Lampiran 01.

PAGT
PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Nama : Ny M Jenis kelamin : Perempuan

Umur: 83 Tahun No. Register : IGDD230214007

ASESMENT INTERVENSI GIZI RENCANA

MONEV
DIAGNOS
DATA DASAR IDENTIFI A GIZI TERAPI DIET TERAPI
KASI (PES) EDUKASI
MASAL
AH

1. Diagnose Medis Pneumo 1. Jenis diet 1. Tujuan : A. Monitoring

Kolik Abdomen Meteorismus nia  Diet : ETPT  Memberikan
infeksi  Bentuk : lunak edukasi 1. Antropometri
2. Keluhan Utama saluran  Rute pemberian oral kepada pasien
Pasien masuk rumah sakit dengan dan keluarga Memantau
pernafas perubahan berat
keluhan nyeri 2. Tujuan diet pasien
an mengenai badan awal
 Meningkatkan
3. Riwayat Penyakit Sekarang kebutuhan penyakit masuk rumah
Batuk berlendir, batuk berdahak  Meningkatkan BB untuk Dyspnea pro sakit dan BB hari
mencapai status gizi ev terakhir di rumah
4. Riwayat Penyakit Dahulu yang optimal  Memberikan
sakit
Pasie mengalami riwayat asma,  Memenuhi asupan zat edukasi
maag, patah tulang dekat pangkal besi kepada pasien
paha  Menurunkan kadar dan keluarga
glukosa darah pasien 2. Biokimia :
mengenai diet
5. Riwayat Penyakit Keluarga
 - Sodara pasien ada yang yang diberikan Leukosit
mengalami asma 3. Syarat diet kepada pasien
 Energi tinggi sesuai  Memahami Eritrosit
kebutuhan yaitu tentang
6. Skrining 1310,83 kkal makanan yang Haemoglobin
a. Antropometri  Protein tinggi 20% dari dianjurkan dan
Lila = 18,0 cm Haemaktokrit
kebutuhan energi yaitu dibatasi
Estimasi BB rumus Gibson 2005 65,54 gram  Memberikan MCV
BB = (2,001xLila cm)-1,223  Lemak cukup 25% dari motivasi
=36,018-1,223 kebutuhan energi total kepada pasien MCH
=34,79 kg yaitu 36,41 gram dan keluarga
 Karbohidrat cukup 55% pasien agar MCHC
BBI = (TB-100)-10%(TB-100) dari kebutuhan energi dapat
=(142-100)-10%(142-100) total 180,23 gram mendukung Trombosit
=(42)-10%(42)  Vitamin dan mineral dan
=42-4,2 cukup sesuai dengan menjalankan Gula darah
=37,8 kg kebutuhan terapi diet yang sewaktu
 Makanan diberikan diberikan
TL = 42,0 cm dalam bentuk makanan sehingga dapat
lunak dan tidak meningkatkan
Estimasi Rumus Chumlea I 3.Fisik/Klinis :
menggunakan bumbu asupan makan
TB = 84,88-(0,24xU)+1,83xTL)
=84,88- yang tajam dan Pernapasan
merangsang Sasaran:
(1,83x83)+(1,83x42,0)
 Makanan yang Suhu
=142 cm
diberikan mudah Pasien dan
dicerna, porsi kecil dan keluarga Tekanan darah
IMT = BB(kg)/TB(m)² frekuensi sering
=34,79 kg/1,42x1,42  Pemberian makanan Nadi
=34,79/2,0164 melalui oral
=17,25 kg/m² Waktu :
4. Perhitungan 4. Riwayat gizi:
Kebutuhan ± 15 menit
b. Biokimia  Jenis kelamin :
Pemeriksa Perempuan Energi/hari
an  Umur : 64 tahun
Ket Tempat : Protein/hari
Laboratoriu Has  BB : 52 kg
m il Normal  TB : 153 cm
5.000 - Ruang Lemak/hari
 BBI = 47,7 kg
17, 10.000 / perawatan
Mawar (ruang 1A Karbohidrat/hari
Leukosit 0 µl Tinggi
(p) 4,5 - Perhitungan Rumus kelas 1)
4,2 5,5 juta / Norma Harris Benedict
Eritrosit 6 µl l NC.3.1 B.Evaluasi
Haemoglob 11, (p) 12 - Renda Berat REE = 655 + (9,6xBB)
in 7 14 gr h Metode : 1. Antropometri
badan +(1,7xTB) – (4,7xU)
Haematokri 32, (p) 37 - Renda kurang =655+(9,6x52)+(1,7x153)- Wawancara Apakah terjadi
t 9 43% h berkaitan (4,7x64)
Norma perubahan berat
dengan
MCV 77 76 - 96 fl l =655+499,2+260,1-300,8 badan diakhir
‘ intake
27, 27 - 32 Norma Media : intervensi
MCH 4 pg l energi =1.113,5 kkal
35, 30 - 35 Norma kurang Leafleat dan
MCHC 4 g/dl l ditandai daftar bahan
150.000 dengan penukar 2. Biokimia
- Status IMT makanan
400.000/ Apakah terjadi
gizi dibawah TEE = BEE x FA x FS
Trombosit 421 µl Tinggi perubahan hasil
kurang normal
Gula Darah 75 – 140 =1.113,5x1,2x1,3 pemeriksaan
Sewaktu 152 Mg/dl Tinggi yaitu 17,25 Materi : biokimia
kg/m2 =1.737,06 kkal
 Memberikan
Energi = 1.737,06kkal materi penyakit
dyspnea pro ev 3 Fisik/Klinis
c. Fisik/Kliniks Protein = 15% dari Total  Makanan yang
Pemeriks Hasil Norm Ket Energi Expenditur (TEE) dianjurkan, Apakah terjadi
aan al tidak dianjurkan perbedaan hasil
Laboratori =15%x1.737,06 kkal dan makanan pemeriksaan
um yang dibatasi fisik/klinis
28 =260,55/4 (tekanan
14-16
Pernafasa x/ darah,nadi,suhu
x/ =65,13 gram
n meni
menit dan pernafasan
t Tinggi
Lemak = 25% x TEE
36,8 36°C -
Suhu
°C 37°C Normal =25% x 1.737,06 kkal
107 / 4. Riwayat Gizi
120/9 NC 2.2
Tekanan 74 =434,26/9
0 Perubahan
Darah mm Apakah terjadi
mmHg
Hg Rendah nilai =48,25 gram perubahan
135x laboratoriu asupan pada
60-70
/ m terkait pasien diakhir
Nadi x/
meni Mengala
menit zat gizi KH = 60% x TEE intervensi
t Normal mi khusus
Anemia berkaitan =60% x 1.737,06 kkal
dengan
d. Riwayat Gizi Sekarang =1.042,23/4
gangguan
Energi = 1310,83 kkal pernapasa =260,55 gram
(20%)
n ditandai
Protein = 65,54 gram
dengan
(34%)
hemoglobi
Lemak = 36,41 gram
(12%) n dibawa
Glukosa
Karbohidrat = 180,23 gram normal
darah
(17%) yaitu 11,7
Tinggi
gr/dL,
leukosit 17
µl dan
Glukosa
e. Riwaya Gizi Dahulu
 - Sebelum sakit Ny S makanan dasrah
yang sering dimakan dalam sewaktu
jangka 3xsehari berupa nasi diatas
beras putih
normal
- mengkonsumsi 3x dalam
seminggu roti yaitu
- Lauk hewani yang dikonsumsi Mg/dL152
berupa ikan layang 1x dalam
sehari dan suka ikan tuna bakar
- Tidak menyukai lauk nabati
seperti tempe dan tahu
- Tidak suka makanan yang
bersantan
- Buah yang sering dimakan buah
mangga pisang dan pepaya
- Mengkonsumsi teh 3x dalam
seminggu tapi gulanya sedikit
asal manis
- Setiap hari minum susu entrasol

7. Riwayat personal
Ny S berusia 83 tahun, Tinggal
bersama Cucu dan anaknya, Tidak
lagi bekerja dan beragama islam.
Asupan
kurang

NI-2.1
Kekuranga
n Intake
Makanan
dan
Minuman
Oral
berkaitan
dengan
kurang
nafsu
makan dan
sesak
nafas
ditandai
dengan
asupan
kurang

E= 20%),
(P=34%),
(L=12%),
(KH=17%).