FORM PELAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA

FORM B-1

A. JENIS BENCANA : BANJIR

B. DESKRIPSI BENCANA :
Telah terjadi bencana banjir disebabkan aliran sungai yang meluap akibat hujan deras yang merata
sehingga sungai tidak dapat menampung debit air dan meluap mengenai rumah warga di sebagian
rumah warga di kecamatan Tengah Ilir

C. LOKASI BENCANA :
1. Dusun :………………………………………….
2. Desa/Kelurahan : Desa Mengupeh Sebrang, Desa Muara Kilis
3. Kecamatan : Tengah Ilir
4. Kabupaten/Kota : Tebo
5. Provinsi : Jambi
6. Letak Geografi : a. Pegunungan
b. Pantai
c. Pulau/Kepulauan
d. Lain-lain (sebutkan) ………………….

D. WAKTU KEJADIAN BENCANA :

…………13…………/……03……/2023
Pukul …07.00 WIB……………

E. JUMLAH PENDUDUK YANG TERANCAM

1. Desa Mengupeh Sebrang : 28 Jiwa 7 KK
2. Desa Muara Kilis : 28 Jiwa 8 KK

F. JUMLAH KORBAN :
1. Meninggal : Tidak Ada
2. Hilang : Tidak Ada
3. Luka Berat : Tidak Ada
4. Luka Ringan : Tidak Ada
5. Pengungsi : Tidak Ada
6. Lokasi Pengungsian :

G. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian bencana :
o Mudah dijangkau, menggunakan perahu ketek,motor, dan jalan kaki

2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan :

3. Keadaan jaringan listrik

o Baik
H. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK :
1. Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan :
Sarana Kesehatan Kondisi Bangunan Fungsi Pelayanan
Rusak Tidak Ya Tidak
a. RS √
b. Puskemas √
c. Pustu √
d. Gudang Farmasi √
e. Polindes √
 2. Sumber Air Bersih yang digunakan :
o Cukup

I. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Gotong Royong……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

J. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

1. ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

………………………./……/20….

Kepala Pukesmas

……………………………..
NIP.