adalah program
pendidikan dari Divisi Pendidikan dan Dakwah
BAZNAS berupa bantuan subsidi biaya kuliah
dan pengembangan diri bagi mahasiswa jenjang
pendidikan tinggi di kampus Ma’had Aly mitra
BAZNAS yang merupakan lembaga perguruan
tinggi khas pesantren yang menyelenggarakan
program pendidikan yang bersifat spesifik
(Takhasus) didalam mengkaji keilmuan Islam.
Program ini bertujuan menyediakan dana
pendidikan demi terjaminnya keberlangsungan
pendidikan anak bangsa untuk menyiapkan
generasi penerus bangsa yang memiliki
kedalaman ilmu pengetahuan, akhlak yang
luhur, unggul dan berdaya saing.
Apa saja persyaratan umum pendaftaran BCB
1. Mahasiswa aktif mahasiswa yang terdaftar
di 48 Kampus Ma’had Ály yang bekerja
sama dengan BAZNAS (dapat dilihat di
Lampiran).
2) Mahasiswa semester 5
3) IPK minimal 3,00 dari skala 4,00
4) Mendapatkan rekomendasi dari tokoh
masyarakat
5) Mengikuti seluruh rangkaian seleksi
6) Bersedia mengikuti seluruh rangkaian
pembinaan beasiswa hingga program
beasiswa
Adapun dokumen yang harus disiapkan:
1. Pas Foto
2. FC KTP/KK
3. Surat rekomendasi dari tokoh masyarakat
4. Transkrip nilai yang memuat nilai IPK
terakhir (Kartu Hasil Studi)
5. Surat pernyataan pendaftaran beasiswa

Sasaran BCB Ma’had Aly? Bagaimana cara mendaftarnya?

program beasiswa BCB Ma’had Aly menyasar  Pendaftar mengunduh (download) dan
mahasiswa tingkat sarjana (S1) yang sedang melengkapi formulir pendaftaran sesuai
menempuh studi (on going) di kampus mitra format yang dapat diunduh di :
Beasiswa BAZNAS. https://bit.ly/bcbma2023-panduan

 Peserta mendaftarkan diri secara ke

Apa saja komponen beasiswa yang kampus masing-masing melalui tim seleksi
diberikan? kampus.
Beasiswa yang diberikan yaitu:
1. Bantuan SPP/UKT (termasuk uang asrama) Dokumen apa saja yang harus diisi atau
maksimal 4 juta rupiah/semester diunggah pada tautan pendaftaran BCB
2. Pembinaan berupa pendampingan oleh Mahad Aly?
mentor yang ditunjuk Mahad Aly ybs dan
dari tim BAZNAS berupa dua bulanan Form Unggah
No Dokumen
bersama tokoh via daring online dokumen
1 Formulir
pendaftaran
2 KTP dan Kartu
Keluarga

Keterangan : formulir ini boleh diisi dengan diketik atau tulis tangan
 3 Transkrip nilai IPK Jadwal Seleksi Beasiswa
terakhir
Agenda Tanggal
4 Surat rekomendasi
Pendaftaran dilakukan
tokoh
di masing-masing 27 Juni – 12 Juli 2023
5 Surat pernyataan
kampus
Ket : format file nomor 1,4,5, dapat di download Seleksi administrasi 12 - 21 Juli 2023
di https://bit.ly/bcbma2023-panduan Seleksi Wawancara 24 - 31 Juli 2023
Masa Sanggah 1 - 30 Agustus 2023
Sistem dan Pelaksanaan Seleksi Pengumuman akhir 31 Agustus 2023

Pelaksana Keterangan : sistem seleksi bersifat gugur.

Apabila tidak lulus di suatu tahap, maka tidak
No Agenda dapat mengikuti tahapan seleksi berikutnya
BAZNAS Kampus

Pusat Informasi Beasiswa

1 Pembuatan poster
informasi Seluruh informasi selama proses seleksi
pembukaan beasiswa dapat diikuti di kanal media sosial:
beasiswa

2 Pendaftaran Instagram : @lembagabeasiswabaznas

beasiswa Facebook : Lembaga Beasiswa BAZNAS
Website : www.beasiswa.baznas.go.id
3 Seleksi Email : beasiswa@baznas.go.id
Administrasi

4 Pengumuman hasil
seleksi
administrasi

5 Seleksi wawancara

6 Pengusulan
penetapan peserta
penerima
beasiswa

7 Verifikasi usulan
peserta beasiswa
dari kampus

8 Penetapan SK
akhir peserta
penerima
beasiswa

9 Pengumuman SK
akhir peserta
penerima
beasiswa

Keterangan : formulir ini boleh diisi dengan diketik atau tulis tangan
LAMPIRAN I
KAMPUS MAHAD ALY MITRA BEASISWA
BAZNAS

1. MA Al Falah Ploso 27. MA Maslakul Huda Pati

2. MA Al Fithrah Surabaya 28. MA Mudi Mesjid Raya, Aceh
3. MA Al Hasaniyyah, Senori Tuban 29. MA Nurul Burhany Demak
4. MA Al Hikamus Salafiyah, Cirebon 30. MA Nurul Jadid Paiton Probolinggo
5. MA Al Hikmah Brebes 31. MA Nurul Kholil Bangkalan Madura
6. MA Al Ibrohimy manyar gresik jatim 32. MA Nurul Qadim Probolinggo Jatim
7. MA Al Mubarok Wonosobo 33. MA Nurul Qarnain Jember
8. MA Al Munawwarah Riau 34. MA Parabek Bukittinggi
9. MA Al zamacsyari pp Al rifaie malang 35. MA Pesantren Terpadu Serambi
10. MA An-Nur II Malang Mekkah Padang Panjang
11. MA Askhabul Kahfi Semarang 36. MA PP Zainul Hasan Genggong
12. MA Assunniyyah Kencong Jember. Probolinggo
13. MA Attaqwa KH.Noer Alie, Bekasi 37. MA Raudhatul Maarif
14. MA Attarmasi pacitan jatim 38. MA Raudhatul Muhibbin Bogor
15. MA Babussalam Al Hanafiah Aceh Utara 39. MA Rosyidiyah Kholidiyah Kalimantan
16. MA Balekambang Jepara 40. MA Saidusshidiqiyah Jakarta
17. MA Darul Munawwarah Aceh 41. MA Salafiyah Syafiiyah, Situbondo
18. MA Fadhlul Jamil Sarang 42. MA As'adiyah Sengkang Sulawesi
19. MA Hasyim Asy'ari Tebuireng Selatan
20. MA Idrisiyah Tasikmalaya 43. MA Syeikh Ibrahim Al Jamby, Jambi
21. MA Iqnaut Tholibin sarang 44. MA Syeikh Muda Waly Al-Khalidy Aceh
22. MA Kebon Jambu, Cirebon 45. MA Syekh Sulaiman Arrasuli Agam
23. MA Krapyak Yogyakarta Sumatera Barat
24. MA Lirboyo Kediri 46. MA Ta'mirul Islam Surakarta
25. MA Malikussaleh Aceh Utara 47. MA TBS KUDUS
26. MA Mitahul Huda Manonjaya 48. MA Madarijul Ulum Lampung

Keterangan : formulir ini boleh diisi dengan diketik atau tulis tangan
 SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

(Perekomendasi)
Nama :
Instansi/Tokoh :
Jabatan /Peran :
Nomor HP :
Hubungan dengan :
Pendaftar Beasiswa

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

(Calon pendaftar beasiswa)
Nama :
NIK :
Nomor HP :
Usia :
Nama Ayah/Ibu :

bahwa yang bersangkutan memiliki semangat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikannya dengan beberapa keterangan
pendukung sebagai berikut (isi alasan saudara merekomendasikan di kolom berikut):

Tempat, tangga/bulan/tahun :
Nama lengkap Yang merekomendasikan :
Tanda tangan :
 SURAT PERNYATAAN

Berkenaan dengan kelengkapan pendaftaran BCB Ma’had Aly Tahun 2023, Saya yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama :
NIK :
No HP :
No HP Orang tua :
Kampus :

Menyatakan bahwa:
1. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS telah mendapatkan izin dari orang tua
2. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS tidak sedang menerima beasiswa dari instansi lain
3. Jika lulus sebagai peserta beasiswa, saya bersedia tidak menikah selama mendapatkan beasiswa
4. Jika lulus sebagai peserta beasiswa, maka saya tidak akan menerima beasiswa lain kecuali telah
mendapatkan izin resmi dari pihak kampus
5. Jika lulus sebagai peserta beasiswa, maka saya akan menghindari dan tidak melibatkan diri dalam
kegiatan dan/atau kelompok tertentu yang bertentangan dengan syariat Islam, Pancasila, UUD 1945,
NKRI, dan Bhinneka Tunggal Ika.
6. Saya saat mendaftar Beasiswa Cendekia BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan bersedia
menerima konsekuensi yang berlaku jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

_______________, ……./………../ 2023

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang tua mahasiswa/wali

Nama lengkap Nama lengkap