Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :


Nama :
NIK :
Alamat :
Status hubungan dengan calon peserta didik: Orang Tua / Kakek Nenek / Lainnya:
……………………

Bertindak selaku orangtua/wali dari calon peserta didik :


Nama :
NISN :
Sekolah Asal :

Menyatakan bahwa anak kami tersebut di atas belum diterima di SMA/SMK/MA Negeri
maupun di SMA/SMK/MA swasta.
Apabila kemudian hari terbukti tidak benar, maka hasil seleksi PPDB anak kami dapat
dibatalkan.
Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ……………………….. 2023


Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

_______________________________
Selaku Orang Tua/Wali Calon Siswa

Anda mungkin juga menyukai