KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH RESOR BOYOLALI Nomor:11-0096749 lan Solo- SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor: B/O7404/XIIYYAN.2.3./2024/INTELKAM This is to certify that: Nama : pane UTAMI TRI WARNINGSIH ee PEREMPUAN Kebangsaan faeces INDONESIA Religion ISLAM ‘Tempat dan tol dlahirkan fe nme KLATEN, 03 OCTOBER 1986 Present = GUNUNGGUNTUR RT. 018 RW. 002 DS. NGAGLIK KEC. SAMBI KAB.BOYOLALI ~ Pekeriaan sekarang ‘Occupation at present KARYAWAN SWASTA ‘Nomor Kartu Tanda Penduduk ‘sat4043 0800001 Resident Identity Card Number CRITASIT Re TIDACADA PassportikITASKITAP number 644 os ae 42, ‘Sampai dengan 28 DECEMBER 2021 Uni This certificate is made at the request fo the applicant Untulckeperluan/menuiut eee PEMBERKASAN PENETAPAN NIP PPPK Berlaku dari tanggal 28 DECEMBER 2021 Valid from ‘Sampai dengan 28 JUNE 2022 R BOYOLALL Issued in Eadie tenggal : 28 DECEMBER 2021 PADA KEPOLISIAN RESOR BOYOLALI My INTELKAM atatan = 'SKCK in tidek berlaku apabila dikemudian hari ybs terlibat perkara pidana