SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor: B-366/Mts.13.31.05/PP.00.5/10/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. Ilmiah

NIP : 196901211997032002
Jabatan : Kepala Madrasah

menerangkan bahwa, berdasarkan permohonan orang tua/wali:

Nama Siswa : Andika Arya Pratama

Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 28 Mei 2009
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3505212805090001
NISN : 3093133857
Sekolah Asal : MTSN 5 Blitar
Kelas : 8 (Delapan)
Nama Orang Tua/Wali : Murtini
Alamat Orang Tua/Wali : Olak Alen, Selorejo, Kab. Blitar, Jawa Timur
Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan Swasta
Pindah/Melanjutkan ke : MTs AL-MUTTAQIEN
Alasan Pindah : Ikut pindah orangtua

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Blitar, 28 Oktober 2022

Selorejo
Pengawas Madrasah Kec. Kepala MTSN 5 Blitar

Nuryono, S.Ag. Dra. Ilmiah

NIP. 196801191996031001

NIP. 196901211997032002