PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
JL. RA. Basuni No. 33 Sooko Mojokerto, Kode Pos 61361 Jawa Timur
Telp. (0321) 322642 Fax. (0321) 329938
Website: http://dispendik.mojokertokab.go.id

Mojokerto, 07 Juli 2023

Kepada :
Nomor : 421.3/351622/416-101/2023 Yth. Kepala SMP Negeri/Swasta
Sifat : Segera di
Lampiran : 1 lembar MOJOKERTO
Hal : Sosialisasi Akreditasi Lembaga
Pendidikan Dasar SMP Tahun 2023

Berdasarkan Dokumen Penetapan Anggaran (DPA) SKPD Dinas

Pendidikan Kab. Mojokerto Tahun Anggaran 2023 Sub Kegiatan Pembinaan
Kelembagaan dan Manajemen Sekolah Nomor: 1.01.02.2.02.41. Maka kami
bermaksud menyelenggarakan kegiatan Sosialisasi Akreditasi Lembaga
Pendidikan Dasar SMP Tahun 2023. Sehubungan dengan hal tersebut di atas
kami mengharap kehadiran Saudara beserta 1 orang operator Aplikasi
SISPENA (daftar lembaga terlampir) pada:
Hari/ Tanggal : Kamis, 13 Juli 2023
Pukul : 07.30 WIB s.d selesai
Tempat : Aula SMPN 2 Bangsal
Ngingas, Ds. Ngastemi, Kec. Bangsal
Catatan : Masing-masing peserta harus membawa SPPD (contoh
terlampir) rangkap 2 (dua) bendel

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan terima
kasih.

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN MOJOKERTO
SEKRETARIS

Ir. SITI MARDIJANA, M.T.

Pembina Tk. I
NIP. 19680315 200112 2 002

Tembusan Kepada:
1. Yth. Pengawas SMP

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".
 DAFTAR LEMBAGA
PESERTA SOSIALISASI AKREDITASI
LEMBAGA PENDIDIKAN DASAR SMP TAHUN 2023

KEPALA JUMLAH
NO NAMA LEMBAGA KECAMATAN OPERATOR
SEKOLAH HADIR
1 SMP ISLAM AS SALAM Bangsal 1 1 2
2 SMP ISLAM AL-AKBAR Bangsal 1 1 2
3 SMP PGRI BANGSAL Bangsal 1 1 2
SMP BANYULEGI
4 Dawarblandong 1 1 2
DAWARBLANDONG
SMPS ISLAM TSAMROTUL
5 Gedeg 1 1 2
HUDA
SMPS TERPADU HUSNUL
6 Gondang 1 1 2
HIDAYAH
7 SMP NEGERI 3 GONDANG Gondang 1 1 2
8 SMP MANDALA JETIS Jetis 1 1 2
9 SMPN 2 KEMLAGI Kemlagi 1 1 2
10 SMP PAHLAWAN Kemlagi 1 1 2
11 SMP TI AL-HIDAYAH Kutorejo 1 1 2
12 SMP UNGGULAN AL HIDAYAH Kutorejo 1 1 2
13 SMP WAHID HASYIM Kutorejo 1 1 2
SMP ISLAM CHOIRIYAH
14 Mojosari 1 1 2
HASYIM
15 SMP MUHAMMADIYAH 2 Mojosari 1 1 2
16 SMP PGRI NGORO Ngoro 1 1 2
17 SMP YPI BAITURRAHMAN Ngoro 1 1 2
18 SMP DARUN NAJAH Pacet 1 1 2
19 SMP RIJAN PACET Pacet 1 1 2
20 SMP UBQ NURUL ISLAM Pungging 1 1 2
21 SMPN 2 PURI Puri 1 1 2
22 SMPS MUHAMMADIYAH PLUS Puri 1 1 2
23 SMP ISLAM CENDEKIA Sooko 1 1 2
24 SMP AL MULTAZAM Sooko 1 1 2
25 SMP AL-QUR'AN AN-NAWAWIY Sooko 1 1 2
SMP ISLAM ROUDLOTUL
26 Sooko 1 1 2
HUDA
27 SMPS ISLAM MIFTAHUL KHOIR Trowulan 1 1 2
JUMLAH 27 27 54

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN MOJOKERTO
SEKRETARIS

Ir. SITI MARDIJANA, M.T.

Pembina Tk. I
NIP. 19680315 200112 2 002

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".
 CATATAN :
1. Masing-masing peserta (kepala sekolah dan operator) membawa berkas
lampiran (4 lembar) terdiri dari:
a. Surat tugas (rangkap 2)
b. Surat perjalanan dinas (rangkap 2)
c. Tanda tangan SPPD (rangkap 2)
d. Laporan perjalanan dinas (rangkap 2)
2. Yang ditunjuk dengan TANDA MERAH harap diganti sesuai data masing-
masing Selain itu jangan diganti/tetap
3. Diserahkan ke panitia pada waktu pelaksanaan kegiatan sosialisasi
akreditasi SMP pada hari Kamis, 13 Juli 2023 (untuk ditukar uang transport)

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".
 KOP SEKOLAH
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : DIISI NOMOR SURAT DARI
LEMBAGA

Dasar : Surat Kepala Dinas Pendidikan Kab. Mojokerto nomor: 421.3/351622/416-

101/2023 tanggal: 13 Juli 2023 hal: Sosialisasi Akreditasi Lembaga Pendidikan
Dasar SMP Tahun 2023, dengan ini kami :

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol : DIISI DATA PESERTA
Jabatan :

untuk : menjadi peserta Sosialisasi Akreditasi Lembaga Pendidikan Dasar SMP Tahun
2023 pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 13 Juli 2023
Pukul : 07.30 WIB s.d selesai
Tempat : SMPN 2 Bangsal Kec. Bangsal

Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal 12 Juli 2023

Kepala Sekolah
….…………………

DIISI NAMA, NIP KASEK

TTD & STEMPEL

................………………….
NIP.

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".
 Kode : SP/SPT
Nomor SP/SPT :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Bidang Pendidikan Dasar
Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas DIISI NAMA, NIP, JABATAN
YANG HADIR
3. a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan/Instansi
4. Maksud perjalanan dinas Sosialisasi Akreditasi Lembaga Pendidikan
Dasar SMP Tahun 2023
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan darat
6. a. Tempat berangkat a. DIISI ASAL LEMBAGA
b. Tempat tujuan b. SMPN 2 Bangsal
7. a. Lamanya perjalanan dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 13 Juli 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 13 Juli 2023
baru *)
8. Pengikut : Nama Pangkat dan Golongan Jabatan/Instansi
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Dinas Pendidikan Kabupaten Mojokerto
b. Akun Kode Kegiatan ( 1.01.02.2.02.41)
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 12 Juli 2023

Pejabat Pembuat Komitmen,

MUJIATI, S.Sos, M.M.

Pembina
NIP. 19720325 199602 2 001

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".
 I. Berangkat dari : ………………………………
(tempat kedudukan)
Ke : SMPN 2 Bangsal
Pada Tanggal : 13 Juli 2023
Kepala SMP ……
DIISI NAMA, NIP KASEK
TTD & STEMPEL
_

II. Tiba di : SMPN 2 Bangsal Berangkat dari : SMPN 2 Bangsal

Pada Tanggal : 13 Juli 2023 Pada Tanggal : 13 Juli 2023
Kepala SMPN 2 Bangsal Kepala SMPN 2 Bangsal

SAMI'AN, S,Pd,MM SAMI'AN, S,Pd,MM

NIP. 19680304 199412 1 004 NIP. 19680304 199412 1 004

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala .................................... Kepala ........................................

....................................... (.......................................)
NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala .................................... Kepala ........................................

....................................... (.......................................)

V. Tiba di : ………………………………… Berangkat dari :

Pada Tanggal : 13 Juli 2023 Pada Tanggal :
Kepala SMP ….. Kepala ........................................

DIISI NAMA, NIP KASEK

TTD & STEMPEL
....................................... (.......................................)

VI.
Tiba di :
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 13 Juli 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

MUJIATI, S.Sos, M.M.

NIP. 19720325 199602 2 001
VII. Catatan lain-lain :
VIII. Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya. (Keputusan Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 Nomor : 7/KMK.02/2003).

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
DIISI ASAL LEMBAGA
NOMOR DAN TANGGAL
SURAT TUGAS DARI
1. DASAR : Surat Perintah Tugas Kepala ...................... LE
…M. BAGA

Nomor : ........................... Tanggal 12 Juli 2023

2. MAKSUD TUJUAN : Sosialisasi Akreditasi Lembaga Pendidikan Dasar SMP Tahun

2023

3. WAKTU PELAKSANAAN : Kamis, 13 Juli 2023

DIISI NAMA PESERTA

4. NAMA PETUGAS : …………………………

5. DAERAH TUJUAN/INSTANSI : SMPN 2 Bangsal

YANG DIKUNJUNGI

6. MASALAH TEMUAN : Tidak ada

7. PETUNJUK/ARAHAN YANG : -

DIBERIKAN

8. SARAN TINDAKAN : Tidak ada

9. LAIN-LAIN : -

Mojokerto, 13 Juli 2023

PELAPOR

DIISI NAMA dan TTD

PESERTA

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".