PUSAT KESEHATAN RS MAHYUZAHRA

MEDICAL CHECK – UP KARYAWAN

DATA PRIBADI

NAMA/ UMUR :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN
I. Keluhan Sekarang :
II. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga
Darah Tinggi Ya/ Tidak Kencing Manis Ya/ Tidak
Sesak Nafas Ya/ Tidak Darah Tinggi Ya/ Tidak
Penyakit Hati Ya/ Tidak Allergi Ya/ Tidak
Penyakit Paru Ya/ Tidak Asthma Ya/ Tidak
Penyakit Ginjal Ya/ Tidak Kanker Ya/ Tidak
Penyakit Saluran Cerna Ya/ Tidak Penyakit Jantung Ya/ Tidak
Allergi Ya/ Tidak Buta Warna Ya/ Tidak
Pernah Operasi Ya/ Tidak Lain-lain Ya/ Tidak
Kecelakaan Ya/ Tidak
Kencing Manis Ya/ Tidak
Darah Rendah Ya/ Tidak
Merokok Ya/ Tidak
A. PEMERIKSAAN PHISIK E. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Tinggi Badan Cm Perut Normal/ Tidak Normal
Berat Badan Kg Hati Normal/ Tidak Normal
Tekanan Darah x/menit Lambung Normal/ Tidak Normal
Nadi x/menit Ginjal Kanan Normal/ Tidak Normal
Kulit dan Rambut Normal/ Tidak Normal Ginjal Kiri Normal/ Tidak Normal
Selaput Lendir Normal/ Tidak Normal F. PEMERIKSAAN ANGGOTA GERAK
Jari dan Kuku Normal/ Tidak Normal Kidal Ya/ Tidak
B. MATA KANAN KIRI Tremor Ya/ Tidak
Visus Langkah Normal/ Tidak
Kacamata Paralyse Paralyse Ya/ Tidak
Buta Warna Kaku Ya/ Tidak
C. SISTEM PEMBULUH DARAH DAN JANTUNG G. PEMERIKSAAN GENETALIA DAN ANOREKTAL
Jantung Normal/ Tidak Normal Hernial Teraba/ Tidak Teraba
Irama Jantung Teratur/ Tidak Teratur Haemorhoid Teraba/ Tidak Teraba
Frekuensi Nadi x / menit Sphinehterani Teraba/ Tidak Teraba
Tekanan darah mm Hg
Suara Jantung & Murmur Normal/ Tidak Normal
D. PEMERIKSAAN REFLEKS
Pupil Normal/ Tidak Normal
Patela
Aehiles

Dokter Yang Memeriksa

(....................................)
 RUMAH SAKIT MAHYUZAHRA
Jln. Lintas Timur Km. 35,5. Indralaya Kab Ogan Ilir
Telp: (0711) 581145, Fax: 580707, Email: rs.mahyuzahra@gmail.com

Kepada Yth.

Di
Indralaya

HASIL PEMERIKSAAN FOTO THORAKS

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tanggal pemeriksaan :

Sejawat Yth.
Pulmo :
Corakan vaskuler paru :
Sinus dan Diafragma baik :
Cor (Jantung) :
Tulang dan jaringan lunak :
Kesan :

Dokter yang memeriksa

(..............................................)
 RUMAH SAKIT MAHYUZAHRA
Jln. Lintas Timur Km. 35,5. Indralaya Kab Ogan Ilir
Telp: (0711) 581145, Fax: 580707, Email: rs.mahyuzahra@gmail.com

Nomor Labor :
Nama Pasien :
Kelamin :
Tgl. Lahir :
Alamat :
Tgl. Samling :
Tgl. Hasil :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PARAMETER HASIL HARGA NORMAL

IMUNO-SEROLOGI
(HEPATITIS VIRUS)

HbsAg
Anti Hbs

Ket. : Pemeriksaan Labor

Dokter Penanggung Jawab Medical Check Up

dr. REALLYANI, SpPA, MARS

MEDICAL CHECK UP
 RUMAH SAKIT MAHYUZAHRA
Jln. Lintas Timur Km. 35,5. Indralaya Kab Ogan Ilir
Telp: (0711) 581145, Fax: 580707, Email: rs.mahyuzahra@gmail.com

Nomor Labor :
Nama Pasien :
Kelamin :
Tgl. Lahir :
Alamat :
Tgl. Samling :
Tgl. Hasil :

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin L: 14-16 g/dl; P: 12-14 g/dl
Eritrosit L: 4,5-5,5 juta/ul; P 4,0-5,0 juta/ul
Leukosit 5.000-10.000/ul
Trombosit 150.000-400.000
LED L: <10 mm/jam P: <20 mm/jam
Hematokrit L: 40-48%; P: 37-43%
MCV 80-97 fl
MCH 27-31 pg
MCHC 32-36%
Hitungan Jenis
- Basofil 0-1%
- Fosinofil 1-3%
- Batang 2-6%
- Segmen 50-70%
- Limfosit 20-40%
- Monosit 2-8%
URINALISA
Warna
Kejernihan
pH 4,5-8
Berat Jenis 1.003-1.030
Glucosa Negatif
Protein Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen Positif
Darah Negatif
Nitrit Negatif
Keton Negatif
Sedimen
- Eritrosit < 3/LPB
- Leukosit < 5/LPB
- Epitel
- Silinder
- Kristal
Ket. : Pemeriksaan Labo
Dokter Penanggung Jawab Medical Check Up

dr. REALLYANI, SpPA, MARS

MEDICAL CHECK UP
 RUMAH SAKIT MAHYUZAHRA
Jln. Lintas Timur Km. 35,5. Indralaya Kab Ogan Ilir
Telp: (0711) 581145, Fax: 580707, Email: rs.mahyuzahra@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO. /MCU-RSMZ/ /20

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama/ Umur :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Tanggal Pemeriksaan :

Pada pemeriksaan medik saat ini dalam keadaan :

- Fisik :
- Laboratorium : normal
- Thoraks Foto : normal
Berdasarkan hasil pemeriksaan Fisik Umum, Laboratorium, dan Thoraks Foto.

Surat keterangan ini dibuat atas permintaan :

SENDIRI

Demikianlah agar menjadi maklum

KESIMPULAN : SEHAT (Fisik Umum, Laboratorium, dan Thoraks Foto : Normal)

ANJURAN : -

Indralaya,
Dokter Penanggung Jawab Medical Check Up

dr. REALLYANI,SpPA.MARS

MEDICAL CHECK UP