Anda di halaman 1dari 54

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sepsis pada neonatus didefinisikan sebagai sindrom klinik bakteremia dengan tanda tanda dan gejala gejala sistemik.Insiden sepsis neonatal sangat rendah, berkisar antara 1 8 kasus per 1000 kelahiran hidup, dengan meningis sebanyak 20 % - 25 %. Mortalitas berkisar antara 20 % - 30 %. Dengan adanya neutropenia dan penurunan cadangan netrofil sumsum tulang mortalitas dapat mencapai 80 % - 90 %. 1 Akan tetapi, epidemiologi infeksi neonatal sekarang ini sedang berubah, seperti halnya bayi berat lahir rendah yang dapat bertahan hidup untuk waktu yang lebih lama. Insiden infeksi berbanding terbalik dengan umur kehamilan dfan berat badan lahir dan mungkin mencapai 25 5 40 % diantara bayi dengan berat badan lahir 500 1000 gram saat lahir dan 12 % - 40 % pada bayi 1000 1500 gram. Infeksi nosokomial pada bayi berat lahir sangat rendah ( < 1500 gr ) sangat mendukung data statistic ini, bayi bayi ini dapat menderita sepsis episode kedua ( 14 % ) atau ketiga ( 3 % ) saat ada diunit perawatan intensif neonatal. 1 Bayi baru lahir mendapat infeksi melalui beberapa jalan. Dapat terjadi infeksi melalui infeksi transplasental seperti pada infeksi congenital virus Rubella, protozoa toxoplasma, atau basilus Listeria monocytogenes. Yang lebih umum, infeksi didapatkan melalui jalur vertical dari ibu selama proses persalinan ( Streptococcus grup B atau infeksi kuman gram negative ) atau secara horizontal dari lingkungan atau perawatan setelah persalinan ( infeksi Stafilococus koagulase positif atau negative ). Faktor factor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga kelompok : factor maternal, factor neonatal, dan factor lingkungan ). 1

B. EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian/insiden sepsis di negara yang sedang berkembang masih cukup tinggi (18 pasien/1000 kelahiran) dibanding dengan negara maju (1-5 paien /1000 kelahiran). Kejadian sepsis juga meningkat pada bayi kurang bulan (BKB) dan berat badan lahir rendah (BBLR). Pada bayi berat lahir amat rendah (<1000 g) kejadian sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat lahir antara 1000 2000 g yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran. Demikian pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup bulan.2 Sepsis terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi merupakan penyebab dari 30% kematian pada bayi baru lahir. Infeksi bakteri 5 kali lebih sering terjadi pada bayi baru lahir yang berat badannya kurang dari 2,75 kg dan 2 kali lebih sering menyerang bayi laki laki. Pada lebih dari 50% kasus, sepsis mulai timbul dalam waktu 6 jam setelah lahir tetapi kebanyakan muncul dalam waktu 72 jam setelah lahir.2 Angka kejadian di Asia tenggara berkisar 2,4 16 per 1000 kelahiran hidup, di Amerika serikat 1 8 per 1000 kelahiran hidup. Sedangkan di divisi perinatologi departemen ilmu kesehatan anak FKUI RSCM ( th 2003 ) 55,1 per kelahiran hidup. Angka kematian dapat mencapai 50% pada bayi yang tidak diobati, angka kejadian meningitis neonatorum yang merupakan komplikasi serius dari sepsis neonatorum berkisar antara 1 diantara 4 kasus sepsis neonatorum.3 Keragaman insidens dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya dapat dihubungkan dengan angka prematuritas, perawatan prenatal, pelaksanaan persalinan, dan kondisi lingkungan di ruang perawatan. Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis.2

BAB II PEMBAHASAN

I. DEFINISI

Sepsis adalah sindrome yang di karakteristikan oleh tanda-tanda klinis dan gejalagejala infeksi yang parah, yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septik. (Marilynn E. Doenges, 1999).1 Sepsis adalah bakteri umum pada aliran darah. (Donna L. Wong, 2003). Sepsis neonatorum atau septikemia neonatal didefinisi sebagai infeksi bakteri pada aliran darah bayi selama empat minggu pertama kehidupan. (Bobak, 2004). Sepsis adalah infeksi bakteri generalisata yang biasanya terjadi pada bulan pertama kehidupan. (Mary E. Muscari, 2005). Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum tulang atau air kemih.2 Sejak adanya kosensus dari American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul berbagai istilah dan definisi di bidang infeksi yang banyak pula dibahas pada kelompok bayi baru lahir dan penyakit anak. Istilah/definisi tersebut antara lain:2 Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (Systemic inflammatory respons syndrome-SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi bakteri, virus, jamur ataupun parasit. Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskuler dan gangguan napas akut atau terdapat gangguan dua organ lain (seperti neurologi, hematologi, urogenital, dan hepatologi) Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotermi walaupun telah mendapatkan cairan adekuat

Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi mempertahankan homeostasis tubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua atau lebih organ tubuh.

II. KLASIFIKASI Dari sisi waktu terjadinya, sepsis dibagi menjadi sepsis awitan dini dan lanjut.3 Awitan Dini usia bayi < 72 jam Didapat saat persalinan Penularan vertikal dari ibu ke bayi Jenis Bakteri: Basil gram negatif E.coli Klebsiella

Enterococcus Group B streptococcus Coagulase negative staphylococci

Awitan Lambat usia bayi > 72 jam Didapat dari lingkungan Didapatkan secara nosokomial atau dari rumah sakit Jenis Bakteri: Basil gram negatif Pseudomonas Klebsiella

Staph. aureus(MRSA) Coagulase negative staphylococci Coagulase negative

Selain perbedaan waktu paparan kuman, kedua bentuk infeksi juga berbeda dalam macam kuman penyebab infeksi. Selanjutnya baik patogenesis, gambaran klinis ataupun

penatalaksanaan penderita tidak banyak berbeda dan sesuai dengan perjalanan sepsisnya yang dikenal dengan cascade sepsis. Berdasarkan waktu timbulnya: 5
1.

Early Onset (dini) : terjadi pada 5 hari pertama setelah lahir dengan manifestasi klinis yang timbulnya mendadak, dengan gejala sistemik yang berat, terutama mengenai system saluran pernafasan, progresif dan akhirnya syok.

2.

Late Onset (lambat) : timbul setelah umur 5 hari dengan manifestasi klinis sering disertai adanya kelainan system susunan saraf pusat.

3.

Infeksi nosokomial yaitu infeksi yang terjadi pada neonatus tanpa resiko infeksi yang timbul lebih dari 48 jam saat dirawat di rumah sakit.

III. ETIOLOGI Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit atau jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah pada terjadinya sepsis. Dalam kajian ini, hanya membahas sepsis yang disebabkan oleh bakteri karena pada kebanyakan kasus penyebab utama sepsis dan syok sepsis disebabkan oleh bakteri. Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc (1961) membaginya menjadi 3 golongan, yaitu:3 1. Infeksi antenatal Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu melalui batas plasenta dan menyebabkan intervilositis. Selanjutnya infeksi melalui sirkulasi umbilikus dan masuk ke janin. 2. Infeksi intranatal Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi dari pada cara lain. Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayi lebih dari 12 jam) memunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentitis dan amnionitis. Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh (misalnya ada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina).

3. Infeksi pascanatal Infeksi ini terjadi sesudah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau akibat infeksi silang.

Faktor-faktor yang mempengaruhi sepsis pada bayi baru lahir dapat di bagi menjadi tiga kategori :5 1. Faktor Maternal a. Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi kecenderungan terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak mengalami infeksi dari pada bayi berkulit putih. b. Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu (kurang dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun c. Kurangnya perawatan prenatal. d. Ketuban pecah dini (KPD) e. Prosedur selama persalinan. 2. Faktor Neonatatal a. Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan faktor resiko utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit.2 b. Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi. 7 6

c. Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali lebih besar dari pada bayi perempuan. 3. Faktor diluar ibu dan neonatal a. Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral merupakan tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.5 b. Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan resiko pada neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas, sehingga menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan resisten berlipat ganda.5 c. Kadangkadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran

mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering akibat kontak tangan.5 d. Pada bayi yang minum ASI, spesies Lactbacillus dan E.colli ditemukan dalam tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh E.colli.5

Di Divisi Neonatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM pada tahun 2003, kuman terbanyak yang ditemukan berturut-turut adalah Acinetobacter sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp. Data terakhir bulan Juli 2004-Mei 2005 menunjukkan Acinetobacter calcoacetius paling sering (35,67%), diikuti Enterobacter sp (7,01%), dan Staphylococcus sp (6,81%).2 Di FKUI/RSCM selama tahun 2002, kuman yang ditemukan berturut-turut adalah Enterobacter sp., Acinetobacter sp., dan Coli sp., Coagulase-negative staphylococci, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Candida, Streptokokus Grup B, Serratia, Acinetobacter, dan bakteri anaerob. Koloni-koloni kuman dapat ditemukan di kulit, saluran napas, saluran cerna, konjungtiva, dan umbilikus yang selanjutnya dapat menyebabkan SAL dari mikroorganisme yang invasif.2

Di Inggris dan Wales, antara Januari 2006 dan Maret 2008, skema pengawasan menerima 1516 laporan bakteri yang diisolasi dari kultur darah yang diambil dari bayi yang umurnya <48 jam (onset awal) dan 3482 laporan untuk bayi yang umurnya 2-28 hari (onset akhir). 51 jenis bakteri yang dilaporkan untuk kedua kelompok umur. Mayoritas bakteri yang ditemukan adalah bakteri gram positif (82% pada early onset dan 81% pada late onset).4

IV. PATOFISIOLOGI Selama dalam kandungan, janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu:6

1. Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH, Triponema pallidum atau Listeria dll. 6 2. Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor asepsis dan antisepsis misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin. 6 3. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam6

Gambar Penjalaran infeksi pada neonatus di dalam kandungan Sumber : Baltimore R. Neonatal sepsis: epidemiology and management. Paediatr Drugs 2003;5:723

Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan, bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus, bayi dalam ventilator, kurang memperhatikan tindakan asepsis dan

antisepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat, dll. Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah, akan terjadi respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan penyakit, gambaran klinis yang terlihat akan berbeda. Oleh karena itu, pada penatalaksanaan selain pemberian antibiotik, harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat beratnya penyakit.6

IV.1 Respons inflamasi


Sepsis terjadi akibat interaksi yang kompleks antara patogen dengan pejamu. Meskipun memiliki gejala klinis yang sama, proses molekular dan selular yang memicu respon sepsis berbeda tergantung dari mikroorganisme penyebab, sedangkan tahapannya sama dan tidak bergantung pada organisme penyebab. 7 Respon sepsis terhadap bakteri Gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS), yaitu endotoksin dari dinding sel bakteri. Lipopolisakarida merupakan komponen penting pada membran luar bakteri Gram negatif dan memiliki peranan penting dalam menginduksi sepsis. Lipopolisakarida mengikat protein spesifik dalam plasma yaitu lipoprotein binding protein (LPB). Selanjutnya kompleks LPS-LPB ini berikatan dengan CD14, yaitu reseptor pada membran makrofag. CD14 akan mempresentasikan LPS kepada Toll-like receptor 4 (TLR4) yaitu reseptor untuk transduksi sinyal sehingga terjadi aktivasi makrofag. Bakteri Gram positif dapat menimbulkan sepsis melalui dua mekanisme, yakni (1) dengan menghasilkan eksotoksin yang bekerja sebagai superantigen dan (2) dengan melepaskan fragmen dinding sel yang merangsang sel imun. Superantigen mengaktifkan sejumlah besar sel T untuk menghasilkan sitokin proinflamasi dalam jumlah yang sangat banyak. Bakteri Gram positif yang tidak mengeluarkan eksotoksin dapat menginduksi syok dengan merangsang respon imun non spesifik melalui mekanisme yang sama dengan bakteri Gram negatif. 7

Kedua kelompok organisme diatas, memicu kaskade sepsis yang dimulai dengan pelepasan mediator inflamasi sepsis (Gambar 2). Mediator inflamasi primer dilepaskan dari sel-sel akibat aktivasi makrofag. Pelepasan mediator ini akan mengaktivasi sistem koagulasi dan komplemen.8

10

Gambar Patofisiologi kaskade sepsis Sumber : Short MA. Adv Neonat Care 2004; 5:258-73

Infeksi akan dilawan oleh tubuh, baik melalui sistem imunitas selular yang meliputi monosit, makrofag dan netrofil serta melalui sistem imunitas humoral dengan membentuk antibodi dan mengaktifkan jalur komplemen. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, pengenalan patogen oleh CD14 dan TLR-2 serta TLR-4 di membran monosit dan makrofag akan memicu pelepasan sitokin untuk mengaktifkan sistem imunitas selular. Pengaktifan ini menyebabkan sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T helper-1 (Th1) dan sel T helper-2 (Th2). Sel Th1 mensekresikan sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF), interferon (IFN- ), interleukin 1- (IL-1), IL-2, IL-6 dan IL-12. Sel Th2 mensekresikan sitokin antiinflamasi seperti IL-4, -10, dan -13. Pembentukan sitokin proinflamasi dan anti inflamasi diatur melalui mekanisme umpan balik yang kompleks. Sitokin proinflamasi terutama berperan menghasilkan sistem imun untuk melawan kuman penyebab. Namun demikian, pembentukan sitokin proinflamasi yang berlebihan dapat membahayakan dan dapat menyebabkan syok, kegagalan multi organ serta kematian. Sebaliknya, sitokin anti inflamasi berperan penting untuk mengatasi proses inflamasi yang berlebihan dan mempertahankan keseimbangan agar fungsi organ vital dapat berjalan dengan baik. 8 Sitokin proinflamasi juga dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau secara tidak langsung melalui mediator sekunder (nitric oxide, tromboksan, leukotrien, platelet activating factor (PAF), prostaglandin dan komplemen). Kerusakan utama akibat aktivasi makrofag terjadi pada endotel dan selanjutnya akan menimbulkan migrasi 11

leukosit serta pembentukan mikrotrombi sehingga menyebabkan kerusakan organ. Aktivasi endotel akan meningkatkan jumlah reseptor trombin pada permukaan sel untuk melokalisasi koagulasi pada tempat yang mengalami cedera. Cedera pada endotel ini juga berkaitan dengan gangguan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor pada permukaan sel untuk sintesis dan ekspresi molekul antitrombik. Selain itu, inflamasi pada sel endotel akan menyebabkan vasodilatasi pada otot polos pembuluh darah.9

IV.2 Aktivasi inflamasi dan koagulasi Pada sepsis terlihat hubungan erat antara inflamasi dan koagulasi. Mediator inflamasi menyebabkan ekspresi faktor jaringan (TF). Ekspresi TF secara langsung akan mengaktivasi jalur koagulasi ekstrinsik dan melalui lengkung umpan balik secara tidak langsung juga akan mengaktifkan jalur instrinsik. Kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik adalah melalui faktor VIIa dan faktor IXa. Hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut saling berkaitan dan sama; protrombin diubah menjadi trombin dan fibrinogen diubah menjadi fibrin (Gambar 3). Kolagen dan kalikrein juga mengaktivasi jalur intrinsik. Trombin mempunyai pengaruh yang beragam terhadap inflamasi dan membantu mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan fibrinolisis. Trombin memiliki efek proinflamasi pada sel endotel, makrofag dan monosit untuk menyebabkan pelepasan TF, faktor pengaktivasi trombosit dan TNF-. Selain itu, trombin merangsang

chemoattractant bagi neutrofil dan monosit untuk memfasilitasi kemotaksis serta merangsang degranulasi sel mast yang melepaskan bioamin untuk meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan kebocoran kapiler. 8 Pada sepsis, aktivasi kaskade koagulasi umumnya diawali pada jalur ekstrinsik yang terjadi akibat ekspresi TF yang meningkat akibat rangsangan dari mediator inflamasi. Selain itu, secara tidak langsung TF juga akan megaktifkan jalur intrinsik melalui lengkung jalur umpan balik. Terdapat kaitan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik dan hasil akhir aktivasi kedua jalur tersebut adalah pembentukan fibrin.7

12

Gambar Kaskade koagulasi. Disalin dengan izin dari Eli lIly dan Company. Sumber : Short MA.Adv Neonat Care 2004 ; 5:258-73

IV.3 Gangguan fibrinolisis Fibrinolisis adalah respon homeostasis tubuh terhadap aktivasi sistem koagulasi. Penghancuran fibrin penting bagi angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru), rekanalisasi pembuluh darah dan penyembuhan luka.9 Aktivator fibrinolisis [tissue-type plasminogen activator (t-PA) dan urokinasetype plasminogen activator (u-PA)] akan dilepaskan dari endotel untuk merubah plasminogen menjadi plasmin. Jika plasmin terbentuk, akan terjadi proteolisis fibrin. Tubuh juga memiliki inhibitor fibrinolisis alamiah yaitu plasminogen activator inhibitor1 (PAI-1) dan trombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Aktivator dan inhibitor diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan.8 Sepsis mengganggu respons fibrinolisis normal dan menyebabkan tubuh tidak mampu menghancurkan mikrotrombi. TNF- menyebabkan supresi fibrinolisis akibat tingginya kadar PAI-1 dan menghambat penghancuran fibrin. Hasil pemecahan fibrin dikenal sebagai fibrin degradation product (FDP) yang mencakup D-dimer dan sering diperiksa pada tes koagulasi klinis. Mediator proinflamasi (TNF- dan IL-6) bekerja secara sinergis meningkatkan kadar fibrin, sehingga menyebabkan trombosis pada pembuluh darah kecil hingga sedang dan selanjutnya menyebabkan disfungsi multi organ 13

(MOD). Secara klinis, disfungsi organ dapat bermanifestasi sebagai gangguan napas, hipotensi, gagal ginjal dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan kematian. Pada sepsis, saat aktivasi koagulasi maksimal, sistem fibrinolisis akan tertekan. Respon akut sistem fibrinolisis adalah pelepasan aktivator plasminogen khususnya t-PA dan u-PA dari tempat penyimpanannya dalam endotel. Namun, aktivasi plasminogen ini dihambat oleh peningkatan PAI-1 sehingga pembersihan fibrin menjadi tidak adekuat, dan mengakibatkan pembentukan trombus dalam mikrovaskular.9

Gambar Supresi Fibrinolisis

Disseminated intravascular coagulation (DIC) atau Pembekuan intravaskular


menyeluruh (PIM) merupakan komplikasi tersering pada sepsis. Konsumsi faktor pembekuan dan trombosit akan menginduksi komplikasi perdarahan berat. PIM secara bersamaan akan menyebabkan trombosis mikrovaskular dan perdarahan. Pada pasien PIM, kadar PAI-1 yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk. 12 Efek kumulatif kaskade sepsis menyebabkan ketidakseimbangan mekanisme

inflamasi dan homeostasis. Inflamasi yang lebih dominan terhadap anti inflamasi dan koagulasi yang lebih dominan terhadap fibrinolisis, memudahkan terjadinya trombosis mikrovaskular, hipoperfusi, iskemia dan kerusakan jaringan. Sepsis berat, syok septik,

14

dapat menyebabkan kegagalan multi organ, dan berakhir dengan kematian. Patofisiologi sepsis terdiri dari aktivasi inflamasi, aktivasi koagulasi dan gangguan fibrinolisis. Hal ini mengganggu homeostasis antara mekanisme prokoagulasi dan antikoagulasi. Dapat dilihat pada Gambar 5 di bawah ini yang memperlihatkan hilangnya homeostasis akibat mekanisme ini.11

Gambar Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi. Sumber : Short MA.Adv Neonat Care 2004 ; 5:25873

V. DIAGNOSIS Sepsis dikemukakan sebelumnya, dalam konsep baru Cascade infeksi, diagnosis sepsis neonatus ditetapkan apabila terdapat SIRS yang disertai deteksi baik tersangka infeksi ataupun terbukti infeksi. Tersangka infeksi bila terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan pemeriksaan penunjang lain). Sedang terbukti (suspected infection) infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman penyebab.9 Selain masalah identifikasi kuman/diagnosis klinis sepsis neotarum mempunyai masalah tersendiri. Gambaran klinis sepsis neonatorum tidak spesifik. Berbagai penelitian dan pengalaman para ahli telah digunakan untuk menyusun kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis ( termasuk adanya faktor resiko ibu dan neonatus terhadap sepsis ) , gambaran klinis, dan pemeriksaan penunjang. Kriteria sepsis berbeda antara satu dengan tempat yang lain.8

15

Faktor resiko Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor ibu, bayi dan lain-lain. 13 Faktor resiko ibu : Ketuban pecah din dan ketuban pecah > 18 jam. Bila ketuban pecah > 24 jam maka kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1 % dan bila disertai korioamnionitis maka kejadian sepsis meningkat menjadi 4 kali. Infeksi dan demam (> dari 38 0C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh streptokokus group B (GBS), kolonisasi perineal oleh E.coli, dan komplikasi obstetrik lainnya. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau Kehamilan multipel Keputihan yang tidak diobati Infeksi saluran kemih (ISK) yang tidak diobati Leukositosis ibu > 18.000/ml

Faktor resiko pada bayi Prematuritas dan berat lahr rendah Resusitasi pada soal kelahiran misalnya pada bayi yang mengalami fetal distres dan trauma pada proses persalinan. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, pembedahan Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E.coli), defek imun atau asplenia Asfiksia neonatorum Cacat bawaan Tanpa rawat gabung Tidak diberi ASI Pemberian nutrisi parenteral Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama

Perawatan di bangsal bayi baru lahir yang overcrowded. Buruknya kebersihan di NICU

16

Faktor resiko lain Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada bayi laki-laki dari pada bayi perempuan. Lebih sering pada bayi kulit hitam dari pada kulit putih, lebih sering pada bayi dengan status sosial ekonomi yang rendah, dan sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota keluarga pasien.13 Gambaran Klinis Gambaran klinis pasien sepsis neonatus tidak spesifik. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi kehidupan bayi. Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman. Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai Apgar rendah. Setelah lahir, bayi tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia. Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ tubuh. Selain itu, terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi, refleks hisap buruk, menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry, bayi menjadi iritabel dan dapat disertai kejang), kelainan kardiovaskular (hipotensi, pucat, sianosis, dingin dan clummy skin). Bayi dapat pula memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan respirasi

(perdarahan, ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea, merintih dan retraksi).13

Menurut buku pedoman Integrated Management of Childhood Illnesses tahun 2000 mengemukakan bahwa kriteria klinis Sepsis Neonatorum Berat bila ditemukan satu atau lebih dari gejala-gejala berikut ini:9 Variabel Klinis Suhu tubuh yang tidak stabil Laju nadi > 180 x/mnt atau < 100 x/mnt 17

Laju nafas > 60 x/mnt dengan retraksi/desaturasi oksigen Letargi Intoleransi glukosa (plama glukosa > 10 mmd/L) Intoleransi minum

Variabel Hemodinamik Tekanan darah < 2SD menurut usia bayi Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari) Tekanan darah sistolik < 65 mmHg (bayi usia < 1 bulan)

Variabel perfusi jaringan Pengisian kembali kapiler/capilary refill > 3 detik Asam laktat plasma > 3 mmol/L

Variabel inflamasi Leukositosis (> 34.000 /ml) Leukopenia (< 5000/ml) Imatur neotrofil : total neutrofil (IT) ratio > 0,2 Trombositopenia < 100.000/ml CRP > 10/dl atau > 2 SD atas nilai normal IL -6 atau IL -8 > 70 mg/ml 16 sPCR positif

Beberapa rumah sakit di Indonesia mengacu pada buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Perawat dan Bidan di Rumah Sakit tahun 2003 untuk menentukan kriteria sepsis neonatorum. Pada buku ini gambaran klinis pada sepsis dibagi menjadi dua kategori. Penegakan diagnosis ditentukan berdasarkan usia pasien dan gambaran klinis sesuai dengan kategori tersebut.14

18

Tabel Kelompok temuan klinis yang berhubungan dengan sepsis Kategori A Kategori B

Gangguan napas (misalnya: apnea, frekuensi napas > 60 atau <30 kali/menit, retraksi dinding dada, merintih pada waktu ekspirasi, sianosis sentral)

Tremor Letargi atau lunglai/layuh Mengantuk atau kurang aktif Iritabel atau rewel Muntah (menyokong ke arah sepsis)

Kejang Tidak sadar Suhu tubuh tidak normal (tidak normal sejak lahir dan tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih, menyokong ke arah sepsis) -

Distensi abdomen (menyokong ke arah sepsis) Tanda mulai muncul sesudah hari ke 4 (menyokong ke arah sepsis) Air ketuban bercampur mekonium Malas minum, sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis)

Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis)

Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong ke arah sepsis)

Sumber: Rohsiswatmo R. Kontroversi diagnosis sepsis neonatorum. 2005. hlm 32-43

19

Neonatus diduga mengalami sepsis (tersangka sepsis) bila ditemukan tanda-tanda dan gejala yang akan dijelaskan sebagai berikut:15 1. Untuk bayi berumur sampai dengan tiga hari: Bila ada riwayat ibu dengan infeksi intrauterin, demam yang dicurigai sebagai infeksi berat atau KPD (ketuban pecah dini); Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A (tabel 8), atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B (tabel 8); Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B, atau dua tanda pada Kategori B; Bila selama pengamatan terdapat tambahan tanda sepsis, kapan saja timbulnya; Bila selama pengamatan tidak terdapat tambahan tanda sepsis, tetapi tanda awalnya tidak membaik, lanjutkan pengamatan selama 12 jam lagi. 2. Bayi berumur lebih dari tiga hari Bila bayi mempunyai dua tanda atau lebih pada Kategori A atau tiga tanda atau lebih pada Kategori B; Bila bayi mempunyai satu tanda pada Kategori A dan satu tanda pada Kategori B, atau dua tanda pada Kategori B. Bervariasinya gejala klinik ini merupakan penyebab sulitnya diagnosis pasti pada pasien. Oleh karena itu, pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya perlu dilakukan.

20

Manifestasi klinis menurut sistem organ adalah seperti berikut:16 1. Keadaan umum : kesadaran menurun, malas minum (poor feeding), hipo/hipertermia, edema, sklerema. 2. Sistem susunan saraf pusat : hipotonia, irritable, high pitch cry, kejang, letargi, tremor, fontanella cembung. 3. Sistem saluran pernafasan : pernafasan tidak teratur, napas cepat (>60 x/menit), apnea, dispnea, sianosis. 4. Sistem kardiovaskuler : takikardia (>160 x/menit), bradikardia (<100 x/menit), akral dingin, syok. 5. Sistem saluran cerna : retensi lambung, hepatomegali, mencret, muntah, kembung. 6. Sistem hematology : kuning, pucat, splenomegali, ptekie, purpura, perdarahan. Adapun manifestasi klinis berdasarkan timbulnya sepsis adalah sebagai berikut: 12 1. Early onset: terjadi 3 hari pertama paska lahir, dengan gejala klinis yang timbulnya mendadak, serta gejala sistemik yang berat. Terutama mengenai system saluran nafas, sifatnya progresif dan akhirnya syok 2. Late onset: timbul setelah umur 3 hari, sering disertai manifestasi klinis adanya gangguan sistem susunan saraf pusat. Manifestasi klinis juga selalunya tergantung kepada sumber infeksi dan penyebarannya: 11

Infeksi pada tali pusar (omfalitis) bisa menyebabkan keluarnya nanah atau darah dari pusar

Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak bisa menyebabkan koma, kejang, opistotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada ubunubun

Infeksi pada tulang (osteomielitis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada lengan atau tungkai yang terkena

Infeksi pada persendian bisa menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan dan sendi yang terkena teraba hangat

Infeksi pada selaput perut (peritonitis) bisa menyebabkan pembengkakan perut dan diare berdarah.

21

Terdapat dua bentuk MDOS yang dikenali. Pada kedua-duanya, terjadinya cedera paru akut atau ARDS (acute respiratory distress syndrome) adalah pedoman yang harus ditanyakan saat melakukan anamnesa. ARDS adalah manifestasi klinis yang selalunya paling awal terjadi.11

Pada MDOS tipe I yaitu yang paling sering ditemukan, paru adalah predominant dan pada kebiasaannya, sistem organ lain akan terganggu pada fase akhir penyakit. Pasien ini biasanya akan bermanifestasi dengan gangguan paru primer seperti pneumonia, aspirasi, kontusio, hampir lemas, eksaserbasi COPD, perdarahan paru dan juga emboli paru. Penyakit paru harus berprogresif sebelum mendiagnosa bayi dengan ARDS. Encelopathy atau coagulopathy ringan dapat ditemukan bersamaan dengan disfungsi pulmonal yang mana biasanya akan berlanjutan selama 2-3 minggu. Pada waktu tersebut, pasien mula membaik atau juga bisa progress menjadi disfungsi fulminant pada sistem organ lain. Pada kondisi ini, biasanya pasien tidak akan bertahan hidup lama.10

MDOS tipe II bermanifestasi jelas berbeda dibanding tipe I. Pasien dengan MDOS tipe II biasanya mempunyai sumber sepsis selain dari organ paru. ARDS muncul pada fase dini dan disfungsi pada sistem organ lain juga terjadi lebih cepat berbanding MDOS tipe I. Sistem organ yang sering mengalami disfungsi adalah seperti sistem hepatic, hematologic, kardiovaskular dan juga ginjal. Selama beberapa minggu, pasien akan berada dalam keadaan kompensasi setelah itu kemungkinan pasien akan mula membaik atau memburuk dan akhirnya meninggal.10

22

Organ System Pulmonary

Mild Criteria Hypoxia/hypercarbia

Severe Criteria requiring ARDS requiring PEEP* >10 cm H2 O and FiO2 <0.5

assisted ventilation for 3-5 days

Hepatic

Bilirubin 2-3 mg/dL or other liver Jaundice with bilirubin 8function tests more than twice 10 mg/dL

normal, PT elevated to twice normal Renal Oliguria (<500 mL/d or increasing Dialysis creatinine) 2-3 mg/dL Gastrointestinal Intolerance of gastric feeding for Stress more than 5 days need ulceration for with

transfusion,

acalculous cholecystitis Hematologic aPTT >125% of normal, platelets Disseminated <50-80,000 Cardiovascular Decreased ejection fraction intravascular coagulation with Hyperdynamic state not responsive to pressors Coma Combined motor and

persistent capillary leak CNS Peripheral nervous system Tabel klasifikasi MDOS Confusion Mild sensory neuropathy

sensory deficit

23

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium 1.1.Pemeriksaan Kuman A. Kultur Darah Sampai saat ini pemeriksaan biakan darah merupakan baku emas dalam menentukan diagnosis sepsis. Pemeriksaan ini mempunyai kelemahan karena hasil biakan baru akan diketahui dalam waktu minimal 3-5 hari. Hasil kultur perlu dipertimbangkan secara hati-hati apalagi bila ditemukan kuman yang berlainan dari jenis kuman yang biasa ditemukan di masing-masing klinik. Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut. 16 Survei hasil otopsi tahun 1999 pada 111 BBLR menemukan bahwa infeksi merupakan penyebab tersering kematian BBLR dan diagnosis sepsis tidak dapat ditegakkan pada 61% kasus tersebut. Pada pemeriksaan kultur darah masih banyak ditemukan kasus hasil kultur negatif, meski telah didukung oleh gejala klinis dan hasil otopsi yang jelas. Pemberian antibiotik pada sebagian besar ibu hamil untuk mencegah persalinan prematur diduga sebagai penyebab tidak tumbuhnya bakteri pada media kultur. Selain itu hasil kultur juga dipengaruhi oleh kemungkinan pemberian antibiotik sebelumnya pada bayi yang dapat menekan pertumbuhan kuman. Hasil kultur negatif palsu juga dapat disebabkan akibat sedikitnya jumlah sampel darah yang diperiksa. Suatu penelitian menemukan 60% pemeriksaan kultur darah dapat memberikan hasil negatif palsu apabila volume darah yang diperiksa hanya 0,5 ml dengan hitung koloni <4 CFU/ml darah. Penghitungan jumlah koloni bakteri pada bakteremia membutuhkan minimal 1mL darah. Jumlah koloni pada neonatus dengan bakteremia diharapkan lebih banyak dibandingkan pada dewasa. Hasil kultur positif palsu dapat terjadi akibat kontaminasi saat pengambilan sampel. Kultur bakteri aerob bermakna untuk seluruh etiologi bakteri penyebab sepsis neonatorum; sedangkan kultur bakteri anaerob diindikasikan untuk neonatus yang disertai dengan abses, hemolisis masif dan pneumonia yang tidak membaik dengan pengobatan.16 Kemungkinan terjadinya meningitis pada sepsis neonatorum adalah 1-10%. Bayi dengan meningitis mungkin saja tidak menunjukkan gejala spesifik. Pungsi lumbal dilakukan untuk menegakkan diagnosis atau menyingkirkan sepsis neonatorum bila dicurigai terdapat meningitis. Pemeriksaan ini dilakukan baik pada sepsis neonatorum awitan dini maupun lanjut. Kemudian dilakukan pemeriksaan kultur dari cairan serebrospinal (LCS). Apabila hasil

24

kultur positif, pungsi lumbal diulang 24-36 jam setelah pemberian antibiotik untuk menilai apakah pengobatan cukup efektif. Apabila pada pengulangan pemeriksaan masih didapatkan kuman pada LCS, diperlukan modifikasi tipe antibiotik dan dosis. Dari penelitian, terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif. 15 Kultur urin dilakukan pada anak yang lebih besar. Pemeriksaan ini untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi di saluran kemih. Kultur urin lebih baik dilakukan pada kasus sepsis neonatorum awitan lambat. Spesimen urin diambil melalui kateterisasi steril atau aspirasi suprapubik kandung kemih. Kultur lainnya seperti kultur permukaan kulit, endotrakea dan cairan lambung menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik.12 B. Pewarnaan Gram Selain biakan kuman, pewarnaan Gram merupakan teknik tertua dan sampai saat ini masih sering dipakai di laboratorium dalam melakukan identifikasi kuman. Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan apakah bakteri penyebab termasuk golongan bakteri Gram positif atau Gram negatif. Walaupun dilaporkan terdapat kesalahan pembacaan pada 0,7% kasus, pemeriksaan untuk identifikasi awal kuman ini dapat dilaksanakan pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium terbatas dan bermanfaat dalam menentukan penggunaan antibiotik pada awal pengobatan sebelum didapatkan hasil pemeriksaan kultur bakteri. Pada rumah sakit dengan fasilitas laboratorium yang lebih memadai, seperti inkubator, pemeriksaan kultur darah harus dilakukan karena merupakan pemeriksaan baku emas untuk diagnosis bakteremia. Automated blood culture system yaitu kultur darah dengan medium cair dari sistem deteksi cepat dan automated seperti Bactec dan BacT Alert dapat digunakan apabila tersedia anggaran yang memadai. Dari penjelasan diatas terlihat bahwa masih banyak ditemukan kekurangan pada pemeriksaan identifikasi kuman. Oleh karena itu, berbagai upaya penegakan diagnosis dengan mempergunakan petanda sepsis banyak dilakukan oleh para peneliti. Berbagai petanda sepsis banyak dilaporkan di kepustakaan dengan spesifisitas dan sensitivitas yang berbeda-beda. 7 1.2.Pemeriksaan Hematologi Beberapa parameter hematologi yang banyak dipakai untuk menunjang diagnosis sepsis neonatorum adalah sebagai berikut: 8

25

A. Hitung trombosit. Pada bayi baru lahir jumlah trombosit yang kurang dari 100.000/L jarang ditemukan pada 10 hari pertama kehidupannya. Pada penderita sepsis neonatorum dapat terjadi trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 100.000/L), MPV (mean platelet volume) dan PDW (platelet distribution width) meningkat secara signifikan pada 2-3 hari pertama kehidupan.8

B. Hitung leukosit dan hitung jenis leukosit. Pada sepsis neonatorum jumlah leukosit dapat meningkat atau menurun, walaupun jumlah leukosit yang normal juga dapat ditemukan pada 50% kasus sepsis dengan kultur bakteri positif. Pemeriksaan ini tidak spesifik. Bayi yang tidak terinfeksi pun dapat memberikan hasil yang abnormal, bila berkaitan dengan stress saat proses persalinan. Jumlah total neutrofil (sel-sel PMN dan bentuk imatur) lebih sensitif dibandingkan dengan jumlah total leukosit (basofil, eosinofil, batang, PMN, limfosit dan monosit). Jumlah neutrofil abnormal yang terjadi pada saat mulainya onset ditemukan pada 2/3 bayi. Walaupun begitu, jumlah neutrofil tidak dapat memberikan konfirmasi yang adekuat untuk diagnosis sepsis. Neutropenia juga ditemukan pada bayi yang lahir dari ibu penderita hipertensi, asfiksia perinatal berat, dan perdarahan periventrikular serta intraventrikular. 8 C. Rasio neutrofil imatur dan neutrofil total (rasio I/T). Pemeriksaan ini sering dipakai sebagai penunjang diagnosis sepsis neonatorum. Semua bentuk neutrofil imatur dihitung, dan rasio maksimum yang dapat diterima untuk menyingkirkan diagnosis sepsis pada 24 jam pertama kehidupan adalah 0,16. Pada kebanyakan neonatus, rasio turun menjadi 0,12 pada 60 jam pertama kehidupan. Sensitivitas rasio I/T berkisar antara 60-90%, dan dapat ditemukan kenaikan rasio yang disertai perubahan fisiologis lainnya; oleh karena itu, rasio I/T ini dikombinasikan dengan gejalagejala lainnya agar diagnosis sepsis neonatorum dapat ditegakkan. Pemeriksaan hematologi sebaiknya dilakukan serial agar dapat dilihat perubahan yang terjadi selama proses infeksi, seperti trombositopenia, neutropenia, atau peningkatan rasio I/T. Pemeriksaan secara serial ini berguna untuk mengetahui sindrom sepsis yang berasal dari kelainan nonspesifik karena stress pada saat proses persalinan. 9

26

D. Pemeriksaan kadar D-dimer. D-dimer merupakan hasil pemecahan cross-linked fibrin oleh plasmin. Oleh karena itu, D-dimer dipakai sebagai petanda aktivasi sistem koagulasi dan sistem fibrinolisis. Pada sepsis, kadar D-dimer meningkat tetapi pemeriksaan ini tidak spesifik untuk sepsis karena peningkatannya juga dijumpai pada DIC oleh penyebab lain seperti trombosis, keganasan dan terapi trombolitik. Pemeriksaan kadar D-dimer dapat dikerjakan dengan berbagai metode antara lain, aglutinasi lateks, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) dan whole blood agglutination (WBA). Pemeriksaan dengan aglutinasi lateks menggunakan antibodi monoklonal terhadap D-dimer yang dilekatkan pada partikel lateks. Metode ini sederhana, mudah dikerjakan, hasilnya cepat dan relatif tidak mahal, namun kurang sensitif untuk pemeriksaan penyaring. Pemeriksaan dengan cara ELISA konvensional dianggap merupakan metode rujukan untuk penetapan kadar D-dimer, tetapi cara ini tidak praktis karena memerlukan waktu yang relatif lama dan mahal. Terdapat beberapa cara cepat berdasarkan prinsip ELISA antara lain, Nycocard D-dimer, Vidas D-dimer dan Instant IA D-dimer. Dengan cara ini, hasil dapat diperoleh dalam waktu singkat dan sensitivitasnya mendekati cara ELISA konvensional. Pemeriksaan D-dimer dengan metode yang berbeda bisa memberikan hasil yang berbeda pula. Hal ini disebabkan oleh perbedaan spesifisitas antibodi yang dipakai pada masing-masing metode, belum ada satuan yang baku dan belum adanya konsensus tentang nilai batas abnormal.9

1.3.Pemeriksaan C-reactive protein (CRP) C-reactive protein (CRP) merupakan protein yang disintesis di hepatosit dan muncul pada fase akut bila terdapat kerusakan jaringan. Protein ini diregulasi oleh IL-6 dan IL-8 yang dapat mengaktifkan komplemen. Sintesis ekstrahepatik terjadi di neuron, plak aterosklerotik, monosit dan limfosit. CRP meningkat pada 50-90% bayi yang menderita infeksi bakteri sistemik. Sekresi CRP dimulai 4-6 jam setelah stimulasi dan mencapai puncak dalam waktu 36-48 jam dan terus meningkat sampai proses inflamasinya teratasi. Cut-off yang biasa dipakai adalah 10 mg/L. Pemeriksaan kadar CRP tidak direkomendasikan sebagai indikator tunggal pada diagnosis sepsis neonatorum, tetapi dapat digunakan sebagai bagian dari septic work-up atau sebagai suatu pemeriksaan serial selama proses infeksi untuk mengetahui respon antibiotik, lama pengobatan, dan/atau relapsnya infeksi. Faktor yang dapat mempengaruhi kadar CRP adalah cara melahirkan, umur kehamilan, jenis organisme

27

penyebab sepsis, granulositopenia, pembedahan, imunisasi dan infeksi virus berat (seperti HSV, rotavirus, adenovirus, influenza). Menurut Mustafa dkk., untuk diagnosis sepsis neonatorum, CRP mempunyai sensitivitas 60%, spesifisitas 78,94%, nilai prediksi negatif 66,66% dan nilai prediksi positif 48,77%.70 Jika CRP dilakukan secara serial, nilai prediksi negatif untuk sepsis awitan dini adalah 99,7% sedangkan untuk sepsis awitan lanjut adalah 98,7%. Alur pemeriksaan CRP serta indikasi pemberian antibiotikpada sepsis awitan dini dan sepsis awitan lambat dapat dilihat pada Gambar berikut ini.6

Gambar Alur pemeriksaan CRP pada SAD dan kaitannya dengan pemberian antibiotik Sumber: http://neoreviews.aappublications.org

Gambar Alur pemeriksaan CRP pada SAL dan kaitannya dengan pemberian antibiotik. Sumber: Kruger M, et al. Biol Neonate 2001; 80: 118-123

28

1.4.Procalcitonin (PCT) PCT merupakan protein yang disusun oleh 116 asam amino, memiliki berat 13 kDa dan merupakan prohormon dari kalsitonin yang diproduksi oleh sel parafolikuler kelenjar tiroid, yang dalam keadaan normal tidak akan terdeteksi dalam darah. Secara fisiologis kadarnya meningkat pada neonatus. Pada hari pertama bervariasi antara 0,1-21 ng/mL dengan median 2 ng/mL. Kemudian kadarnya menurun dan setelah 48 jam nilainya normal yakni <2 ng/mL. PCT bereaksi lebih cepat terhadap rangsangan inflamasi dari CRP, mempunyai sensitivitas 92,6% dan spesifisitas 97,5% untuk sepsis awitan dini, serta sensitivitas dan spesifisitas 100% untuk sepsis awitan lambat. Selain itu, dapat membedakan infeksi bakterial dari viral. Pada infeksi bakterial, mean PCT 29,7 ng/mL sedangkan pada infeksi viral, mean PCT 0,28 (01,5) ng/mL. Pengukuran kadarnya dapat dikerjakan secara imunologis dengan alat Vidas.17

1.5.Pemeriksaaan kemokin, sitokin dan molekul adhesi Modalitas pemeriksaan terkini dalam mengevaluasi sepsis neonatorum adalah dengan menggunakan petanda infeksi (infection markers) seperti CD11b, CD64, Interleukin-6 (IL-6) yang dapat membantu sebagai petanda tambahan. Pemeriksaan petanda-petanda infeksi tersebut secara serial dikombinasikan dengan beberapa tes sehingga dapat memberikan hasil yang baik. Sayangnya, pemeriksaan petanda infeksi tersebut tidak dianjurkan untuk dijadikan pemeriksaan tunggal. Pada beberapa kasus, pemeriksaan ini dapat menunjukkan kapan pemberian antibiotik dapat dihentikan. IL-6 adalah sitokin pleiotropik yang terlibat dalam berbagai aspek sistem imunitas. IL-6 disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit, sel endotel dan fibroblas, setelah ada rangsangan TNF dan IL-1. Petanda ini menginduksi sintesis protein fase akut termasuk CRP dan fibrinogen. Pada sebagian besar kasus sepsis neonatorum, IL-6 meningkat cepat yang terjadi dalam waktu beberapa jam sebelum peningkatan konsentrasi CRP dan akan menurun sampai ke kadar yang tidak terdeteksi dalam waktu 24 jam. IL-6 ini memiliki waktu paruh yang singkat serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik sebagai petanda infeksi. Dari penelitian didapatkan kesimpulan bahwa pemeriksaan IL-6 atau IL-8 dikombinasikan dengan pemeriksaan CRP dapat dijadikan pegangan untuk menyingkirkan kemungkinan sepsis neonatorum sehingga secara keseluruhan menurunkan biaya dan risiko pemberian antibiotik. Waktu pemeriksaan sangat berpengaruh terhadap hasil yang diperoleh, sebagaimana dapat dilihat pada gambar 9.

29

Penggunaan IL-6 dan CRP secara simultan memiliki sensitivitas 100% pada bayi terinfeksi dengan usia pascanatal berapapun karena peningkatan CRP plasma terjadi pada waktu 12-48 jam setelah awitan infeksi, saat level IL-6 telah menurun. Perbandingan waktu dan konsentrasi IL-6, IL-8, dan CRP diperlihatkan pada gambar.13

Gambar Waktu Pemeriksaan dan Konsentrasi IL-6, IL-8, dan CRP

1.6.Pemeriksaan Biomolekuler/Polymerase Chain Reaction (PCR) Akhir-akhir ini di beberapa negara maju, pemeriksaan biomolekular berupa Polymerase Chain Reaction (PCR) dikerjakan guna menentukan diagnosis dini pasien sepsis. Dibandingkan dengan biakan darah, pemeriksaan ini dilaporkan mampu lebih cepat memberikan informasi jenis kuman. Di beberapa kota besar Inggris, pemeriksaan cara ini telah dilakukan pada semua fasilitas laboratorium guna mendeteksi dini kuman tertentu antara lain N.meningitidis dan S.pneumoniae. Selain bermanfaat untuk deteksi dini, PCR juga dapat digunakan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatorum. Pemeriksaan ini merupakan metode pemeriksaan yang sensitivitas dan spesifisitasnya hampir mencapai 100% dalam mendiagnosis sepsis yang disebabkan oleh bakteri dalam waktu singkat. Metode ini merupakan diagnosis molekular yang menggunakan amplifikasi PCR dari 16S rRNA pada bayi baru lahir dengan faktor risiko sepsis ataupun memiliki gejala klinis sepsis. PCR juga mempunyai kemampuan untuk menentukan prognosis pasien sepsis neonatus. Selanjutnya dikemukan bahwa studi PCR secara kuantitatif pada kuman dibuktikan mempunyai kaitan erat dengan beratnya penyakit. Apabila studi dan sosialisasi pemeriksaan semacam ini telah 30

berkembang dan terjangkau, diharapkan cara pemeriksaan ini bermanfaat untuk penatalaksanaan dini dan memperbaiki prognosis pasien. Pemeriksaan diagnostik molekular menggunakan teknik PCR juga bermanfaat untuk deteksi infeksi virus pada neonatus. Walaupun diagnostik molekular pada bakteri menggunakan PCR dengan daerah target 16S rRNA telah terbukti cepat dan akurat (sensitivitas 96%, spesifisitas 99,4% nilai prediksi positif 88,9% dan nilai prediksi negatif 99,8%), masih dibutuhkan penelitian klinis dengan lingkup yang besar untuk menentukan apakah teknik PCR dapat menjadi adjunctive test untuk diagnostik cepat bakteremia pada neonatus risiko tinggi dengan gejala sepsis. Diagnostik molekular menggunakan 18S rRNA juga dapat digunakan untuk mendeteksi jamur invasif di dalam darah neonatus dengan risiko tinggi infeksi jamur. Dibandingkan dengan kultur, PCR mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 98% dalam menentukan infeksi jamur invasif. Namun pemeriksaan ini masih sangat terbatas di Indonesia, dan hanya bisa dilakukan di Pusat Pendidikan atau Rumah Sakit Rujukan Propinsi.13

1.7.AGD, elektrolit dan glukosa Pada pemeriksaan AGD pada kasus sepsis, nilai serum laktat dapat menjadi indikator hipoperfusi jaringan. Peningkatan serum laktat menunjukkan adanya hipoperfusi jaringan yang signifikan akibat perubahan metabolisme tubuh dari aerob menjadi anaerob.12

1.8.Test fungsi hati dan ginjal Fungsi hati dinilai dengan mengukur kadar bilirubin, alkali fosfatase, SGOT dan juga SGPT dalam darah. Fungsi ginjal dinilai dengan mengukur kadar kretinin dan BUN dalam serum. Kedua-dua pemeriksaan in bertujuan untuk deteksi dini kemungkinan kegagalan organ akibat dari sepsis yang dapat menyebabkan komplikasi yang serius seperti MDOS.10

1.9.Status koagulasi Test PT dan PTT dilakukan pada kasus sepsis untuk mengukur ada tidaknya DIC. DIC adalah salah satu komplikasi yang terjadi akibat dari sepsis yang menggangu sisptem koagulasi tubuh.11

31

2. Pencitraan A. Pemeriksaan radiografi toraks dapat menunjukkan beberapa gambaran, misalnya: 3 - Menunjukkan infiltrat segmental atau lobular, yang biasanya difus, pola retikulogranular, hampir serupa dengan gambaran pada RDS (Respiratory Distress Syndrome). - Efusi pleura juga dapat ditemukan dengan pemeriksaan ini. - Pneumonia. Penting dilakukan pemeriksaan radiologi toraks karena ditemukan pada sebagian besar bayi, meninggal akibat sepsis awitan dini yang telah terbukti dengan kultur. B. Pemeriksaan CT Scan diperlukan pada kasus meningitis neonatal kompleks untuk melihat hidrosefalus obstruktif, lokasi obstruksi dan melihat infark ataupun abses. 5 C. USG kepala pada neonatus dengan meningitis dapat menunjukkan ventrikulitis, kelainan ekogenesitas parenkim, cairan ekstraselular dan perubahan kronis. Secara serial, USG kepala dapat menunjukkan progresivitas komplikasi.6

VII. PENDEKATAN DIAGNOSIS Sampai saat ini belum ada satupun pemeriksaan laboratorium tunggal yang mempunyai sensitifitas dan spesifitas yang cukup baik sebagai indikator sepsis, sehingga hasil laboratorium harus digunakan bersama dengan faktor resiko dan gejala klinis.8 Philip dan havitt pada tahun 1980 mengemukakan cara penapisan sepsis neonatorum awitan dini, berdasarkan kombinasi dan hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu :12

Jumlah leukosit < 5000/mm3 Rasio neutropil imatur : total neutropil = 0,2 Laju endap darah = 15 mm/jam Latex CRP positif (>0,8 mg/100ml) Latex haptoglobin ( > 25 mg/100ml) Kriteria sepsis terpenuhi bila terdapat 2 atau lebih hasil tersebut dengan sensitifitas

93%, spesifitas 88%, dan PPV 99%. Bila kurang dari 2 macam pemeriksaan yang memberikan hasil positif maka kemungkinan bukan sepsis mencapai 99%. Mereka juga mengemukakan kombinasi leukopenia dan peningkatan rasio neutropil imatur : total merupakan petanda prediksi sepsis awitan dini yang baik. penapisan sepsis ini sederhana, mudah dilakukan, praktis.

32

Pada tahun 1982, Wiswell menerapkan kriteria yang sama untuk mendeteksi sepsis neonatorum awitan lambat. Mereka juga berpendapat bahwa rasio neutropil imatur: total kurang sensitif sebagai petanda sepsis awitan lambat dibandingkan petanda sepsis awitan dini (58% berbanding 90%). Sebaliknya latex CRP menunjukan sensitifitas yang lebih tinggi sebagai petanda sepsis awitan lambat dibandingkan sebagai petanda sepsis awitan dini (75% berbanding 47%).14 Spektur dkk pada tahun 1980 mengemukakan sistem skoring 5 poin untuk memprediksi kultur bakteri positif pada bayi yang dievaluasi untuk infeksi bakteri berdasarkan anamnesis, klinis, dan pemeriksaan laboratorium. Bayi yang memiliki skor > 3 mempinyai resiko tinggi untuk terinfeksi dan harus diterapi dengan antibiotik.12 Sistem skoring untuk prediksi kultur bakteri positif Penemuan Lebih dari 2 sistem organ terlibat Jumlah leukosit total < 10000 skor 1 atau 1 1 1 1

=20000/mm3 Jumlah neutropil absolut < 1000 /mm3 rasio neutropil batang : neutropil matur usia >1 minggu

Rodwell dkk pada tahun 1987 mengumumkan sistem skoring heatologis untuk menegakan diagnosis dini sepsis neonatorum dini dan lambat. Semakin besar skor semakin besar kemungkinan sepsis. Dengan skor = 3 sensitivitas mencapai 96 % , spesifisitas 78%. PPV 31%, NPV 99%.

33

Sistem skoring hematologis untuk menegakan diagnosis dini sepsis neonatorum awitan dini dan lambat skor --------------------------------------------------------------------------------------------------1. 2. 3. 4. 5. Rasio imatur : total neutrofil meningkat Jumlah total PMN meningkat atau menurun Rasio imatur : matur neutrofil = 0,3 Jumlah imatur PMN meningkat Jumlah total leukosit menurun / meningkat (=5000/mm3 atau =23000, 30000,21000/mm3 pada saat lahir, 12-24 jam dan usia 2 hari) 1 1 1 1 1 1 1

6. Terdapat perubahan degeneratif pada PMN = 3+| untuk vakualisasi, granulasitoksik, badan dohle 7. Jumlah trombosit= 150000/mm3

Mahieu dkk pada tahun 2000 membuat sistem skoring untuk memprediksi sepsis nosokomial pada neonatus yang dirawat di ruang perawatan intensif bayi baru lahir. Berdasarkan pengolahan data tersebut disusun kriteria untuk memprediksi nasokomial pada neonatus yang disebut skor NOSEP 1. Total skor maksimum 24. Skor = 8 memiliki sensitivitas 95 %, spesivitas 43%, PPV 54%, NPV 93%. Skor = 14 memiliki sensitivitas 96%, spesifitas 100%, PPV 100%, dan NPV 60%. Kreiteria di atas oleh fidia segar disebut a rule of 14, yaitu nutrisi parenteral 14 hari, CRP 14 mg/ml. Trombosit 140x 10 9/l,dan skor NOSEP 14.

34

SKOR NOSEP 1 untuk memprediksi sepsis nasokomial pada neonatus. Skor Nutrisi parenteral = 14 hari CRP = 14mg/ml Trombositopenia (<150 x 10 9/l) Demam (>38,2 C atau 100,8 F) Neutrofil >50% 6 5 5 5 3

VIII. PENATALAKSANAAN
Berdasarkan Surviving Sepsis Campaigne pada tahun 2004, merekomendasikan penatalaksanaan sepsis berat dan syok septic sebagai berikut: 1. Early Goal Directed Therapy (EGDT) Resusitasi cairan agresif dengan koloid dan atau kristaloid, pemberian obat-obatan inotropik, atau vasopresor dalam waktu 6 jam sesudah diagnosis ditegakkan di unit gawat darurat sebelum masuk ke PICU. Resusitasi awal 20 ml/kgBB 5-10 menit dan dapat diulang beberapa kali sampai lebih dari 60 ml/kgBB cairan dalam waktu 6 jam. Pada syok septic dengan tekanan nadi sangat sempit, koloid lebih efektif daripada kristaloid.7 Kontroversi timbul masalah pemilihan koloid atau kristaloid untuk ekspansi ruang intravascular. Yang pro-koloid mengatakan bahwa koloid akan mempertahankan tekanan osmotic koloid plasma dan meminimalkan akumulasi cairan interstisial. Kristaloid akan menurunkan tekanan osmotic koloid plasma dan cenderung menimbulkan edema paru. Yang pro-kristaloid mencela biaya dan risiko terapi koloid (reaksi anafilaksis, efek pada koagulasi, akumulasi jaringan, dan efek pada ginjal). Pemberian koloid untuk resusitasi volume maksimal 33 ml/kgBB. Penelitian terdahulu randomized control study oleh Tatty ES pada DSS terbukti bahwa resusitasi awal dengan HES 200.000 dapat menurunkan angka kematian secara bermakna. 7

35

Peneliti lain Zikria dkk, yaitu pada tikus dengan kerusakan endotel akibat terbakar menunjukkan bahwa fraksi HES 200/0,5 bertndak sebagai penyumpal lebih baik daripada 4 grup control yang menerima albumin 5%, RL dan HES dengan BM &lt;50.000 atau HES BM &gt;300.000. Target resusitasi volume adalah: Tekanan Vena Sentral (TVS) 8-12 mmHg; Tekanan arteri rata-rata (Mean Arterial Pressure/ MAP) sesuai umur, tekanan perfusi normal sesuai umur (tekanan arteri rata-rata/TVS); saturasi vena sentral &gt;70%; perfusi jaringan baik; kesadaran baik; jumlah uri &gt;1 ml/kgBB/jam, laktat serum &lt;2 mmol/L, denyut jantung normal sesuai umur, ekstremitas hangat, perbadaan suhu oesofagus (core) dan suhu jempol kaki.17 2. Inotropik/vasopresor/vasodilator Apabila terjadi refrakter terhadap resusitasi volume, dan MAP kurang dari normal, diberikan vasopresor; Dopamine merupakan pilihan pertama. Apabila refrakter terhadap pemberian Dopamine, maka dapat diberikan epinephrine atau norepinephrine. Dobutamin dapat diberikan pada keadan curah jantung yang rendah. Vasodilator diberikan pada keadaan tahanan pembuluh darah perifer yang meningkat dengan MAP tinggi sesudah resusitasi volume dan pemberian inotropik. Nitrovasodilator (nitrogliserin, atau nitropusid) diberikan apabila terjadi curah jantung yang rendah dan tahanan pembuluh darah sistemik yang meningkat disertai syok.11 Apabila curah jantung masih rendah, akan tetapi normotensi dan tahanan pembuluh darah sistemik meningkat, maka dipikirkan pemberian phosphodiesterase inhibitor. Vasopresin yaitu ADH, adrenocorticotrophic hormone yang dikeluarkan oleh hipotalamus, sebagai vasokonstriktor pada otot polos pembuluh darah dosis 0,01-0,04 u/menit diberikan pada penderita yang refrakter terhadap vasopresor konvensional dosis tinggi.11 3. Extra Corporeal Membrane Oxygenation ECMO dilakukan pada syok septic pediatric yang refrakter terhadap terapi cairan, inotropik, vasopressor, vasodilator dan terapi hormone. Terdapat 1 penelitian yang menganalisis 12 penderita sepsis meningococcus dengan ECMO, 8 hidup dimana 6 dapat hidup normal sampai 1 tahun pemantauan.7

36

4. Oksigen Intubasi endotrakheal dini dengan atau tanpa ventilator mekanik sangat bermanfaat pada bayi dan anak dengan sepsis berat/syok septic, karena kapasitas residual fungsional yang rendah. Volume tidal 6 ml/kgBB dengan permissive hypercapnea dan posisi tengkurap dapat memberikan oksigenasi jaringan yang baik.6 5. Koreksi Asidosis Terapi bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan akan vasopressor, tidak dianjurkan pada keadaan asidosis laktat dan pH&lt; 7,15 dengan hemodinamik dan kebutuhan akan vasopressor, dan pengaruhnya terhadap keluaran pada pH rendah.10 6. Terapi Antibiotika Pemberian antibiotika segera setelah satu jam ditegakkan diagnosis sepsis dan pengambilan kultur darah. Terapi antibiotika empiris spectrum luas dosis inisial penuh, satu atau beberapa obat berdasarkan dugaan kuman penyebab dan dapat berpenetrasi ke dalam sumber infeksi. Terdapat hubungan antara pemberian antibiotika yang inadekuat dengan tingginya mortalitas. 5 Pada keadaan dimana fokus infeksi tidak jelas, maka antibiotika harus diberikan pada keadaan penderita mengalami perburukan, status imunologik yang buruk, adanya kateter intravena berdasarkan dugaan kuman penyebab dan tes kepekaan. Antibiotika golongan betalactams seperti penicillin, carbapenem seperti meropenem, imipenem, cephalosporin dan aminoglikosida. Extended spectrum Penicillin yaitu carboxy penicillins dan ureido-penicillins diberikan untuk infeksi Pseudomonas aeruginosa atau bakteri gram negative lain. Carboxy penicillins termasuk carbenicillin dan ticarcilin dapat diberikan pada infeksi MRSA dan spesies Klebsiella.5 Evaluasi pemberian antibiotika dilakukan sesudah 48-72 jam berdasarkan data klinis dan mikrobiologi dengan mempergunakan antibiotika spectrum sempit untuk mengurangi resistensi bakteri, menurunkan toksisitas dan biaya. Lama pemberian antibiotika 7-10 hari dipandu oleh respon manifestasi klinis. Antibiotik diberikan sebelum kuman penyebab diketahui. Biasanya digunakan golongan penisilin sepeti ampisilin ditambah aminoglikosida seperti gentamisin. Pada sepsis nosokomial antibiotik diberikan dengan mempertimbangkan

37

flora di ruang perawatan, namun sebagai terapi inisial biasanya diberikan vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga. Setelah didapat hasil biakan dan uji sensitivitas, diberikan antibiotik yang sesuai. Terapi dilakukan selama 10-14 hari. Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selama 14-21 hari dengan dosis sesuai untuk meningitis. 11 Tabel 3. Waktu/durasi pemberian antibiotik pada sepsis neonatal. Diagnosis Meningitis Kultur darah (+), tanda-tanda sepsis (+) Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (+) Kultur darah (-), komponen skrining sepsis (-) Durasi 21 hari 10 14 hari 7 10 hari 5 7 hari

Tabel 4. Antibiotik untuk sepsis neonatal Antibiotik Dosis tunggal/kgbb 10 mg 7,5 mg Garamisin Netilmisin Gentamisin 5-7 mg 2,5-3 mg 2,5 mg Frekuensi Cara pemberian IV IV IV IV Cacatan

Amikasin

satu kali setiap 12 jam Satu kali Setiap 12 jm Setiap 12 jam (umur <7 hari), setiap 8 jam ( umur > 7 hari) Setiap 12 jam (umur<7 hari) setiap 8 jam {umur > 7 hari) setiap 1 2 jam

Ampisilin

25-50 mg

IV I M Oral

50 mg/kg/6 jam untuk meningitis

Cefotaxime

25 mg

IV IM

150-200 mg/kg/ hari pada infeksi berat

38

Kloramfenikol

prematur 25 mg matur 50 mg

sekali sehari (bayi berumur < 1 4 hari) setiap 1 2 jam (umur> 14 hari

IM oral

- kadar dalam darah harus dimonitor kadar terapeutik 1525mg/l kadar toksik 50 mg/l

Metronidazol

7,5 mg

setiap 8 jam

IV Oral

Penisilin G (benzilpenisilin)

1 5-30 mg

setiap 1 2 jam (umur < 7 hari) setiap 8 jam (umur > 7 hari) setiap 1 2 jam setiap 1 2 jam selama 1 jam

IV IM

30 mg/kg/dosis untuk infeksi Streptococcus

Piperasilin Vankomisin

50 mg 15 mg

IV IV IV monitor kadar dalam darah, batas atas 25-40 jig/ml, batas bawah 510}ig/ml Efek samping: fungsi ginjal menurun. Tera- ; pi infeksi jamur sis'emik selama 4-6 minggu

Amfoterisin B

0,1 mg dinaikkan sampai 1 ,0 mg selama 7 hari

setiap hari

IV selama 6 jam

Antibiotik

Dosis

Frekuensi < 7 hari < 7 hari

Pemberian

Durasi

Ampicillin atau

50 mg/kgBB/x 12 jam

8 jam

IV, IM

7 10 hari

39

Cloxallin Dan Gentamicin Atau Amikacin

50 mg/kgBB/x 12 jam

8 jam

IV, IM

7 10 hari

2,5 mg/kgBB/x 7,5 mg/kgBB/x

2 jam

8 jam

IV, IM

7 10 hari

12 jam

8 jam

IV, IM

7 10 hari

Mempertimbangkan pola kuman yang tersering ditemukan, Divisi Perinatologi RSCM menggunakan obat golongan Ceftasidim sebagai antibiotik pilihan pertama dengan dosis yang dianjurkan 50-100 mg/kgBB/hari, 2 kali sehari. Beberapa kuman Gram negatif saat ini hanya sensitif terhadap imipenem atau meropenem dengan dosis 25 mg/kgBB/dosis, 2 kali sehari.5,9 Dalam kepustakaan dikemukakan bahwa kuman Streptokokus Grup B dan kuman Gram positif lainnya masih sensitif terhadap penisilin (dosis 100.000-200.000 U/kgBB/hari) atau ampisilin (dosis 100-200 mg/kgBB/hari). Sedangkan kuman Listeria masih sensitif terhadap kombinasi antibiotik ampisilin dan aminoglikosid, serta golongan Pseudomonas umumnya sensitif terhadap sefalosporin. Lamanya pengobatan sangat bergantung kepada jenis kuman penyebab. Pada penderita yang disebabkan oleh kuman Streptococcus dan Listeria, pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari, sedangkan penderita yang disebabkan oleh kuman Gram negatif pengobatan kadang-kadang diteruskan sampai 2-3 minggu.10 Pada penelitian di Inggris dan Wales antara bulan Januari 2006 sampai Maret 2008, mengatakan bahwa bakteri-bakteri di early-onset peka terhadap beberapa antibiotik. Diantaranya 94% peka terhadap kombinasi penicillin+gentamicin, 100% peka terhadap amoxicillin+cefotaxime, 98% peka terhadap amoxicillin+penicillin dan 96% peka terhadap monoterapi dari cefotaxime. Sedangkan pada late-onset, 69% peka terhadap kombinasi antibiotik flucloxacin+gentamicin, 93% peka terhadap amoxicillin+cefotaxime, 96% peka terhadap amoxicillin+gentamicin, dan 78% peka terhadap monoterapi cefotaxime.4

40

7. Terapi kortikosteroid Telaah pustaka dan meta-analisis mengenai pemakaian kortikosteroid untuk sepsis sejak awal tahun 1950-an sampai dengan tahun 1990-an umumnya menunjukkan bahwa kortikosteroid tidak memberikan manfaat untuk pengobatan sepsis dan syok septik. Kortikosteroid tersebut diberikan dalam dosis tinggi untuk mengatasi inflamasi dengan

41

pertimbangan mekanisme kerja kortikosteroid yang sangat dominan sebagai antiinflamasi. Telaah saat ini menunjukkan bahwa hal tersebut dapat menimbulkan rebound respons inflamasi sistemik dengan berbagai bahaya yang menyertainya. Beberapa meta-analisis telah menunjukkan secara konsisten bahwa pemberian glukokortikoid dosis tinggi (lebih dari 42.000 mg equivalen hidrokortison) telah terbukti tidak bermanfaat dan membahayakan. Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal. Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti memperbaiki status hemodinamik, memperpendek masa syok, memperbaiki respon terhadap katekolamin dan meningkatkan survival. Pada keadaan ini dapat diberikan hidrokortison dengan dosis 2

mg/kgBB/hari.109,114 Sebuah meta-analisis memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28 hari secara signifikan. 7 8. Anti-inflamasi Penelitian mengenai terapi anti-inflamasi pada pediatrik masih sangat sedikit, dan dengan sampel yang kecil.11 9. Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor (GMCSF) Sistem granulopoetik pada bayi baru lahir khususnya bayi kurang bulan masih belum berkembang dengan baik. Neutropenia sering ditemukan pada pasien sepsis neonatal dan keadaan ini terutama terjadi karena defisiensi G-CSF dan GM-CSF. Padahal neonatus yang menderita sepsis dengan neutropenia memiliki angka mortalitas lebih tinggi dibandingkan yang tidak mengalami neutropenia. G-CSF merupakan regulator fisiologis terhadap produksi dan fungsi neutrofil. Fungsinya adalah untuk menstimulasi proliferasi prekursor neutrofil dan meningkatkan aktivitas kemotaksis, fagositosis, memproduksi superoksida dan bakterisida. Berdasarkan fungsi tersebut, G-CSF digunakan sebagai terapi adjuvant pada sepsis neonatorum. Pemberian G-CSF secara langsung akan memperbanyak neutrofil di dalam sirkulasi karena pembentukan dan pelepasan neutrofil dari sumsum tulang meningkat. Berbagai studi telah membuktikan bahwa pemberian G-CSF walaupun dapat meningkatkan konsentrasi neutrofil di dalam darah tepi maupun sumsum tulang dan dapat menurunkan angka infeksi nosokomial secara bermakna, namun tidak memperlihatkan perbaikan dalam angka kematian pasien. Oleh karena itu, pemberian rutin G-CSF sampai saat ini tidak dianjurkan tetapi beberapa klinik menggunakannya dengan dosis 10 g/kg/hari pada pasien dengan neutropenia yang tidak memperlihatkan perbaikan dengan pemberian IVIG. Dari 42

Cochrane review disimpulkan bahwa belum tersedia evidence-based yang cukup untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas pada penggunaan G-CSF secara rutin dalam mengatasi sepsis dengan neutropenia. Namun, bila dibandingkan dengan pemberian IVIG, transfusi G-CSF lebih menurunkan angka mortalitas. 11 Dilaporkan bahwa transfusi granulosit memberikan hasil cukup baik, tetapi jarang digunakan karena teknik filtrasi yang sulit dan memerlukan biaya yang tinggi. Beberapa penelitian melaporkan bahwa pemberian G-CSF dan GM-CSF dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas imunitas selular serta mencegah infeksi nosokomial pada neonatus, tetapi preparat ini masih dalam penelitian lebih lanjut dan membutuhkan biaya yang mahal.10 10. Transfusi Tukar Transfusi tukar pada tatalaksana sepsis neonatorum masih kontroversial, sedangkan data EBM masih belum memuaskan beberapa pihak dengan berbagai pertimbangan keuntungan dan kerugiannya. Angka keberhasilan masih hampir sama antara yang dilakukan TT dengan yang tidak dilakukan. 7 Transfusi tukar adalah prosedur untuk menukarkan sel darah merah dan plasma resipien dengan sel darah merah dan plasma donor. Tujuan TT pada sepsis adalah untuk memutuskan rantai reaksi inflamasi sepsis dan memperbaiki keadaan umum pasien. Dikatakan demikian karena berdasarkan penelitian-penelitian yang pernah ada telah menunjukkan kesimpulan bahwa TT dapat meningkatkan kadar IgG, IgA dan IgM dalam waktu 12-24 jam; meningkatkan fungsi granulosit; meningkatkan aktivitas opsonisasi antibodi dan fungsinya serta jumlah neutrofil; mengeluarkan endotoksin dan mediator inflamasi; meningkatkan oxygen-carrying capacity darah; memperbaiki perfusi jaringan; meningkatkan konsentrasi oksihemoglobin di otak; serta memperbaiki perfusi perifer dan distres pernapasan. Darah yang digunakan untuk TT adalah darah lengkap. Volume darah yang diperlukan untuk tindakan TT adalah 80-85 ml/kgBB untuk bayi cukup bulan atau 100 ml/kgBB untuk bayi prematur dan ditambah lagi 75-100 ml untuk priming the tubing. Metode yang paling disukai untuk prosedur TT adalah isovolumetric exchange, yaitu mengeluarkan dan memasukkan darah yang dilakukan bersama-sama melalui kateter arteri umbilikalis (dipakai untuk mengeluarkan darah pasien) dan kateter vena umbilikalis (dipakai untuk memasukkan darah donor). Kontraindikasi TT adalah ketidakmampuan untuk memasang akses arteri atau vena dengan tepat, omphalitis, omphalocele/gastroschisis, necrotizing

43

enterocolitis, bleeding diathesis, infeksi pada tempat tusukan serta kurang baiknya aliran pembuluh darah kolateral dari arteri ulnaris atau arteri dorsalis pedis.7 TT cukup efektif sebagai terapi alternatif pada sepsis neonatorum yang gagal ditatalaksana secara konvensional. Penelitian meta-analisis mengenai penggunaan TT memang masih ditunggu, namun beberapa data yang telah ada cukup menjanjikan dan menunjukkan manfaat terapi ini pada bayi dengan neutropenia, sklerema, DIC dan asidosis berat. Tabel 14 di bawah ini, menunjukkan survival dari beberapa penelitian kasus yang dilakukan TT. Namun demikian, perlu diperhatikan juga mengenai efek samping seperti gangguan hemodinamik yang dapat menyebabkan kematian.12 11. Terapi suportif lainnya : A. Intravenous immune globulin (IVIG) Pemberian intravenous immune globulin (IVIG) replacement telah diteliti merupakan terapi yang memungkinkan untuk sepsis neonatorum. Upaya ini dilakukan dengan harapan untuk memberikan antibodi spesifik yang berguna pada proses opsonisasi dan fagositosis organisme bakteri dan juga untuk mengaktivasi komplemen serta proses kemotaksis neutrofil pada neonatus. Manfaat pemberian IVIG sebagai tatalaksana tambahan pada penderita sepsis neonatal masih bersifat kontroversi. Boehme U et al melaporkan bahwa terdapat penurunan mortalitas bayi prematur secara bermakna pada pemberian IVIG, sedangkan peneliti lain tidak memperlihatkan perbedaan. Studi multisenter yang dilakukan oleh Weisman,dkk. melaporkan terdapat penurunan mortalitas pasien pada 7 hari pertama tetapi kelangsungan hidup selanjutnya tidak berbeda bermakna. 14 Dalam upaya menunjang peran IVIG dalam tatalaksana sepsis, telah dilakukan dua studi meta-analisis. Pada meta-analisis pertama (n=7 RCT) didapatkan penurunan angka mortalitas yang signifikan pada neonatus yang diduga terinfeksi. Namun, bila diperhitungkan hanya pada kasus yang terbukti sepsis, angka tersebut menjadi tidak signifikan. Sehingga disimpulkan bahwa bukti yang ada belum cukup kuat untuk menjadikan IVIG sebagai terapi rutin pada semua kasus Sepsis Neonatorum. Meta-analisis kedua (n=23 RCT) menunjukkan penurunan angka mortalitas secara signifikan pada kasus sepsis berat dan syok septik setelah pemberian IVIG poliklonal.12 Pemberian IVIG terbukti memiliki keuntungan untuk mencegah kematian dan kerusakan otak bila diberikan pada sepsis neonatorum awitan dini. Dosis yang dianjurkan

44

adalah 500-750mg/kgBB IVIG dosis tunggal. Pemberian IVIG terbukti aman dan dapat menurunkan angka kematian sampai 45%.14

B. Pemberian Fresh Frozen Plasma (FFP) Pada bayi dengan sepsis, pemberian FFP biasanya diberikan apabila ditemukan gangguan koagulasi. Gangguan koagulasi yang sering dihadapi pasien adalah Koagulasi Diseminasi Intravaskular/KID (Disseminated Intravascular Coaagulation/DIC). Di samping faktor koagulasi, FFP juga mengandung antibodi, komplemen, dan protein lain seperti Creactive protein dan fibronectin. Walaupun FFP mengandung antibodi protektif tertentu, namun dalam dosis 10 mL/kg, jumlah antibodi tidak adekuat untuk mencapai kadar proteksi pada tubuh bayi. Pada pemberian secara kontinyu (seperti 10 mL/kg setiap 12 jam), kadar proteksi baru dapat dicapai. Studi yang dilaporkan oleh Acuna et al mengemukakan bahwa pada kenyataannya FFP hanya meningkatkan IgA dan IgM bayi tanpa meningkatkan kadar IgG. Selanjutnya dikemukakan dengan tersedianya gammaglobulin intravena (Intravena Immunoglobulin-IVIG), pemberian IVIG ini akan lebih aman dalam menghindarkan efek samping pemberian FFP.18 C. Pemberian Pentoxifilin Pentoxifilin merupakan turunan xantin yang memiliki aktivitas inhibitor

fosfodiesterase yang membuatnya mampu memodulasi proses inflamasi. Cochranereview menyatakan bahwa pentoxifilin sebagai terapi adjuvant sepsis neonatorum terbukti dapat menurunkan angka kematian tanpa menyebabkan efek samping. 7 D. Pemberian Melatonin Didalam patogenesis sepsis neonatorum terdapat implikasi timbulnya radikal bebas. Melatonin merupakan antioksidan endogen hasil produksi indoamin yang dirancang untuk menjadi salah satu alternatif terapi adjuvant untuk mengatasi sepsis neonatorum. Melatonin diberikan secara oral dengan dosis 2 X 10 mg per hari. Pemakaian melatonin tersebut masih dalam tahap uji klinik dan penelitian ini merupakan penelitian pertama pada manusia. Hasil penelitian tersebut menunjukkan perbaikan kondisi klinik pada kelompok yang diterapi dibandingkan kelompok kontrol. Namun, masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai hal ini dengan sampel yang lebih besar.15

45

E. Penatalaksanaan imunologik Seperti telah dikemukakan terdahulu bahwa dalam 10 tahun terakhir ini telah diajukan konsep baru dalam bidang infeksi yang dikenal dengan "systemic inflammatory response syndrome" (SIRS). Konsep ini menggambarkan patofisologi baru dalam kaskade inflamasi yang agak berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya. Pada pasien SIRS ditemukan perubahan fisiologik sistem imun, baik humoral maupun selular, yang berupaya untuk mengimbangi atau melakukan reaksi eliminasi mikroba melalui pembentukan berbagai komplemen dan antibodi. Pelaporan ini mempunyai arti yang penting dalam manajemen pasien. Pada bayi dengan risiko, dimungkinkan merencanakan penatalaksanaan sepsis secara lebih efisien dan efektif sehingga komplikasi jangka panjang yang mengganggu tumbuh kembang bayi dapat dihindarkan. Berbagai penelitian eksperimental maupun studi klinis banyak dilakukan untuk menghambat kaskade inflamasi ini. Salah satu cara adalah dengan menurunkan aktivitas biologis dari IL-1 dan TNF-. Dalam suatu studi eksperimental pada hewan coba, penyuntikan TNF- dan IL-1 memperlihatkan perubahan fisiologis yang sejalan dengan kaskade inflamasi. Selanjutnya apabila dilakukan rintangan terhadap aktivitas IL-1 dengan reseptor antagonis IL-1 (IL-1ra) ternyata dapat melindungi binatang dari kematian akibat bakteremia dan endotoksemia. Hasil ini memperkuat hipotesis yang mengemukakan bahwa pengurangan tingkat sirkulasi TNF- dan IL-1 di dalam sirkulasi akan memperlemah perkembangan kaskade sepsis. Penelitian ini juga memperkuat kemungkinan penggunaan terapi antisitokin dalam menurunkan angka kematian karena syok septik pada pasien sepsis. Studi klinis pemberian terapi IL-1ra dan anti TNF- pada penderita sepsis baru merupakan penelitian pendahuluan. Apabila studi klinik inidapat dilakukan pada pasien dengan hasil seperti pada penelitian eksperimental, diharapkan tata laksana pasien akan menjadi lebih optimal.8 F. Dukungan Nutrisi Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan metabolik tubuh. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme, hiperglikemia, resistensi insulin, lipolisis, dan katabolisme protein. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi meningkat, protein otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase akut oleh hati. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi sangat dibutuhkan, diantaranya glutamin, sistein, arginin dan taurin pada neonatus. Pada keadaan sepsis, minimal 50% dari energy expenditure pada bayi sehat harus dipenuhi atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus

46

diberikan pada bayi sepsis. Kebutuhan protein sebesar 2,5-4 g/kg/hari, karbohidrat 8,5-10 g/kg/hari dan lemak 1 g/kg/hari. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat dilakukan melalui dua jalur, yaitu parenteral dan enteral. Pada bayi sepsis, dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama. Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil.12

IX.

KOMPLIKASI Komplikasi sepsis neonatorum antara lain ialah meningitis, neonatus dengan

meningitis dapat menyebabkan terjadinya hidrosefalus dan/atau leukomalasia periventrikular, hipoglikemia, asidosis metabolik, koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intrakranial dan pada sekitar 60 % keadaan syok septik akan menimbulkan komplikasi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Selain itu ada komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan aminoglikosida, seperti ketulian dan/atau toksisitas pada ginjal, komplikasi akibat gejala sisa atau sekuele berupa defisit neurologis mulai dari gangguan perkembangan sampai dengan retardasi mental dan komplikasi kematian.18

X.

PROGNOSIS Pada umumnya, prognosis pada bayi dengan kasus sepsis adalah tidak begitu baik.

Angka kematian pada sepsis neonatal yang tidak dirawat berkisar antara 10 50 %. Angka tersebut berbeda-beda tergantung pada cara dan waktu awitan penyakit, agen atiologik, derajat prematuritas bayi, adanya dan keparahan penyakit lain yang menyertai dan keadaan ruang bayi atau unit perawatan. 12 Meningitis pada neonatus mengakibatkan peningkatan angka kematian pada neonatus dengan sepsis. Pada bayi yang prematur, mediator inflammasi akan menimbulkan gejala sekuale yang berhubungan dengan kerusakan pada otak dan juga gangguan perkembangan sistem saraf. Jika sudah terjadi MDOS, kadar kematian meningkat setinggi 90%.18

47

XI.

PENCEGAHAN

1. Pencegahan Sepsis Awitan Dini Pencegahan sepsis neonatorum awitan dini dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik. Dengan pemberian ampisilin 1 gram intravena yang diberikan pada awal persalinan dan tiap 6 jam selama persalinan, dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi awitan dini (early-onset) sampai 56% pada bayi lahir prematur karena ketuban pecah dini, serta menurunkan risiko infeksi SGB sampai 36%. Pada wanita dengan korioamnionitis dapat diberikan ampisilin dan gentamisin, yang dapat menurunkan angka kejadian sepsis neonatorum sebesar 82% dan infeksi SGB sebesar 86%. Sedangkan wanita dengan faktor risiko seperti korioamnionitis atau ketuban pecah dini serta bayinya, sebaiknya diberikan ampisilin dan gentamisin intravena selama persalinan. Antibiotik tersebut diberikan sebagai obat profilaksis. Bagi ibu yang pernah mengalami alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin.14 2. Pencegahan Sepsis Awitan Lanjut Pencegahan untuk sepsis neonatorum awitan lanjut yang berhubungan dengan infeksi nosokomial antara lain : 5 Pemantauan yang berkelanjutan Surveilans angka infeksi, data kuman dan rasio jumlah tenaga medis dibandingkan jumlah pasien Bentuk ruang perawatan Sosialisasi insidens infeksi nosokomial kepada pegawai Program untuk meningkatkan kepatuhan mencuci tangan Perhatian terhadap penanganan dan perawatan kateter vena sentral Pemakaian kateter vena sentral yang minimal Pemakaian antibiotik yang rasional Program pendidikan Meningkatkan kepatuhan pegawai berdasarkan hasil program kontrol.

48

3. Antibiotik Profilaksis Terapi pencegahan atau antibiotik profilaksis pada bayi baru lahir tidak dilakukan lagi. Pemberian antibiotik harus dibatasi serta memperhatikan faktor ibu dan bayi. Antibiotik hanya boleh diberikan pada BBLR dengan berat <1250 Gram tanpa memandang ke dua faktor tersebut.18 Penelitian meta-analisis pada neonatus kurang bulan terhadap pemberian antibiotik profilaksis diantaranya dari 5 RCT yang dianalisis tampak adanya penurunan insidens terjadinya sepsis dan sepsis akibat coagulase negative staphylococcal (CoNS) pada neonatus yang mendapat profilaksis vankomisin. Didapatkan hasil lebih baik dengan pemberian secara infus kontinyu. Namun, tidak ada bukti bahwa pemberian profilaksis vankomisin dapat menurunkan angka mortalitas ataupun mempengaruhi lama masa perawatan di NICU. Dari hasil analisis yang sama juga tidak menunjukkan adanya gangguan pendengaran yang signifikan akibat efek samping ototoksisitas dari vankomisin. Hingga saat ini belum ada bukti cukup untuk menunjang hipotesis adanya peningkatan resistensi mikroba terhadap vankomisin. Selain mengetahui berat bayi, perlu diketahui ada tidaknya riwayat infeksi intrauterin dengan menanyakan apakah ibu demam selama proses persalinan sampai tiga hari pasca persalinan atau ketuban pecah dini 18 jam atau lebih sebelum bayi lahir. Setelah itu, antibiotik baru dapat diberikan. 18

4. Kebersihan Tangan Mencuci tangan adalah cara paling sederhana dan merupakan tindakan utama yang penting dalam pengendalian infeksi nosokomial. Namun, kepatuhan dalam pelaksanaannya sangat sulit oleh karena beberapa hal yaitu iritasi kulit, sarana tempat dan peralatan cuci tangan yang kurang, pemakaian sarung tangan, terlalu sibuk, dan juga tidak terpikir untuk melakukan cuci tangan. Adapun hal-hal yang perlu diketahui dalam mencuci tangan adalah: 1. Mikroorganisme kulit 2. Tipe, tujuan dan metode mencuci tangan 3. Kepatuhan mencuci tangan 4. Jenis cairan dan lokasi tempat mencuci tangan 5. Kapan wajib mencuci tangan 6. Tujuh langkah mencuci tangan

49

7. Prosedur standar mencuci tangan rutin

5. Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) Penggunaan Air Susu Ibu (ASI) sudah dibuktikan dapat mencegah terjadinya infeksi pada bayi. Bayi yang mendapat ASI mempunyai risiko lebih kecil untuk memperoleh infeksi daripada bayi yang mendapat susu formula. Efektifitas ASI tergantung dari jumlah yang diberikan, semakin banyak ASI yang diberikan semakin sedikit risiko untuk terkena infeksi. Insidensi infeksi nosokomial pada bayi prematur yang mendapat ASI (29,3%) lebih kecil dibandingkan dengan bayi prematur yang mendapat susu formula (47,2%). Penelitian acak buta ganda pre dan post test control group design dengan pemberian probiotik selama 14 hari pada bayi prematur, dapat meningkatkan kadar imunoglobulin A sekretori feses sebanyak 19,7% dibanding yang tidak diberi probiotik. Diduga bakteri probiotik yang diberi sejak dini setelah lahir, mempunyai efek protektif terhadap infeksi dini yang umumnya terjadi di mukosa gastrointestinal. 12 6. Pencegahan dengan menggunakan IVIG Dalam suatu studi meta-analisis yang dilakukan terhadap 4933 bayi yang mendapatkan profilaksis IVIG dan 110 bayi menerima IVIG sebagai terapi sepsis dilaporkan bahwa pemberian IVIG tersebut lebih bermanfaat sebagai profilaksis sepsis neonatal (khususnya pada bayi BBLR) dibandingkan bila dipakai sebagai terapi standar sepsis.18 7. Ruang Perawatan Bentuk, konstruksi dan suasana ruang perawatan yang baik dan memadai dapat mengurangi insidens infeksi nosokomial. Jumlah pasien yang terlalu banyak, kurangnya tempat dan sabun untuk mencuci tangan, kurangnya handuk atau tissue, tempat penyimpanan sarana kesehatan yang tidak nyaman, perawatan yang tidak baik terhadap ruangan, buruknya ventilasi aliran udara dan fasilitas ruangan isolasi, dapat meningkatkan angka kejadian sepsis neonatorum Setiap ruang perawatan terutama NICU memerlukan paling sedikit 1 ruangan isolasi untuk 2 pasien yang terinfeksi, dan ruangan untuk cuci tangan, ruangan tempat memakai baju steril untuk tindakan invasif, dan tempat penyimpanan alat-alat atau material yang sudah dibersihkan.18

50

8. Petugas Jumlah petugas yang memadai diperlukan untuk memberikan asuhan kepada bayi dengan waktu cuci tangan yang adekuat diantara kontak dari bayi ke bayi. The American Academy Pediatrics (AAP) memberikan beberapa rekomendasi di bawah Tabel 20. Jumlah staf berdasarkan level pelayanan Level Neonatal Unit Unit perawatan bayi normal (Level1) Unit Perawatan Transisi (Level II) Unit Perawatan Intensif (Level III) Jumlah Perawat 1 perawat per 6-8 neonatus 1 perawat per 3-4 neonatus 1 perawat per 1-2 neonatus

Sumber : AAP Committee on Fetus and Newborn : Levels of Neonatal Care Pediatrics 2004;114:13417

51

BAB III KESIMPULAN

Sepsis neonatorum merupakan infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, sumsum tulang atau air kemih. Insiden sepsis neonatorum beragam menurut definisinya, dari 1-5/1000 kelahiran hidup , dan angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis.

Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan gangguan fungsi organ. Untuk itu diagnosis dini sepsis neonatal sangat penting artinya dalam penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis berpotensi mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk prognosis pasien. Dalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain: faktor resiko, gambaran klinik, pemeriksaan penunjang. Ketiga faktor ini perlu dipertimbangkan saat mengahadapi pasien, karena salah satu faktor saja tidak mungkin dipakai sebagai pegangan dalam menegakkan diagnosa pasien. Pengobatan sepsis neonatorum dapat dibagi menjadi terapi antimikrobia pada patogen yang dicurigai atau yang telah diketahui, dan perawatan pendukung. Cairan, elektrokit, dan glukosa harus dipantau dengan teliti, disertai dengan perbaikan hipovolemia, hiponatremia, hipokalsemia, dan hipoglikemia serta pembatasan cairan. Eleminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal dan untuk memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan. Pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien.

52

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Neonatal sepsis - a major killer to be tackled in communitie; 19 Januari 2009. Accessed Maret 2009. Available from URL: http://www.who.int/child_adolescent_health/news/archive/2009/19_01/en/index.html 2. Aminullah A. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir. Dalam: M. Sholeh Kosim, Ari Yunanto. dkk (editor). Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008.hal171 185 3. The Merck Manuals Online Medical Library. Neonatal Sepsis (Sepsis Neonatorum). Accessed Maret 2009. Available from URL: http://www.merck.com/mmpe/sec19/ch279/ch279m.html 4. B Muller-Pebody, A P Johnson, P T Heath, R E Gilbert, K L Henderson, M Sharland,iCAP Group. Empirical treatment of neonatal sepsis: are the current guidelines adequate?. April 2011 5. Rohsiswatmo R dr, SpA(K). Tatalaksana Sepsis Neonatorum. Media Aesculapius no.6/Jan-Feb 2007. Accessed Maret 2009. Available from URL http://www.freewebs.com/mediaaesculapius/arsip%20skma%202007/SKMA_revisi_j an-feb07sudah%20terisi_edit4.pdf 6. Harianto A. Sepsis Neonatorum. SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya. Accessed Maret 2009. Available from URL http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepd f=0&pdf=&html=07110-tsyz266.htm 7. Powell KR. Sepsis dan Syok. Dalam: Nelson, Behrman, Kliegman, Arvin (editor). Ilmu Kesehatan Anak. Vol 2.ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. Hal 869 870 8. Sankar MJ, Ramesh A, dkk. Sepsis In The Newborn. Division of Neonatologi Department of Pediatrics. . Accessed Maret 2009. Available from URL http://www.newbornwhocc.org/pdf/sepsis_innewborn.pdf 9. Family Practice Notebook. Neonatal Sepsis. Accessed Maret 2009. Available from URL http://www.fpnotebook.com/Nicu/ID/NntlSps.htm

53

10. Aminullah, Asril, dkk. Penatalaksanaan Sepsis Neonatorum. Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia: 2007. 11. Hegar, badriul. Tribowo, partini., Irfan, evita bermansah. Update in Neonatal Infections. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM ; Jakarta : 1- 127. 12. Sepsis Neonatal. Diunduh dari http://www.idai.or.id 13. Markum A.H. Prematuritas dan Retardasi Pertumbuhan Intrauterine. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, jilid I, cet.3, Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1996; 221-36 14. Sepsis Neonatal.Diunduh dari http://www.emedicine.medscape.com 15. Behrman, kliegman, Arvin. Sepsis dan Meningitis Neonatus Nelson textbook of Pediatrics. edisi,15. Penerbit EGC ; Jakarta 2000 : 653 655. 16. Sumarmo,Gama Herry, Hadinegoro Sri Rezeki. Sepsis dan syok septic. Buku ajar ilmu kesehatan anak . infeksi dan penyakit tropic. Ikatan dokter anak Indonesia, Jakarta 2002 : 391-398 17. Hassan, Rusepno, et al (ed). Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1985 18. Nelson. Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak, Ed. 15, Vol. 1, Jakarta: EGC, 1996; 562-72

54