PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor : PED/01/06/XI/2018
Terbit : 01 Nopember 2018
No.Revisi : 00
Mulai berlaku : 01 Nopember 2018

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

PUSKESMAS TAMAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO

A. PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas Taman.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas Taman

sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota;
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

1
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;
12. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 52 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Bupati Nomor 29 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas Taman pada Puskesmas

Kabupaten Sidoarjo adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan
rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing-masing UKM.
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas.

2
D. KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI DI PUSKESMAS TAMAN

I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Taman yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang diterapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, Dan Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota.
Format Peraturan / Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat Puskesmas Taman dengan menggunakan
kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan menggunakan margin atas 2
cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2,5 cm.

2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

 Kebijakan ditulis dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5.
> contoh : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAN
 Nomor ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas Taman, menggunakan
huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5.
> contoh : 440/01/438.5.2.1.19/2018
 Judul dengan huruf kapital Arial font 12 .
> contoh : PEMBERLAKUAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN INTERNAL PUSKESMAS
 Ditulis : DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
 Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, dan diletakkan ditengah margin
diakhiri tanda koma (,), menggunakan huruf kapital Arial 12
> contoh : KEPALA PUSKESMAS TAMAN,

3. Konsideran meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan;
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital di depannya dan
diakhiri dengan tanda baca titik (:), dan diletakkan dibagian kiri;
3) Konsideran “Menimbang” diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;);

3
 4) Jumlah konsideran “Menimbang” ada 3 yang meliputi a (landasan filosofis),
b (landasan sosiologis) dan c (konklusi urgensi).

b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata “Menimbang”
dan ditulis menggunakan huruf kapital didepannya;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca (;).

c. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, menggunakan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
2) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum “MEMUTUSKAN” dengan
posisi sejajar dengan dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”, huruf
awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan.

d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
Kesatu, Kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital;
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan, pembatalan
dan sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan
yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan beserta nama dan gelar.

e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP.

f. Penandatanganan

4
 Peraturan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas Taman ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Taman, dituliskan nama dengan gelar dan NIP.

g. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan
yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf kapital Arial font 12;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Taman
dengan gelar dan NIP.

II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara Puskesmas
Taman.
Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran Folio
(215 x 330 mm), huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5.
Adapun susunan dokumen manual mutu adalah sebagai berikut :
SAMPUL (Terlampir)
PENGESAHAN (Terlampir)
DAFTAR ISI (Terlampir)
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1.Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait

C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

5
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

6
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan.
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian

7
 b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penerapan Manajemen Resiko
e. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII MONITORING DAN EVALUASI

BAB VIII PENUTUP

Lampiran (jika ada)

8
III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Rencana lima tahunan Puskesmas Taman disusun sejalan dengan Rencana
Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo dan digunakan sebagai panduan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo. Rencana lima tahunan disusun sesuai
dengan visi misi Puskesmas Taman dan didasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat.
Rencana lima tahunan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas ukuran folio
(215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan
penulisan halaman disebelah kanan bawah.
Adapun susunan dokumen rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut :
SAMPUL (Terlampir)
PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI (Terlampir)
BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

BAB II KENDALA DAN MASALAH

A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN (Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional), rencana strategis Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo,
beserta seluruh target kinerja yang harus dicapai Puskesmas Taman.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah

B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian

9
 d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN / PLAN OF ACTION (POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan

D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN

BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA PUSKESMAS TAMAN

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA

PUSKESMAS TAMAN

B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT KINERJA

BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen

B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII PENUTUP

Lampiran :

1. Matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Taman

2. Langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Taman, adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusun rencana lima tahunan Puskesmas Taman, yang
terdiri dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, dan
Penanggungjawab UKP.
b. Tim mempelajari RPJMN (Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional), rencana strategis Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas Taman.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim menganalisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja.

10
 f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang dilakukan untuk mencapai
target tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas Taman.
h. Sosialisasi rencana lima tahunan kepada seluruh jajaran di Puskesmas
Taman.

3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

Taman, adalah sebagai berikut :
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan / Upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas Taman, misalnya upaya KIA, upaya KB, dan
seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya / pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana,
dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
Taman dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk rencana usulan kegiatan dan rencana
pencapaian kegiatan.

Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

11
IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan

perencanaan secara sistematis yang dilakukan oleh puskesmas untuk mengatasi
permasalahan di wilayah kerjanya.
Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu format
Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Tahun
2016.

V. PEDOMAN / PANDUAN

Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur satu kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen pedoman /
panduan, yaitu :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala Puskesmas Taman, yaitu berupa
Keputusan Kepala Puskesmas Taman.
2. Keputusan Kepala Puskesmas Taman tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (UKM dan Mutu) terdiri dari :
SAMPUL (Terlampir)
PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI (Terlampir)
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III MOTTO, VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
LAMPIRAN

12
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (UKP) terdiri dari :
SAMPUL (Terlampir)
PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI (Terlampir)
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

6. Format Panduan Pelayanan

SAMPUL (Terlampir)
PENGESAHAN (Terlampir)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI (Terlampir)
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

13
VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas Taman. Program / kegiatan yang akan dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
 Program pengembangan SDM.
 Program peningkatan mutu Puskesmas Taman dan keselamatan pasien.
 Program pencegahan bencana.
 Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan.
Didalam penyusunan KAK menggunakan format yang di terapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Sidoarjo. Adapun sistematika kerangka acuan adalah sebagai
berikut :
SAMPUL (Terlampir)
PENGESAHAN (Terlampir)
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan. Pada
pendahuluan ini juga harus berisi adanya visi, misi dan tata nilai Puskesmas
Taman.
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat
C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar
2. TUJUAN KHUSUS
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result oriented, Time
Bond)

14
 G. PERAN TERKAIT
1. Lintas Program
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa (peranannya) pada lintas
program.

2. Lintas Sektor
Berupa penjelasan siapa dan melakukan apa (peranannya) pada lintas sektor.
H. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk Bentuk Gun chart
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap Jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun
J. PENUTUP

VII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
FKTP Tahun 2015.

Format SOP sebagai berikut :

JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : dari
Nama Kepala Puskesmas
Puskesmas Taman Tanda Tangan Kepala Puskesmas
NIP.

Format SOP meliputi :

1. Penulisan
Menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 2,5 cm, margin kanan 2 cm dan
margin bawah 2,5 cm. Font Times New Roman 10
2. Logo

15
 Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dan logo
Puskesmas

3. Kop/heading SOP (terlampir)

 Heading hanya dicetak pada halaman pertama
 Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Sidoarjo dan nama / logo Puskesmas
 Kotak Judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya
 Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada puskesmas
 Nomor revisi diisi dengan status revisi
 Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman
 Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tanda tangan dan nama jelas

4. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
5. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
> penulisan : Nama Belakang,(koma) Nama Depan,(koma) Judul Buku (cetak
miring),(koma) Penerbit,(koma) Kota Terbit,(koma) Tahun
Terbit.(titik)
> contoh : Hidayati, Ratna, dkk., Praktik Laboratorium Perawatan Jilid I,
EMS Erlangga Medical Series, Pare, 2014.
5. Prosedur / Langkah-langkah
6. Alat dan Bahan
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis Perubahan

6. Syarat penyusunan SOP

 SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
 SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
 Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan
mengapa

16
  SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan bahasa yang
dimengerti oleh pemakai
 SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
7. Evaluasi isi SOP
Evaluasi isi SOP dilakukan sesuai dengan kebutuhan yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja. Perbaikan / revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
8. Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :

Ya
 Simbol keputusan: ?

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

9. Penulisan footer pada halaman SOP berada pada posisi center. Halaman footer
yang dimaksud adalah nomor dokumen dan judul SOP.

VIII. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

17
 A. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo
B. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP
C. Urutan penomoran dokumen meliputi :
PKM-TAMAN/SOP/Nomor Urut Dokumen/Kode Unit Kerja/Bulan (Huruf
Romawi)/Tahun
contoh : PKM-TAMAN/SOP/01/06/I/2018

Berikut adalah kode unit kerja di Puskesmas Taman :

Kode Unit Kerja Unit Kerja
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 Kesekretariatan
Administrasi Manajemen ( Keuangan, Kepegawaian, Rumah
07 Tangga, Sarana dan Prasarana dan Sistem Informasi dan
Pelaporan )
08 Pelayanan 24 Jam
09 Pelayanan Loket dan Rekam Medik
10 Pelayanan Rawat Inap Umum (RIU)
11 Pelayanan Rawat Inap Persalinan dan Kandungan (RIPK)
12 Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
13 Pelayanan Kamar Obat
14 Pelayanan Kesehatan Umum
15 Pelayanan Kesehatan Lansia
16 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
17 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
18 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
19 Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sehat (MTBS)
20 Pelayanan Promosi Kesehatan
21 Pelayanan Pojok Gizi
22 Pelayanan Kesehatan Jiwa (Keswa)
23 Pelayanan TB
24 Pelayanan Kusta
25 Pelayanan Kesehatan Mata
26 Pelayanan VCT

18
 27 Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
28 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
29 Pelayanan Kesehatan Kerja (UKK)
30 Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (PHN)
31 Pelayanan Rujukan dan lain-lain

IX. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di Puskesmas Taman ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Taman yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Taman.
Tujuan dari pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Adapun tata cara penulisan dokumen beserta penetapan identitas dokumen
adalah sebagai berikut :
A PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Arial 12 pt.
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital.
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang
lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7. Ukuran kertas : Folio (215 x 330 mm).
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,5 cm) , teks rata tepi
kanan kiri (justify).
9. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
sepertii contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

B PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

19
 Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :

1. Nama jenis dokumen

2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kabupaten Sidoarjo
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas

C. STEMPEL DOKUMEN AKREDITASI

Berikut adalah macam-macam stempel akreditasi di Puskesmas Taman :

1. Stempel Dokumen Asli

adalah stempel yang digunakan untuk menandai dokumen yang
dijadikan dokumen asli atau dokumen master, dan dokumen asli tersebut
tersimpan di arsip milik sekretariatan atau unit tata usaha di Puskesmas
Taman.

contoh stempel dokumen asli

2. Stempel Dokumen Terkendali

adalah stempel yang digunakan untuk menandai dokumen hasil dari
copy dokumen asli, dokumen terkendali tersimpan di arsip masing-masing
unit kerja di Puskesmas Taman.
Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau
perbaikan isi dari dokumen asli atau master, dokumen terkendali dijadikan
pegangan sekaligus acuan bagi pelaksana didalam menjalankan kegiatan
pelayanan ke masyarakat.

contoh stempel dokumen terkendali

3. Stempel Dokumen Kadaluwarsa

20
 adalah stempel yang digunakan untuk menandai bahwa dokumen
lama sudah tidak berlaku kembali, hal ini disebabkan karena adanya revisi
atau perbaikan isi dari dokumen asli, dokumen kadaluwarsa akan ditarik
peredarannya dari unit kerja kemudian disimpan dan diarsipkan di
sekretariat akreditasi Puskesmas Taman.

contoh stampel dokumen kadaluwarsa

21
 X. DOKUMEN / ARSIP DI PUSKESMAS TAMAN
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN KEPALA PUSKESMAS

TATA USAHA

 Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata  Dokumen ditanda tangani tanpa dilakukan
Usaha stempel (sebagai DOKUMEN ASLI)
 Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata  Distempel DOKUMEN ASLI dan diberikan
Kode
Naskah
 Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM
 Dilakukan paraf
AKREDITASI
 Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan  Dibuatkan Daftar Dokumen Induk
penomoran dalam buku agenda
 Dibuatkan permintaan pengesahan
22

TIM PENGENDALI MUTU/ SEKRETARIS TIM SEKRETARIS TIM

WAKIL MANAJEMEN
MUTU
 Dokumen diperiksa oleh
Wakil Manajemen Mutu
 Dipastikan kebenaran
implementasinya
 Dibuatkan daftar dokumen
 Dibuat disposisi kepada
Kepala Sub Bagian Tata
Usaha
 Dibuatkan daftar dokumen
PELAKSANA
UNIT/INSTALASI/ POKJA
(Kebijakan, Pedoman,
SOP, KAK dibuat)
AKREDITASI AKREDITASI
(Proses I) (Proses 2)
 Dipastikan kebenaran  Dokumen di foto copy dan
sesuai Pedoman Tata diserahkan kepada UNIT sebagai
Naskah DOKUMEN TERKENDALI
 Dilakukan print/cetak  Dilakukan stempel (sebagai
dokumen
DOKUMEN TERKENDALI) dan
diberikan Kode Pengendalian
 Dibuatkan daftar
 Dibuatkan Daftar Dokumen
dokumen
Terkendali
 Diserahkan kepada
UNIT/INSTALASI
23
B. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP.
1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda
tangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau bagian
Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam pedoman tata naskah. Penyimpanan dokumen asli harus rapi,
sesuai dengan metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit di Puskesmas Taman,
dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen tersebut tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke secretariat Tim Akreditasi Puskesmas
atau Tata Usaha Puskesmas.
3. Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat yang
mudah dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.

C. SISTEM PENOMORAN.
Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo yang diatur dalam Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 22 Tahun 2011 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

D. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi di Puskesmas
Taman maka dokumen dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan
penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan rekaman / hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan sesuai urutan
kriteria, elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

E. PEMINJAMAN DOKUMEN.
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau
dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.

23
XI. Format- Format.

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Taman dilampirkan

format- format sebagai berikut :

A. Format Sampul Dokumen

JUDUL DOKUMEN

PUSKESMAS TAMAN
TAHUN 20..

24
B. Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………

Mengesahkan …………………………...

Sidoarjo, 01 Nopember 20..

Plt. KEPALA PUSKESMAS TAMAN

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.

25
Daftar Isi

DAFTAR ISI

LEMBAR SAMPUL
LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................................. ii
KATA PENGANTAR................................................................................................. iii
BAB I ....................................................................................................................... 1
A. ….. .......................................................................................................
B. ….
C. ….
D. ….
E. ….
BAB II ......................................................................................................................
BAB III .....................................................................................................................
A. …. ...................................................................................................
B. …. ...................................................................................................
C. …. ...................................................................................................
BAB IV ....................................................................................................................

26
C. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)

JUDUL SOP
No. Dokumen : PKM-TAMAN/SOP/…/…/…/20…
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : …………
Halaman : 1 dari ….
Nama Kepala Puskesmas
Puskesmas Taman Tanda Tangan Kepala Puskesmas
NIP.

1. Pengertian a.
b.
c. dst
2. Tujuan a.
b.
c. dst
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No : ……………. Tentang ………………
4. Referensi …………………………………..
5. Prosedur/Langkah- a.
langkah b.
c. dst
6. Alat dan Bahan a. Alat :
1.
2.
3. dst
b. Bahan :
1.
2.
3. dst
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang perlu a.
diperhatikan b.
c. dst
9. Unit terkait a.
b. dst
10. Dokumen Terkait a.
b.
c. dst
11. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

27
D. Format SK

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAN

NOMOR : 440/……/404.5.2.1.19/20….

TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TAMAN,

Menimbang : a. bahwa;
b. bahwa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b diatas, maka perlu menetapkan
keputusan kepala Puskesmas Taman tentang …………........

Mengingat : 1. ……………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………...
3. dst.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAMAN TENTANG
(sesuai JUDUL SK)
Kesatu : ………………………………..
Kedua : ………………………………..
Ketiga : ………………………………..

Ditetapkan di : SIDOARJO
Pada tanggal : ……………………………
KEPALA PUSKESMAS TAMAN

Nama Kepala Puskesmas

NIP.

28
E. Format KAK

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. cara melaksanakan kegiatan
f. sasaran
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

F. Format Laporan KTD, KNC

1. Data pasien;
- Umur :
- Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
- Berat Badan :

2. Unit/bagian tempat kejadian;

- Nama Unit/Bagian :
- Nama Kepala Unit/Bagian :

3. Jenis kejadian;
□ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
□ Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)
□ Akibat Penggunaan Alat (misalnya alat rusak atau tidak sesuai)
□ Akibat Pemberian Obat
□ Lain-lain (Sebutkan; …………………………………………………………...)

4. Tanggal dan waktu kejadian;

- Tanggal :
- Waktu Kejadian :

5. Kejadian menyangkut tindakan;

□ Pemasangan Infus
□ Pemasangan Cateter
□ Persalinan
□ Tindakan Hetching
□ Tindakan Rawat Luka
□ Tindakan Ekstraksi Gigi
□ Lain-lain (Sebutkan; …………………………………………………………)

6. Akibat kejadian terhadap pasien;

□ Kematian
□ Membahayakan Jiwa (Live Threatening)
□ Perlu Perawatan di Puskesmas
□ Perpanjangan Perawatan di Puskesmas
□ Perlu Perawatan Rujukan ke Rumah Sakit
□ Timbul Cedera
□ Timbul Kecacatan (Permanent Disability)
□ Timbul Cacat Lahir
□ Memerlukan Tindakan/Intervensi Untuk Mencegah Kecacatan
□ Lain-lain (Sebutkan; …………………………………………………………)

29
7. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
□ Petugas Kesehatan
□ Pasien
□ Keluarga/Penunggu Pasien
□ Pengunjung Puskesmas
□ Lain-lain (Sebutkan; ………………………………………………………..….)

8. Kronologi kejadian;
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya;

a. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. Hasilnya…………………..………..……………………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Tindakan dilakukan oleh (Sebutkan; ……………………..……….………..)

10. Faktor-faktor yang berpengaruh (Aspek sistem/staf/pasien apa yang

ada sebelum timbul kejadian).
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
11. Kemungkinan tindakan pencegahan (Pemikiran tentang kemungkinan
pencegahan yang dapat diambil).
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
12. Riwayat penyakit;
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
13. Catatan petugas yang bertanggung jawab di lokasi pada saat kejadian.
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

30
 14. Catatan Kepala Unit Kerja. Pastikan cacatan ini diisi dengan lengkap. (Catat
langkah apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian).
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
15. Apakah kejadian ini pernah terjadi di Unit Kerja yang lain?
□ Ya □ Tidak
Apabila ya, isilah yang dibawah ini.
Unit kerja yang lain yang mengalami kejadian yang sama (langkah apa
yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
16. Kemungkinan Penyebab: Obat
a. Nama Obat………………………………………………….……………..………
b. Dosis……………………………………………………………………………….
c. Cara Pemberian…………………………………………………………………..
d. Indikasi……………………………………………………………………….…….
e. Saat Pemberian………………………...………………………………………...
f. Gejala yang tak diharapkan berhenti setelah pemberian obat dihentikan :
□ Ya □ tidak

17. Kemungkinan Penyebab: Alat Kesehatan

a. Nama alat…………………….……………………..…………..……………….
b. Lama pemakaian……………………………………….……...………..………
c. Cara Pemakaian…………………………………………………….…………..
d. Indikasi…………………………………………………..…………………..…...
e. Saat Pemakaian…………………….…….……………………………..………
f. Gejala yang tak diinginkan berhenti saat pemakaian alat dihentikan
□ Ya □ tidak

Pembuat : …………………… Penerima : …………………...

Laporan Laporan
Paraf : …………………… Paraf : …………………...
Tgl Lapor : …………………… Tgl Terima : …………………...

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

□ BIRU □ HIJAU □ KUNING □ MERAH
NB * = pilih satu jawaban

31
PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI
PUSKESMAS TAMAN

PUSKESMAS TAMAN
TAHUN 2018
32