FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-ZQD1IPB6

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 07-01-2023
No. Tiket : P-ZQD1IPB6
NIK : 1606071407690003
Nama Sasaran : PRIHTIYANTO
Tanggal Lahir : 14-07-1969
Faskes : MENGUPEH - 05080502
Alamat : Mengupeh 06
No. Handphone : 085357488356
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : PRA-LANSIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

PKM PRIHTIYANTO

07/01/2023 08:58:52 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: