PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI BAUNG
Jl. Pertiwi Dwikora II Rt. 10 Rw. 03 Kelurahan Demang Lebar Daun
Kecamatan Ilir Barat I Palembang KodePos 30137
Tlp : 0711-374036 – email : pkm.seibaung@yahoo.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Gizi Tanggal :

Auditor : Unit lingkup : Dokumen
dan pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di Unit Gizi terdapat SOP
yang terdokumentasi dengan rapi
dan mudah dibaca
2. Apakah di Unit Gizi terdapat struktur
Organisasi
3. Apakah di Unit Gizi terdapat daftar
inventaris barang
4. Apakah indikator mutu tercapai
dan bagaimana cara mengukur
indikator mutu
5. Apakah petugas mencatat jumlah
kunjungan pasien pada buku register
kunjungan di Unit Gizi
6. Apakah petugas menulis hasil
konsultasi Gizi pada status pasien
( Asuhan Gizi )
7. Apakah petugas membuat jadwal
kunjungan ulang pada pasien
penyakit kronis ( DM , HT, dll )
tentang pemberian menu diet
8. Apakah petugas memberikan
penyuluhan dengan
menggunakan lembar balik /
model boneka
9. Apakah petugas selalu memberikan
laporan Bulanan pada Dinas
Kesehatan Kota tentang kunjungan
 pasien Gizi

CR : %

Auditee Auditor

( ) ( )