* KEMENTERIAN PERHUBUNGAN : BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN POLITEKNIK ILMU PELAYARAN MAKASSAR_ FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIKLAT PELAUT (DP) TINGKAT |, I, Ill, IV DAN V ‘TAHUN AJARA 1, NAMA PESERTA 2, TEMPAT TANGGAL LAHIR: 3, ALAMAT RUMAH Sea 4, NAMA INSTANSI PERUSAHAAN (Perusahaan Terakhir) 5, ALAMAT INSTANSI PERUSAHAAN 6. JENJANG DIKLAT YANG DIKUTI.: ANTI. [7] att (2) anti (_) atru [_) antin (] atrm [_] antiv(_] attiv [_) antv (] attv (J 7, PENGALAMAN BERLAYAR (Dengan ljazah Terakhir) KETERANGAN PENGALAMAN BERLAYAR, haan DURASI WAKTU No| Apa | GTIKW | PERUSAHAAN | JABATAN, (JUMLAH THN,BLN,HARI) Dipinda dengan CamscannerTINGKAT JAZAH | LULUS TAHUN | NAMA SEKOLAH | KETERANGAN 10, RIWAYAT DIKLAT KHUSUS KETERAMPILAN PELAUT TEMPAT TAHUN NO| PROGRAM DiKLAT | TSMPAT PENERBITAN | KETERANGAN 1 BST 2 PSCRB 3 AFF 4 MC 5 MFA 6 7 a 8 RS "ARPA COIS BRM 10 ERM 1" =) 12| MOG code 8 SAT 1” ‘sDSD 11.Demikian Formulir Pendaftaran ini saya isi sesuai dengan keadaan yang ‘sebenamya dan apabila dixemudian hari teryata tidak benar, maka status saya ‘sebagai calon pasis/siswa dinyatakan batal/gugur. Dips dengan CamscannerSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama No. Telephone (Hp) Jenis Diklat ‘Dengan ini menyatakan bahwa 1. Dokumen persyaratan yang saya lampirkan adalah benar Asi dan dapat dipertanggungiawabkan; 2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian atas keabsahan dokumen dimaksud, maka saya bersedia di tuntut sesuai peraturan perundang-undangan yang beriaku; 3. Apabila terdapat pemalsuan dokumen, peserta diklat tidak diperkenankan untuk ‘mengajukan pengembalian dana; 4, Peserta diklat tidak diperkenankan untuk berada diatas kapal selama pembelajaran bberlangsung baik Praktek maupun U} 5. Segala kekurangan dokumen yang menjadi persyaratan setiap jenis diklat menjadi ‘tanggung jawab saya sebelum akhir pembelajaran. Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun. Matera) Hormat saya Di Verifkasi oleh : Ka. Subag. Adm. Akaderik Dipinda dengan Camscanner