PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN

SDN CIPETE SELATAN 05 PAGI

Jl. Bunga Mawar no. 19B Cipete Selatan Kecamatan Cilandak, Telp (021) 75816931
e-mail : sdncipsel05@yahoo.com
Jakarta Selatan
Kode Pos 12430
===================================================================================================================

Nomor : Jakarta, 1 Januari 2023

Sifat : Kepada Yth.
Lampiran : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI
Hal. : Mutasi Masuk Luar DKI Jakarta
u.p. Kepala Bidang Dikdas dan PKLK
di Jakarta

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada Tahun Ajaran 20.... / 20.... saat
ini masih dapat menerima peserta didik pindahan. Oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peserta didik baru
:
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Sekolah Asal :
: Kelas : ……… Semester : ………
4. Nomor Induk Peserta Didik :
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
6. Nama Orang Tua / Wali :
7. Alamat Orang Tua / Wali :
8. Tinggal bersama :
9. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Kepala Dinas Pendidikan setempat :
Nomor ………………………………………… Tanggal ………………………………………………
10. Terlampir :
1) Surat keterangan pindah sekolah dari sekolah asal diketahui Dinas Pendidikan setempat;
2) Print Out surat keterangan mutasi dari sistem Dapodik;
3) Surat permohonan orang tua menjadi peserta didik bermaterai Rp 10.000;
4) Rapor asli dan fotokopi rapor lengkap (legalisir) berisi data murid;
5) Daftar nama peserta didik selektif (8335) dari sekolah asal;
6) Fotokopi sertifikat akreditasi dari sekolah asal;
7) Fotokopi izin operasional (bagi yang berasal dari sekolah swasta);
8) Surat keterangan dari sekolah asal, menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi.
11. Catatan :
1) Formasi untuk : Kelas I, kondisi saat ini terisi 62 peserta didik
2) Ketentuan jumlah yang diizinkan : 64 orang siswa

Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut di atas yang sudah kami teliti keabsahannya dari sekolah asal,
dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Kepala Bidang Dikdas dan PKLK Dinas Pendidikan Provinsi DKI
Jakarta

Telah diperiksa, Jakarta, 1 Januari 2023

Pengawas SD Wilayah Binaan III Kecamatan Cilandak Kepala SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi

Drs. Anwar Sanusi, M. Si Hadjrah Pudjiati, S. Pd

NIP. 19661115 199203 1 006 NIP. 19700502 199308 2 002

Nomor : ………………………… Nomor : ………………………………

Tanggal : ………………………… Tanggal : ………………………………

Menyetujui,
Kepala Bidang SD Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Kecamatan Cilandak

Murniasih
NIP. 19720505 201606 2 001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN

SDN CIPETE SELATAN 05 PAGI

Jl. Bunga Mawar no. 19B Cipete Selatan Kecamatan Cilandak, Telp (021) 75816931
e-mail : sdncipsel05@yahoo.com
Jakarta Selatan
Kode Pos 12430
===================================================================================================================

CATATAN :
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung mutasi tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peseta didik
yang bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen mutasi siswa terbukti palsu, maka usulan dan persetujuan mutasi ini dinyatakan batal.

Nomor : Jakarta, 1 Januari 2023

Sifat : Kepada Yth.
Lampiran : Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Hal. : Mutasi Masuk Dalam DKI u.p. Kasi Dikdas dan PKLK
di Jakarta

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada Tahun Ajaran 20.... / 20.... saat
ini masih dapat menerima peserta didik pindahan. Oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon peserta didik baru
:
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Sekolah Asal :
: Kelas : ……… Semester : ………
4. Nomor Induk Peserta Didik :
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
6. Nama Orang Tua / Wali :
7. Alamat Orang Tua / Wali :
8. Tinggal bersama :
9. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Kepala Dinas Pendidikan setempat :
Nomor ………………………………………… Tanggal ………………………………………………
10. Terlampir :
1) Surat keterangan pindah sekolah dari sekolah asal diketahui Dinas Pendidikan setempat;
2) Print Out surat keterangan mutasi dari sistem Dapodik;
3) Surat permohonan orang tua menjadi peserta didik bermaterai Rp 10.000;
4) Rapor asli dan fotokopi rapor lengkap (legalisir) berisi data murid;
5) Daftar nama peserta didik selektif (8335) dari sekolah asal;
6) Fotokopi sertifikat akreditasi dari sekolah asal;
7) Fotokopi izin operasional (bagi yang berasal dari sekolah swasta);
8) Surat keterangan dari sekolah asal, menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi.
11. Catatan :
1) Formasi untuk : Kelas I, kondisi saat ini terisi 62 peserta didik
2) Ketentuan jumlah yang diizinkan : 64 orang siswa

Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut di atas yang sudah kami teliti keabsahannya dari sekolah asal,
dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Kasi Dikdas dan PKLK Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kota
Administrasi Jakarta Selatan.

Telah diperiksa, Jakarta, 1 Januari 2023

Pengawas SD Wilayah Binaan III Kecamatan Cilandak Kepala SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi

Drs. Anwar Sanusi, M. Si Hadjrah Pudjiati, S. Pd

NIP. 19661115 199203 1 006 NIP. 19700502 199308 2 002

Nomor : ………………………… Nomor : ………………………………

Tanggal : ………………………… Tanggal : ………………………………

Menyetujui,
a.n. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan
Kota Administrasi Jakarta Selatan Kecamatan Cilandak
Kepala Seksi Pendidikan Dasar dan PKLK

Murniasih
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN

SDN CIPETE SELATAN 05 PAGI

Jl. Bunga Mawar no. 19B Cipete Selatan Kecamatan Cilandak, Telp (021) 75816931
e-mail : sdncipsel05@yahoo.com
Jakarta Selatan
Kode Pos 12430
===================================================================================================================
NIP. 19720505 201606 2 001

CATATAN :
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung mutasi tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peseta didik
yang bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen mutasi siswa terbukti palsu, maka usulan dan persetujuan mutasi ini dinyatakan batal.

Nomor : ...................... Jakarta, 2 Desember 2022

Sifat : Penting Kepada Yth.
Lampiran :- Bapak / Ibu Orang Tua / Wali Siswa
Hal. : Undangan Muhammad Faqih Wajdi
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya yang perlu disampaikan kepada Bapak / Ibu. Maka kami mengundang
Bapak / Ibu untuk hadir pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 6 Desember 2022
Pukul : 09.00 - selesai
Tempat : Ruang Guru SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi

Mengingat sangat pentingnya hal di atas, dimohon Bapak / Ibu untuk bersedia hadir tepat pada
waktunya. Atas perhatian dan kehadiran Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih banyak.

Kepala SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi

Hadjrah Pudjiati, S. Pd
NIP. 19700502 199308 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN

SDN CIPETE SELATAN 05 PAGI

Jl. Bunga Mawar no. 19B Cipete Selatan Kecamatan Cilandak, Telp (021) 75816931
e-mail : sdncipsel05@yahoo.com
Jakarta Selatan
Kode Pos 12430
===================================================================================================================

SURAT KETERANGAN
Nomor : / 073.533/2022

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala SDN Cipete Selatan 05 Pagi :

Nama : Hadjrah Pudjiati, S. Pd

NIP : 197005021993082002
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SDN Cipete Selatan 05 Pagi
Alamat Sekolah : Jl. Bunga Mawar No. 19B Cipete Selatan, Kec. Cilandak, Jak-Sel

Dengan ini menerangkan bahwa di sekolah yang kami pimpin, benar-benar tersedia kursi kosong di kelas I
(satu) sejumlah 2 kursi untuk tahun ajaran 2022/2023 dan bersedia menerima peserta didik pindahan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Jakarta, 19 Desember 2022

Kepala SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi

Hadjrah Pudjiati, S. Pd
NIP. 19700502 199308 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN

SDN CIPETE SELATAN 05 PAGI

Jl. Bunga Mawar no. 19B Cipete Selatan Kecamatan Cilandak, Telp (021) 75816931
e-mail : sdncipsel05@yahoo.com
Jakarta Selatan
Kode Pos 12430
===================================================================================================================

SURAT KETERANGAN
Nomor : 09. / CS-05 / I / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala SDN Cipete Selatan 05 Pagi :
Nama : Hadjrah Pudjiati, S. Pd
NIP : 197005021993082002
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SDN Cipete Selatan 05 Pagi
Alamat Sekolah : Jl. Bunga Mawar No. 19B Cipete Selatan, Kec. Cilandak, Jak-Sel

Dengan ini menerangkan :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NISN :
Kelas :

Bahwa nama tersebut di atas dinyatakan lulus tes masuk dan diterima di kelas V dengan perolehan nilai
sebagai berikut ini :
No. Mata Pelajaran Nilai
1. Pendidikan Kewarganegaraan
2. Bahasa Indonesia
3. Matematika
4. Ilmu Pengetahuan Alam
5. Ilmu Pengetahuan Sosial
6. Seni Budaya dan Prakarya
7. Pendidikan Jasmani dan Olahraga
JUMLAH
Rata-rata

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Jakarta, 19 Desember 2022

Kepala SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi

Hadjrah Pudjiati, S. Pd
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN

SDN CIPETE SELATAN 05 PAGI

Jl. Bunga Mawar no. 19B Cipete Selatan Kecamatan Cilandak, Telp (021) 75816931
e-mail : sdncipsel05@yahoo.com
Jakarta Selatan
Kode Pos 12430
===================================================================================================================
NIP. 19700502 199308 2 002

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 09. / CS-05 / I / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Cipete Selatan 05 Pagi, menerangkan
bahwa :

Nama : Muhammad Hadziqul Azka

NISN : 0094105583
Sekolah Asal : SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi
Alamat Sekolah : Jl. Bunga Mawar No. 19B Cipete Selatan, Kecamatan Cilandak
Jakarta Selatan

Dengan ini menjelaskan bahwa siswa yag tersebut namanya diatas adalah salah satu siswa di SD
Negeri Cipete Selatan 05 Pagi, dan tidak pernah terlibat dan atau melakukan pelanggaran berat seperti
Bullying, tawuran antar sekolah, merokok, LGBT, Seks Bebas, Pornography dan Narkoba selama mengikuti
pembelajaran pada satuan pendidikan yang kami pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 Desember 2022

Kepala SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi

Hadjrah Pudjiati, S. Pd
NIP. 19700502 199308 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN

SDN CIPETE SELATAN 05 PAGI

Jl. Bunga Mawar no. 19B Cipete Selatan Kecamatan Cilandak, Telp (021) 75816931
e-mail : sdncipsel05@yahoo.com
Jakarta Selatan
Kode Pos 12430
===================================================================================================================

Nomor : 98 / 1.851.422 Jakarta, 1 Januari 2023

Sifat : Penting Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI
Hal. : Mutasi masuk peserta didik Jakarta
u.p. Kepala Bidang Dikdas dan PKLK
di Tempat

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada Tahun Ajaran 20.... / 20....
saat ini masih dapat menerima peserta didik. Oleh karena itu saya mengusulkan calon peserta didik :
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Sekolah Asal :
4. Nomor Induk Peserta Didik :
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
6. Nama Orang Tua / Wali :
7. Pekerjaan Orang Tua / Wali :
8. Alamat Orang Tua / Wali :
9. Tinggal bersama :
10. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Kepala Dinas Pendidikan setempat :
a) Nomor
b) Tanggal
11. Terlampir :
1) Surat keterangan pindah sekolah dari sekolah asal
2) Surat permohonan menjadi peserta didik
3) Rapor asli dan fotokopi rapor
4) Daftar nama peserta kolektif (8335) dari sekolah asal
5) Fotokopi sertifikat akreditasi sekolah asal
6) Fotokopi izin operasional (bagi yang berasal dari sekolah swasta)
7) Surat keterangan dari sekolah asal, menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi
karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah
12. Catatan :
3) Formasi untuk : Kelas I, saat ini terisi 62 peserta didik
4) Ketentuan jumlah yang diizinkan : 64 orang

Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut di atas yang sudah kami teliti keabsahannya dari sekolah
asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kota Administrasi
Jakarta Selatan.

Nomor : ............... / 1.851.422

Tanggal : ..................................

Mengetahui, Jakarta, 1 Januari 2023

Pengawas Wilayah Binaan III Kecamatan Cilandak Kepala SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi

Drs. Anwar Sanusi, M. Si Hadjrah Pudjiati, S. Pd

NIP. 19661115 199203 1 006 NIP. 19700502 199308 2 002
Nomor : ............. / 1. 851.422
Tanggal : .................................
Disahkan oleh :
a.n. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Kepala Seksi Pendidikan Dasar dan PKLK

Murniasih
NIP. 19720505 201606 2 001

CATATAN :
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN

SDN CIPETE SELATAN 05 PAGI

Jl. Bunga Mawar no. 19B Cipete Selatan Kecamatan Cilandak, Telp (021) 75816931
e-mail : sdncipsel05@yahoo.com
Jakarta Selatan
Kode Pos 12430
===================================================================================================================
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung mutasi tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua peseta didik
yang bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen mutasi siswa terbukti palsu, maka usulan dan persetujuan mutasi ini dinyatakan batal.

SURAT PERMOHONAN MUTASI MASUK

Kepada Yth.
Kepala SD Negeri Cipete Selatan 05
Pagi
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................

Merupakan Bapak / Ibu / Wali siswa :

Nama : .........................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................................
NISN : .........................................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk menjadi siswa/i di SD Negeri Cipete Selatan 05 Pagi. Adapun sekolah
asalnya adalah :
Asal sekolah : ....................................................... Desa / kelurahan: ...............................................
Kecamatan : ....................................................... Kab. / Kodya : ...............................................
Provinsi : .......................................................
Dengan alasan : ....................................................................................................................................

Atas perhatian bapak / ibu, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, ..................................................
Hormat kami,
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN

SDN CIPETE SELATAN 05 PAGI

Jl. Bunga Mawar no. 19B Cipete Selatan Kecamatan Cilandak, Telp (021) 75816931
e-mail : sdncipsel05@yahoo.com
Jakarta Selatan
Kode Pos 12430
===================================================================================================================
( ........................................................)

FORMASI BANGKU KOSONG PERPINDAHAN (MUTASI) PESERTA DIDIK

SEMESTER GENAP TAHUN AJARAN 2022 / 2023

Jumlah Jumlah
No. Kelas Jumlah Rombel Daya Tampung
Peserta Didik Bangku Kosong
1. I 2 64 62 2

2. II 2 64 62 2

3. III 2 64 62 2

4. IV 2 64 58 6

5. V 2 64 63 1

6. VI 2 64 61 3