Lampiran 1

KUESIONER PELAKSANAAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS B3

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BEKASI TAHUN 2021

Kuesioner Untuk Kepala Unit/Ruangan/ Tenaga Kesehatan RSUD KAB. BEKASI

Nama :
Umur : Tahun
Pendidikan :
1) SD
2) SMP
3) SMA
4) PT
5) Akademi
Jabatan :
Lama kerja :
Jam kerja :
Status Kepengawaian :

1. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang limbah medis dan non medis?

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apa saja yang termasuk limbah medis?
a. Sampah sisa makanan dari dapur dari rumah sakit
b. Kertas dari kantor administrasi
c. sampah daun dan rumput dari taman
d. jarum suntik, perban, pembalut pasien, dan lain-lain
3. Apakah akibatnya bagi Bapak/Ibu jika limbah tidak dikelola dengan baik?
a. Dapat menimbulkan penyakit
b. Rumah sakit tidak nyaman
4. Apakah bapak/ibu memisahan sampah medis dan non medis di unit ruangan ini?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah tempat sampah tersebut sanggup menampung sampah yang dihasikan dari
unit ruangan Bapak/Ibu?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah sampah tersebut diangkut :
a. Setiap hari bahkan setelah 2/3 dari tempat sampah penuh
b. Dua hari sekali
c. Tidak tentu
7. Apakah pernah diadakan pelatihan mengenai pengelolaan limbah rumah sakit?
a. Ya b. Tidak

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017

Permenkes No. 7 th. 2019
 KUESIONER PELAKSANAAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS B3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BEKASI TAHUN 2021

Kuesioner Untuk Petugas Pengumpul/Pengelola Limbah B3 (Infeksius) RSUD

KAB. BEKASI
Nama :
Umur : Tahun
Pendidikan :
1) SD
2) SMP
3) SMA
4) PT
5) Akademi
Jabatan :
Lama kerja :
Jam kerja :
Status Kepengawaian :

1. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang sampah medis dan non medis?

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apa saja yang termasuk sampah medis?
a. Sampah sisa makanan dari dapur dari rumah sakit
b. Kertas dari kantor administrasi
c. Sampah daun dan rumput dari taman
d. Jarum suntik, perban, pembalut pasien, dan lain-lain
3. Apakah akibatnya bagi Bapak/Ibu jika sampah tidak dikelola dengan baik?
a. Dapat menimbulkan penyakit
b. Rumah sakit tidak nyaman
4. Apakah ada pemisahan sampah medis dengan sampah non medis?
a. Ya b. tidak
5. Jika ya, apakah pemisahan disesuaikan dengan kode warna kantong sampah?
a. Ya b. tidak
6. Apakah tempat sampah pernah didesinfeksi setelah penampungan
dikosongkan?
a. Ya b. Tidak
7. jika ya, bagaimana pelaksanaannya?
a.Disinfeksi dengan menggunakan bahan
kimia b.Dengan menggunakan pencucuian
manual
8. Berapa lama jangka waktu sampah dari setiap ruangan diangkut?

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017

Permenkes No. 7 th. 2019
 a. Setelah 2/3 sampah penuh pada container setiap hari
b.Sekali sehari
c. Tidak tentu
9. Kemanakah sampah samah sisa dapur (domestik) dibuang?
a. Dimanfaatkan untuk pakan ternak
b. TPS domestik
c. TPS Medis
d. Dibiarkan begitu saja
10. Sebelum diangkut adakah perlakuan khusus untuk sampah medis?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, prlakuan apa yang
dilakukan:
a. Didesinfeksi
b. Di autoclave
c. dan lain-lain
12. Apakah setiap hari sampah di TPS selalu penuh?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah jalur yang dilewati troli sampah dengan makanan/linen bersih sama?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah anda tau cara mengatasi agar troli sampah dan linen bersih tidak
berpapasan?
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
15. Apakah anda tau warna plastik/wadah sampah berbeda-beda?
16. Jika Ya, apa saja kegunaan warna palstik
a. Kuning,......
b. Merah,......
c. Hitam,......
d. Ungu,......
e. Coklat,......
17. Apakah APD yang harus digunakan saat pengangkutan sampah
a. Sepatu boot, sarung tangan, masker
b. Sepatu boot, masker
c. Sepatu boot
d. Lainnya,.........
18. Apakah jenis troli yang digunakan
a. Terbuka
b. Tertutup
19. Apakah pernah diadakan pelatihan mengenai pengelolaan sampah rumah
sakit?
a. Ya b. Tidak
20. Jika ya, dalam bentuk apakah pelatihan tersebut ?
a. Penyuluhan
b. Instruksi langsung dari pihak rumah sakit
c. …………………………………………………………………

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017

Permenkes No. 7 th. 2019
JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017
Permenkes No. 7 th. 2019
 KUESIONER PELAKSANAAN PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS B3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. BEKASI TAHUN 2021

Kuesioner Untuk Pengawas Pengelolaan Limbah/Sanitarian Padat B3 (Medis)

RSUD KAB. BEKASI
Nama :
Umur : Tahun
Pendidikan :
1) SD
2) SMP
3) SMA
4) PT
5) Akademi
Jabatan :
Lama kerja :
Jam kerja :
Status Kepengawaian :
1. Apakah pengelolaan sampah menjadi masalah di Rumah Sakit Bapak/Ibu?
a. Ya b. Tidak
2. Apa yang menjadi kendala pelaksanaan pengelolaan sampah di Rumah Sakit
Bapak/Ibu?
a. Biaya
b. Tenaga
c. Fasilitas
d. Lain-lain
mengapa?.............................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Bagian manakah dari unit ruangan di rumah Sakit ini yang menghasilkan
produksi sampah terbesar ?
a. rawat inap
b. bagian rawat jalan
c. bagian dapur
d. lain-lain
4. Apakah bapak/Ibu mempunyai program/kebijakan untuk penanggulangan
sampah di rumah sakit ini?
a. Ya b. Tidak

5. Apakah menurut pendapat Bapak/Ibu pengelolaan sampah sudah memenuhi

syarat ?
a. Sudah
b. belum
6. Jika belum apakah ada rencana selanjutnya untuk perbaikan pengelolaan
sampah di Rumah sakit ini?

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017

Permenkes No. 7 th. 2019
 a. Ada b. Tidak
jika ada bisa dijelaskan?......................................................................................

7. Kerjasama yang dilakukan menangani pengolahan dan pembuangan akhir

LimbahpadatB3?
a. Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
b. Pihak RSUD Kab. Bekasi
c. Pihak Swasta
d. Lain-lain.
8. Pernahkah pelatihan tentang pengelolaan sampah di rumah sakit ini?
a. Ya b. Tidak
10. Siapakah yang mengikuti pelatihan tersebut?
a. Tenaga pengumpul sampah
b.Seluruh tenaga /pengawai rumah sakit
11. Apakah sampah-sampah di TPS terangkut semua oleh truk sampah dalam
satu hari kerja?
a. Ya b. tidak
12. Jika tidak, berapa volume sampah yang terangkut setiap hari?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
13. Untuk sampah medis bagaimana cara pemusnahan yang dilakukan?
a. dibakar
b. dibakar dengan incinerator
c. ditanam dalam tanah

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017

Permenkes No. 7 th. 2019
 Lampiran 2

LEMBAR OBSERVASI

1. KARAKTERISTIK LIMBAH MEDIS

A. Sumber limbah dan jenis limbah yang dihasilkan rumah sakit

No. Sumber Jenis Limbah yang Dihasilkan

Limbah
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017

Permenkes No. 7 th. 2019
JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017
Permenkes No. 7 th. 2019
 2. SISTEM PENGELOLAAN SAMPAH

A. Penampungan Sampah

No. Item Ya Tidak

1. Terdapat tempat penampungan sampah di ruang
rawat perawatan
2. Terdapat tempat penampungan sampah di ruang
administrasi/kantor dan pelayanan
3. Terdapat tempat penampungan sampah di ruang
obstetric/bersalin
4. Terdapat tempat penampungan sampah di ruang
emergency/ruang gawat darurat
5. Terdapat tempat penampungan sampah di ruang
isolasi
6. Terdapat tempat penampungan sampah di ruang
gizi/dapur
7. Terdapat tempat penampungan sampah di unit
laboratorium
8. Terdapat minimal satu buah di setiap radius 20
meter pada ruang tunggu/terbuka
9. Terdapat tempat penampungan sampah pada
kamar mandi
10. Tempat penampungan sampah yang digunakan
kuat
11. Tempat penampungan sampah yang digunakan
kedap air
12. Tempat penampungan sampah medis memiliki
tutup
13. Tempat penampungan sampah non medis
memiliki tutup
14. Tempat penampungan sampah tahan karat
15. Tempat penampungan didesinfeksi setelah
dikosongkan
16. Tempat penampungan sampah tahan terhadap
benda tajam dan runcing
17. Tempat penampungan sampah mudah dibersihkan
18. Tampungan sampah medis dan non medis
dipisahkan
19. Tampungan sampah radioaktif berwarna merah
20. Tampungan sampah infeksius, patologi dan
anatomi berwarna kuning
21. Tampungan sampah sitotoksis berwarna ungu
22. Tampungan sampah kimia dan farmasi berwarna

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017

Permenkes No. 7 th. 2019
 coklat
23. Tampungan sampah radioaktif dilapisi plastik
berwarna merah
24. Tampungan sampah infeksius dilapisi plastik
berwarna kuning
25. Tampungan sampah citotoksis dilapisi plastik
berwarna ungu
26. Tampungan sampah farmasi dan kimia dilapisi
plastik berwarna coklat
27. Tampungan sampah domestik berwarna hitam
28. Plastik tampungan sampah berlogo sesuai
kategori sampah

B. Pengumpulan dan Pengangkutan Sampah

No. Item Ya Tidak

1. Kereta Pemgumpulan sampah medis dan non
medis dipisahkan
2. Sarana pengangkut sampah yang digunakan
adalah kereta
3. Kereta pengangkur sampah yang digunakan
dalam keadaan baik/tidak bocor
4. Kereta pengengkut sampah yang digunakan kedap
air
5. Kereta pengangkut sampah yang digunakan
memiliki tutup
6. Kereta pengangkut sampah yang digunakan
mudah dibersihkan dan dikosongkan
7. Kereta pengangkut sampah perparkiran/taman
beda dengan sampah ruangan
8. Terdapat jalur khusus pengangkut sampah
9. Kereta pengangkut sampah tidak menimbulkan
bising
10. Rumah sakit memiliki tempat pembuangan
sementara (TPS) sendiri
11. Sampah non medis dibuang ke tempat
pembuangan sementara
12. Sampah medis tidak dibuang ke tempat
pembuangan sementara
13. Sampah diangkut ke tempat penampungan
sementara >2 kali/hari
14. TPS didesinfeksi setelah dikosongkan

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017

Permenkes No. 7 th. 2019
 C. Pengolahan dan Pembuangan Akhir

No. Item Ya Tidak

1. Pada limbah infeksius dilakukan autoclaving
2. Dilakukan disinfeksi dengan bahan kimia pada
limbah infeksius
3. RS memiliki incinerator
4. Sampah medis dibakar di Incenerator
5. Suhu incinerator diatas 1000oC
6. Limbah domestik dibuang ke TPA yang
ditetapkan PEMDA
7. Sampah diangkut ke TPA 1 kali/hari
8. Sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan
yang berlaku

3. Petugas Pengumpul/Pengelola Sampah

No. Penggunaan Alat Pelindung Diri Ya Tidak

1. Petugas memakai sarung tangan sewaktu bekerja.
2. Petugas memakai pakaian kerja sewaktu bekerja
3. Petugas memakai topi sewaktu bekerja
4. Petugas memakai pelindung kaki/boot sewaktu
bekerja
5. Petugas memakai masker sewaktu bekerja
6. Petugas memakai pelindung maka jika
diperlukan sewaktu bekerja

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e- Journal) Volume 5, Nomor 3, Juli 2017

Permenkes No. 7 th. 2019