PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
MINGGIR
Alamat: Minggir III, Sendangagung, Minggir, Sleman,
Yogyakarta
Telepon (0274) 7494412, Rawat Inap (0274) 7887753 Kode Pos
55562
Email: puskminggir@gmail.com

PEDOMAN MUTU PUSKESMAS MINGGIR

KABUPATEN SLEMAN
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kabupaten Sleman telah melaksanakan desentralisasi di bidang kesehatan
dengan melakukan kegiatan-kegiatan yang dapat menunjukkan esensi/ makna
desentralisasi itu sendiri. Pertama, adanya kebijakan yang lebih jelas untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Kedua, meningkatkan kepercayaan
masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan. Ketiga, adanya kepastian hukum
dalam pemberian pelayanan kesehatan melalui proses regulasi yang dijalankan.
Sejalan dengan roda pembangunan yang menganut azas desentralisasi, kini
Puskesmas sebagai Unit Pelayanan Terpadu (UPT) Dinas Kesehatan Kabupaten
Sleman, turut berbenah diri guna menyongsong pembangunan yang berkelanjutan
khususnya di bidang kesehatan. Blue Print yang dirancang dinas kesehatan
memberi arah bagi Puskesmas untuk melangkah dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Diantara kelima fokus pembangunan yang menjadi blue print
dinas kesehatan adalah :
1. Perubahan paradigma kesehatan,
2. Penataan Organisasi,
3. Pengembangan sumber daya kesehatan,
4. Pembiayaan kesehatan,
5. Sarana dan prasarana kesehatan.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 1

 Puskesmas, selain berfungsi sebagai pemberi pelayanan kesehatan
terdepan, juga melakukan pembinaan terhadap masyarakat termasuk para
stakeholders yang ada di wilayah kerjanya. Dalam kesehariannya, pelayanan
kesehatan yang diberikan Puskesmas Minggir sesuai dengan apa yang telah
digariskan Dinas Kesehatan walaupun secara operasional direncanakan
Puskesmas. Kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara bottom up seperti yang
dilakukan saat ini, memudahkan Puskesmas Minggir untuk mengidentifikasi dan
memecahkan masalah di wilayah kerjanya tentunya dengan bimbingan Dinas
Kesehatan.

1. Profil Puskesmas Minggir

a. Gambaan Umum Puskesmas Minggir
Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas) Minggir terletak di Kecamatan
Minggir Kabupaten Sleman. Kecamatan Minggir, merupakan daerah Agraris dengan
topografi sbb; Kecamatan Minggir masuk dalam wilayah Kabupaten Sleman dengan
batas wilayah sebagai berikut :
• Sebelah timur berbatasan dengan wilayah Kecamatan Seyegan,
Kecamatan Godean, Kecamatan Moyudan
• Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Tempel
• Sebelah barat berbatasan dengan kabupaten Kulonprogo
• Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Moyudan
Luas wilayah Kecamatan 27,27 km persegi. Puskesmas Minggir menempati
lokasi di Dusun Minggir III, Kelurahan SendangAgung, Kecamatan Minggir,
Kabupaten Sleman yang beralamat di Jalan Kebonagung, Sleman, Yogyakarta
55562.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 2

 Gambar1. Peta Wilayah kerja Puskesmas Minggir

Penduduk

Tabel 1.
Distribusi Penduduk menurut desa

NO DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH JML KK

1. Sendang Arum 2.057 2.765 4.822 1.154
2. Sendang Mulyo 3.495 3.514 7.009 2.352
3. Sendang Agung 4.368 4.631 8.999 2.745
4. Sendang Sari 2.820 3.070 5.890 1.801
5. Sendang Rejo 4.156 4.543 8.699 2.837
JUMLAH 16.896 18.550 35.419 10.889

Kecamatan Minggir terdiri dari 5 Desa, 68 Dusun, 70 Posyandu dengan

angka kepadatan penduduk 210 Jiwa/ km2 dengan penyebaran yang merata.

Tabel 2.
Distribusi Penduduk Menurut Mata Pencaharian

NO MATA PENCAHARIAN JUMLAH SATUAN

1 Petani pemilik tanah 1.615 orang
2 Petani penggarap tanah 2.310 orang
3 Petani penggarap /penyekap 311 orang
4 Petani buruh 1.718 orang
5 Pengusaha sedang/besar 113 orang
6 Pengrajin/ industri kecil 798 orang
7 Buruh industri 370 orang
8 Buruh bangunan 60 orang
9 Pedagang 1120 orang
10 Pengangkutan 48 orang

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 3

 11 Pegawai Negeri Sipil (PNS) 892 orang
12 ABRI 557 orang
13 Pensiunan 340 orang
14 Peternak 3.610 orang

Sebagian besar penduduk kecamatan Minggir adalah bekerja di bidang

pertanian baik sebagai pemilik dan penggarap tanah, maupun hanya sebagai
penggarap tanah.

Tabel 3.
Distribusi Penduduk Menurut Pendidikan

No Status Pendidikan Jumlah Satuan

1 Belum Sekolah 11.338 orang
2 Tidak Tamat Sekolah 8.323 orang
3 Tamat SD/ Sederajat 4.263 orang
4 Tamat SLTP/ Sederajat 5.783 orang
5 Tamat SLTA/ Sederajat 1.963 orang
6 Tamat D1 350 orang
D2 220 orang
7 Tamat Akademi (D3) 768 orang
8 Tamat Perguruan Tinggi 112 orang
S1 468 orang
S2 259 orang
S3 5 orang
9 Buta huruf 1.237 orang

4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
n n n n n n n n n n n n n n n n
hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu hu
ta ta ta ta ta ta ta ta ta ta ta ta ta ta ta ta
– 4 – 9 – 1 4 – 1 9 – 2 4 – 29 - 3 4 – 39 – 44 – 49 – 5 4 – 5 9 – 6 4 – 6 9 – 74 > 7 5
0 5 0
1 15 20 2 5 30 3 5 4 0 4 5 50 55 60 65 7 0
Gambar 2. Grafik Piramida Penduduk Kecamatan Minggir

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 4

Sumber Daya
1. Sarana kesehatan
Puskesmas Minggir terdiri dari Puskesmas Induk dan Puskesmas Pembantu.
Puskesmas Induk terletak di desa Sendang Agung, sedangkan Puskesmas
Pembantu terletak di Desa Sendang Rejo, Sendang Mulyo, Sendang Sari dan
Sendang Arum. Khusus untuk BP Sendang Rejo sudah dilengkapi BP Gigi

Tabel 6.
Data Sarana Puskesmas

No Nama Aset Jumlah Satuan

1 Mobil Pusling 2 buah
2 Sepeda Motor 3 buah
3 Lemari es/Coolcin 5 buah
4 Vaccinasi KIT 2 buah
5 IUD KIT 1 buah
6 Dukun KIT 6 buah
7 Tensi Meter 19 buah
8 Stetoskop 18 buah
9 BP set 5 buah
10 Dental Unit 3 buah
11 Timbangan 11 buah
12 Timbangan Bayi 3 buah
13 Pemeriksaan sedimen urine 1 buah
14 Mesin ketik 1 buah
15 USG 0 buah
16 Mikroskop 3 buah
17 Komputer 11 buah
18 Net Book 1 buah
19 Mini Lab KIT 1 buah
20 Meja Genekologi 1 buah
21 Meja Operasi 2 buah
22 Termometer 7 buah
23 Tabung oxygen 11 buah
24 Kompresor 2 buah
25 Nebulezer 3 buah
26 Kursi roda 3 buah
27 Sterilisator 7 buah
28 Inkubator 4 buah
29 EKG 2 buah
30 Genset 1 buah
31 Larygoscope 1 buah
32 Mesin cuci 1 buah
33 Paket R. Bersalin 1 unit
34 Tempat perawatan BD 1 unit
35 Pel set 2 unit
36 Lampu operasi 7 buah
37 Gin bed 4 buah
38 Bed periksa 4 buah
39 Bed beroda 2 buah

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 5

 40 Bed ekonomi 14 buah
41 Boks bayi 3 buah
42 THT set 3 buah
43 Partus set 4 set
44 Hematokrit (sentrifuge) 3 buah
45 PHN Kit 1 set

2. Sarana Kesehatan Lingkungan

a. Perlindungan mata air : 17 buah
b. Sumur pompa dangkal : 189 buah
c. Sumur gali : 6.288 buah
d. Sarana air bersih : 6.789 buah
e. Sarana air limbah : 5.313 buah
f. Jamban keluarga : 6.468 buah
3. Tenaga Kesehatan
a. Kepala Puskesmas : 1 orang
b. Kasubag. TU : 1 orang
c. Dokter Umum : 5 orang ( 2 orang sekolah )
d. Dokter Gigi : 1 orang
e. Bidan DIII / PTT : 11 orang / 3 orang
f. Perawat DIII : 11 orang
g. Perawat : 2 orang
h. Perawat Gigi : 3 orang
i. Petugas Sanitasi D-III : 1 orang
j. Petugas Sanitasi D-IV : 1 orang
k. Petugas Analis : 1 orang
l. Petugas Analis DIII : 1 orang
m. Petugas Analis DIV : 1 orang
n. Petugas Gizi DIII : 2 orang
o. Psikolog : 1 orang
p. Petugas Administrasi : 11 orang
q. Pengemudi : 1 orang
r. Satpam : 3 orang
s. Tenaga Honorer : 6 orang /1Fisiotherapi/ 2 TU /1 Sanitasi/ 2
tenaga masak
t. RM DIII : 2 orang
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 6
 u. Cleaning servis : 3 orang
v. Apoteker : 1 orang
w. Asisten Apoteker : 2 orang

4. SDM Menurut Pendidikan Terakhir

Jumlah tenaga kesehatan menurut jenjang pendidikan terakhir cukup
bervariasi, terbanyak dari kelompok pendidikan D III.

Tabel 7.
Jumlah Menurut Pendidikan Terakhir

No Jenjang Pendidikan Jumlah (orang)

1. S-2 1
2. S-1 10
3. D-4 2
4. D-III 33
5. D-II 0
6. D-I 0
7. SLTA 23
8. SLTP 5

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 7

 b. VISI, MISI, PRINSIP DAN NILAI-NILAI
VISI:

Mewujudkan Puskesmas Minggir sebagai Tujuan Utama Masyarakat

Minggir untuk Pelayanan Kesehatan Primer

MISI:

Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Primer yang bermutu dan

memberikan kepuasan bagi pelanggan.
Meningkatkan peran serta masyarakat dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan di kecamatan Minggir.
Mengelola data dan informasi secara komprehensif

PRINSIP:

Cepat dalam memberikan pelayanan terhadap pasien/ pengunjung.

Tepat dalam menentukan diagnosa terhadap penderita/ pasien yang
diperiksa.
Akurat dalam pemberian/ menyampaikan informasi

NILAI-NILAI:

Gotong Royong
Saling Menghargai
Saling Mengingatkan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 8

 c. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

Kepala Puskesmas

Keuangan
Kepegawaian
Kasubag TU
SIK/pelaporan
Kearsipan

PJ UKP,
PJ UKM PJ UKM PJ Jejaring
Kefarmasian dan
Esensial Pengembangan Puskesmas
Laoratorium

Kes. Jiwa Pem. Umum

Promkes Kes. Gigi Masy Pem. Gigi
UKS Kes. Tradisional KIA/KB Pustu
Kesling Kes. Olahraga Pel. Gizi Pusling
Gizi UKM Kes. Indra Unit 24 JT Bidan Desa
KIA UKM Kes. Lansia Persalinan Jejaring BPS
P2P Kes. Kerja Ranap Jejaring RS
Perkesmas Kes. Calhaj Kefarmasian
PKPR Laboratorium

Berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 9

 2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Minggir
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedoman ini
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat. Upaya kesehatan
masyarakat sebagaimana disebutkan dalam Permenkes 75 tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Puskesmas meliputi Upaya
Kesehatan Masyarakat Esensial dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan.
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial adalah:
i. Pelayanan Promosi Kesehatan
ii. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
iii. Pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan Keluarga Berencana
iv. Pelayanan Gizi dan
v. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan merupakan upaya
kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
bersifat inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi atau intensifikasi
pelayanan disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan,
kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia
di masing-masing puskesmas.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 10

 b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis.

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu Baru

Tindakan Perbaikan
Penempatan Pemeliharaan Pemeliharaan dan Pencegahan
Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi sarana lingkungan Penanganan
alat ukur
SDM prasarana kerja Keluhan
Pelanggan
RMM Baru Analis Data
Pengukuran
Kepuasan
Pelanggan

Poli Umum Ruang obat

dan Ruang P
P
Tindakan E
E
Laborat L
L
A
A Penyerahan Obat/
Pembayaran Hasil N
N Penerimaan
Poli Gigi Pemeriksaan/ G
G pasien
konsultasi/rujukan G
G Konsultasi Gizi
A
A
N
N
KIA, KB &
Sanitasi
Imunisasi

Permintaan Menyusun Melaksanakan Monitoring &

Pelaporan
Masyarakat Perencanaan Perencanaan Evaluasi

Pengadaan Barang Pengendalian Pelayanan

Seleksi dan Tidak sesuai
Evaluasi
Supplier
Pemeriksaan dan
Penerimaan Barang

Penyimpanan Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 11

 B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: Persyaratan
Umum Sistem Manajemen Mutu, Tanggungjawab Manajemen, Manajemen
Sumber Daya, Proses Pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: Promosi Kesehatan, Peningkatan Gizi
Masyarakat, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga
Berencana, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit, serta Uapaya
Kesehatan Perorangan.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan penetapan kebijakan
tentang sistem fokus kepada pelanggan Puskesmas Minggir.

C. Maksud dan Tujuan

Tujuan Pedoman Mutu ini adalah untuk menjadi acuan bagi
seluruh aktifitas pelayanan yang dilaksanakan di puskesmas Minggir,
sehingga pada akhirnya menghasilkan pelayanan yang bermutu dan
terukur

D. Landasan Hukum dan Tujuan

Landasan Hukum yang digunakan dalam penyusunan Pedoman
Mutu ini adalah:
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 128 Tahun 2004
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014

E. Istilah dan Defenisi

a. Dokumen
Dokumen adalah acuan yang digunakan untuk melakukan pekerjaan
meliputi Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Pedoman Mutu, Prosedur
Mutu, Prosedur Tetap (Protap), Rencana Mutu Pelayanan, dan
dokumen pendukung lainnya Secara umum dokumen juga merupakan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 12

 sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya, dokumen ditulis di
kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan
atau memakai media elektronik (seperti printer).
b. Efektifitas
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau memilih tujuan-
tujuan yang tepat dari serangkaian alternatif atau pilihan cara dan
menentukan pilihan dari beberapa pilihan lainnya. Efektifitas bisa juga
diartikan sebagai pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan-
tujuan yang telah ditentukan.
c. Efisiensi
Efisiensi merupakan suatu ukuran keberhasilan yang dinilai dari segi
besarnya sumber/biaya untuk mencapai hasil dari kegiatan yang
dijalankan.
Pengertian efisiensi menurut Mulyamah (1987;3) yaitu: “Efisiensi
merupakan suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataam lain
penggunaan yang sebenarnya”
Sedangkan pengertian efisiensi menurut SP.Hasibuan (1984;233-4)
yang mengutip pernyataan H. Emerson adalah: “Efisiensi adalah
perbandingan yang terbaik antara input (masukan) dan output (hasil
antara keuntungan dengan sumber-sumber yang dipergunakan),
seperti halnya juga hasil optimal yang dicapai dengan penggunaan
sumber yang terbatas. Dengan kata lain hubungan antara apa yang
telah diselesaikan.”
d. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan
e. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
organisasi atau perusahaan.
f. Kepuasan Pelanggan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 13

 Pengertian secara umum mengenai kepuasan atau ketidakpuasan
konsumen merupakan hasil dari adanya perbedaan –perbedaan antara
harapan konsumen dengan kinerja yang dirasakan oleh konsumen
tersebut.Dari beragam definisi kepuasan konsumen yang telah diteliti
dan didefinisikan oleh para ahli pemasaran, dapat disimpulkan bahwa
kepuasan konsumen merupakan suatu tanggapan perilaku konsumen
berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang
dirasakannya (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan
konsumen.
g. Pelanggan
Pelanggan atau langganan merujuk pada individu atau rumah tangga,
perusahaan yang membeli barang atau jasa
h. Pasien
Pasien atau pesakit adalah seseorang yang menerima perawatan
medis
i. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
Pengendalian mutu merupakan proses yang terdiri atas langkah-
langkah sebagai berikut:
- Mengevaluasi kinerja
- Membandingkan kinerja mutu dengan tujuan mutu
- Bertindak berdasarkan perbedaan.
j. Prasarana
adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya produksi.
contoh : lahan, jalan, parit, pabrik, tempat kerja dll
k. Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami
atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau
sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari
proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 14

 berinteraksi, yang mengubah input menjadi output Kegiatan ini
memerlukan alokasi sumber daya seperti orang dan materi
l. Rekaman
Adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang
disimpan.
m. Sasaran Mutu
Sasaran Mutu adalah Target dari Masing Masing Bagian / departemen
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu, dengan syarat:
 Scopenya Jelas untuk bagian atau departemen mana, Misalnya
HRD, Operation, Marketing, dsb.
 Measurable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa
diukur ( baik dlm bentuk Jumlah ataupun presentase)
 Achievable : semestinya menentuan target / sasaran Mutu itu
harus dapat dicapai, bila target terlalu tinggi, departemen/
bagian cenderung malas untuk mengejarnya
 Realible : Sasaran Mutu haruslah sesuatu yang nyata / Sesuatu
yang tidak nyata akan sulit untuk dijadikan target.
 Time Frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharunya sasaran
itu dicapai sudah jelas di awal pembuatan sasaran mutu
tersebut.
n. Sarana
adalah segala sesuatu yang dapat di pakai sebagai alat dan bahan
untuk mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi
o. Tindakan Korektif
Tindakan perbaikan (corrective action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
Ketidaksesuaian (non-conformance) adalah tidak terpenuhinya suatu
persyaratan.
Persyaratan (requirement) adalah harapan atau kebutuhan yang dapat
berupa ketetapan, kebiasaan, atau kewajiban, baik yang dinyatakan
ataupun tidak dinyatakan.
p. Tindakan Preventif

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 15

 Tindakan pencegahan (preventive action) adalah tindakan untuk
menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian agar tidak terjadi.
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan sebelum sesuatu
terjadi (mencegah sebelum terjadi).

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 16

 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmasm Minggir menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sIstem manajemen
mutu yang disusun meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan,
Dokumen level 2: pedoman/manual,
Dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan
Dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen dilakukan oleh wakil manajemen mutu
bersama dengan petugas Document Controller (DC) yang menyimpan
master dokumen dan mengarsipkan sedemikian sehingga tertata dan
mudah untuk ditelusuri. Wakil manajemen mutu dan DC

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 17

 mendistribusikan dokumen sesuai dengan peruntukannya dan
mendokumentasikannya dalam master list document
Penomoran dokumen dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku dan diberikan didokumentasikan oleh DC. Setiap dokumen
yang akan diterbitkan harus terlebih dahulu disahkan oleh Kepala
Puskesmas, di catat dalam buku kendali atau form pengendalian
dokumen dan didistribusikan kepada pihak yang membutuhkan.
Dokumen dibuat dalam rangkap dua, satu untuk yang bersangkutan
dan satu lagi untuk arsip, disimpan dan diberikan klasifikasi sesuai
jenis dalam lemari arsip.
1. Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Pedoman Mutu,
Prosedur Mutu, Protap dan dokumen eksternal (Peraturan Pemerintah,
Peraturan Daerah, dll).
2. Puskesmas memiliki Master List Document baik untuk dokumen
internal maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen
untuk mengendalikan pendistribusian dokumen.
3. Dokumen diperiksa dan disetujui sebelum diterbitkan.
4. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Minggir ditandai dengan logo
Pemda Sleman, jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen,
nomor revisi, tanggal dibuat, halaman, dan penjelasan keabsahan
dokumen.
5. Dokumen eksternal dikendalikan dengan pemberian stempel “
Dokumen Eksternal“
6. Pengkodean dokumen kelompok:
a. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
i. Bab I, (A/I),
ii. Bab II, (A/II),
iii. Bab III, (A/ III),
b. Pelayanan Upaya kode : B,
i. Bab IV, (B/ IV),
ii. Bab V, (B/ V),
iii. Bab VI, (B/ VI),

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 18

 iv. Apabila Pelayanan Upaya diikuti jenis upaya (contoh
upaya KIA= B/ KIA, upaya promkes = B/ Promkes, dan
lain- lain),
c. Pelayanan Klinis kode : C,
i. Bab VII, (C/ VII),
ii. Bab VIII, (C/ VIII),
iii. Bab IX, (C/ IX),
d. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
e. Daftar tilik disingkat: Dt,
f. Kerangka Acuan Kerja disingkat: KAK,
g. Surat Keputusan disingkat: SK,
h. Kebijakan disingkat: Kb,
i. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
j. Manual Mutu disingkat MM.
k. Pedoman Mutu disingkat PM,
l. Audit Internal disingkat AI.
7. Dokumen asli disimpan secara hard copy kemudian didistribusikan
sesuai dengan Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu
dibubuhi stempel “DOKUMEN TERKENDALI”
8. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Minggir dan atau
tidak tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak
mempunyai tanda stempel asli “DOKUMEN TERKENDALI”, maka
dokumen tersebut merupakan ” DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”
9. Dokumen kertas yang tidak berlaku diberi stampel Kadaluarsa dan
dimusnahkan.
10. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap bagian/unit kerja, dan
setiap dokumen dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika
terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh bagian/unit kerja
masing-masing.
11. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara
penghancuran.
12. Tabel Persetujuan dokumen
No Level Dokumen Dibuat Diperiksa Disahkan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 19

 1 Pedoman Mutu - MR Ka. Puskesmas
2 Prosedur Mutu Koordinator unit MR Ka. Puskesmas
3 Protap Koordinator unit MR Ka. Puskesmas
4 RMM Koordinator unit MR Ka. Puskesmas
5 RMP Koordinator Yanis MR Ka. Puskesmas
1. Isi Prosedur
Usulan Perubahan/ Penambahan Dokumen
1.1. Karyawan terkait
1.1.1. Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/
penambahan dokumen dengan menggunakan formulir
Usulan Perubahan Dokumen
1.1.2. Meminta persetujuan Management Representative/
Koordinator bagian mengenai usulan perubahan/
penambahan dokumen tesebut.
1.2. Management Representative (MR)/ Koordinator Bagian
1.2.1. Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan
atau penambahan dokumen
1.2.2. Jika setuju maka memberikan persetujuan atas usulan
perubahan/ penambahan dokumen dengan menandatangani
form Usulan Perubahan/ Penambahan Dokumen.
1.2.3. Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap
usulan perubahan/ penambahan dokumen.
Pembuatan Draft dan Penyusunan Dokumen
1.3. Dokumen controller
1.3.1. Membuat draft dokumen dalam bentuk dokumen hard copy
sesuai dengan usulan perubahan/ penambahan dokumen
yang diinginkan
1.3.2. Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut
dengan unit terkait
1.3.3. Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada Manajemen
Representative.
1.4. Manajemen Representative

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 20

 1.4.1. Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah
disusun oleh DC
1.4.2. Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy
untuk meminta persetujuan Penyetuju Dokumen.
1.4.3. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada DC untuk direvisi (kembali ke 5.3.1)
Persetujuan Dokumen
1.5. Penyetuju Dokumen
1.5.1. Menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Manajemen
Representative melalui hardcopy untuk disetujui.
1.5.2. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan
menandatangani hardcopy document.
1.5.3. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan
dikembalikan kepada DC untuk direvisi (kembali ke 5.3.1)
Pencetakan dan Penarikan Dokumen
1.6. Pengendali Dokumen
1.6.1. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar
Induk Dokumen Internal / Master list Dokumen.
1.6.2. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan
persetujuan dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang
Dokumen.
1.6.3. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI”
terhadap copy dokumen.
1.6.4. Mendistribusikan dokumen kertas kepada semua pemegang
dokumen sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
1.6.5. Menarik dokumen lama, bila ada.
1.6.6. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku.
1.6.7. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang
dokumen baru dan/ atau penarikan dokumen lama.
Cara pemusnahan dokumen adalah sebagai berikut
1. Berkas yang akan dimusnahkan dipastikan bukan dokumen aktif
2. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala
Puskesmas
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 21
2. Pengendalian Rekam Implementasi
Rekaman hasil kegiatan didokumentasikan dan dilakukan
penyimpanan sesuai dengan aturan yang berlaku.

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
KepalaPuskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini
2. Fokus Kepada Pelanggan
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan Puskesmas Minggir berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan.

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 22

 Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
5. Tanggung Jawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
i. Menetapkan kebijakan mutu. dan sasaran mutu sesuai
dengan persyaratan akreditasi
ii. Melakukan tinjauan manajemen secara berkala, untuk
memastikan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
iii. Memastikan ketersediaan sumber daya untuk penerapan
sistem manajemen mutu.
b. Management Representative
i. Mensosialisasikan dimensi mutu pelanggan, termasuk acuan
regulasi dan kebijakan mutu, kepada seluruh pegawai.
ii. Memelihara sistem manajemen mutu dan memastikan
diterapkan oleh seluruh pegawai dengan efektif.
c. Penanggung jawab UKM
i. Memastikan upaya-upaya kesehatan masyarakat
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi dengan melibatkan
masyarakat
ii. Memastikan capaian dari masing-masing upaya dapat
tercapai sesuai dengan target yang disepakati
d. Penanggung jawab UKP
i. Memastikan pelayanan kesehatan diberikan sesuai dengan
standar yang ada
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 23
 ii. Melaksanakan peningkatan kualitas pelayanan klinis yang
berkesinambungan
iii. Memastikan program keselamatan pasien dilaksanakan
dengan tertib
6. Wakil Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien
7. Komunikasi Internal
a. Manajemen Puskesmas Minggir membuktikan komitmen untuk
mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja
sistem manajemen mutu dengan:
i. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai
pentingnya memenuhi kebutuhan pelanggan, termasuk
regulasi dan prosedur yang terkait dengan fungsi layanan
melalui suatu briefing, rapat, apel, papan informasi ataupun
media lainnya.
ii. Menetapkan pernyataan kebijakan mutu yang dijabarkan dari
visi dan misi Puskesmas Minggir serta sesuai dengan
persyaratan ISO 9001:2008.
iii. Menetapkan sasaran mutu, di masing-masing unit, yang
selaras dengan pernyataan Kebijakan Mutu
iv. Memastikan pencapaian sasaran mutu di masing-masing
unit, melalui laporan secara berkala.
v. Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala untuk
memastikan efektifitas dan efisiensi penerapan sistem
manajemen mutu.
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 24
 vi. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan baik
manusia beserta kebutuhan penunjang lainnya.
8. Tinjauan manajemen
Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan minimal dua kali dalam
satu tahun. Masukan tinjauan manajemen meliputi antara lain:
• Hasil audit
• Umpan balik pelanggan
• Kinerja proses
• Hasil capaian sasaran mutu
• Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
• Tindak lanju terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
• Perubahan terhadap kebijakan mutu
• Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu/pelayanan
Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: sumber daya manusia, sarana, prasarana baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk Pelayanan Klinis.
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
Puskesmas Minggir sebagai salah satu Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman dalam pengelolaan sumber daya
manusianya tidak telepas dari kebijakan yang dianut oleh Dinas
Kesehatan. Dalam rekrutmen pegawai, puskesmas sepenuhnya
tergantung pada proses di Dinas Kesehatan. Setelah status
Puskesmas Minggir menjadi Puskesmas dengan pengelolaan BLUD,
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 25
 dimungkinkan untuk Puskemas mengangkat tenaga BLUD non PNS.
Tetapi kebijakan pemerintah Kabupaten Sleman mempersyaratkan
proses rekrutmen tetap dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
bekerjasama dengan BKD.
SDM di Puskesmas Minggir dalam penugasannya harus
memperhatikan kapasitas dan kompetensi sesuai jabatan dan
pendidikannya. Setiap jabatan mempunyai standar minimal kompetensi
yang harus dipenuhi. Apabila ada petugas yang belum memenuhi
standar minimal kompetensinya, maka Puskesmas akan mengikutkan
petugas tersebut pada pelatihan untuk memenuhi persyaratan
kompetensi dimaksud.
3. Infrastruktur
Infrastruktur yang berada dibawah kewenangan Puskesmas akan dipelihara
dan dikelola sebagaimana mestinya.
4. Lingkungan kerja
Puskesmas berupaya menyediakan lingkungan kerja yang
memadai bagi kenyamanan bekerja bagi karyawan puskesmas dan
pasien, seperti pencahayaan, tingkat kelembaban, tingkat kebisingan,
dan lain-lain. Sarana yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan
tugas terus diupayakan untuk dicukupi dan dilengkapi secara bertahap.
Beberapa kondisi yang perlu perbaikan atau penggantian
diperhatikan dan diusahakan sesegera mungkin dipenuhi terutama bila
kondisi tersebut berpotensi mencederai petugas maupun pasien.
Kebersihan ruangan Puskesmas dipelihara dengan menambahkan
petugas kebersihan yang bertugas selama jam kerja.
Penghijauan diupayakan semaksimal mungkin, mengingat lahan
puskesmas minggir yang sangat terbatas dengan mengalokasikan
ruang hijau di halaman depan puskesmas.

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PELAYANAN KLINIS
1. Upaya Kesehatan Masyarakat

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 26

 a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja UKM
i. Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
ii. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
iii. Analisis data
iv. Peningkatan berkelanjutan
v. Tindakan korektif
vi. Tindakan preventif
2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
i. Penilaian indikator kinerja klinis
ii. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
iii. Pelaporan insiden keselamatan pasien
iv. Analisis dan tindak lanjut
v. Penerapan manajemen risiko

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 27

 BAB III
PENUTUP
BAB VIII
PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS DAN PELAYANAN KLINIS

1) Upaya Kesehatan di Puskesmas:

a) Perencanaan Upaya Kesehatan di Puskesmas dilakukan
setiap satu tahun sekali yaitu di akhir tahun anggaran untuk
perencanaan anggaran tahun yang akan dating. Perencanaan
Upaya Kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat
dan berdasarkan hasil analisis permaslahan di lapangan dan
pencapaian indicator SPM.
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
 Penetapan persyaratan (kebutuhan dan harapan)
sasaran
 Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
 Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian
Agar proses pengadaan barang di Puskesmas Moyudan dapat
dilaksanakan secara efisien dan efektif maka perlu dibuat prosedur
pengadaan barang sebagai berikut:

RUANG LINGKUP
Menetapkan mekanisme pengadaan barang di Puskesmas Moyudan
yang meliputi identifikasi kebutuhan barang, pembelian, penerimaan,
pendistribusian dan penyimpanan untuk mencegah kerusakan dan kehilangan
serta kesesuaian dengan spesifikasi.

URAIAN UMUM
Pengadaan barang di Puskesmas Moyudan meliputi barang yang
sifatnya bahan habis pakai untuk pelayanan dan alat ruma tangga maupun
kesehatan..

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 28

ISI PROSEDUR
1. Pengelola Barang
1.1. Mengidentifikasi kebutuhan barang dari permintaan bagian
yang meliputi alat medis,bahan habis pakai
1.2. Mengajukan usulan permintaan pembelian ke Tim Belanja
2. Tim Belanja
2.1. Memeriksa usulan permintaan pembelian
2.2. Melaporkan ke Kepala Puskesmas tentang permintaan
pembelian barang
1.1. Persetujuan
Kepala Puskesmas / Tim Belanja
4.2.1 Memeriksa usulan perjanjian
4.2.1.1 Bila setuju melihat anggaran yang ada
4.2.1.2 Bila tidak setuju kembali ke 4.1.1
1.2. Pemesanan Barang
1.2.1. Tim belanja melakukan pemesanan barang sesuai anggaran
Puskesmas
1.3. Verikasi Barang Datang
Pengurus Barang dan Tim Belanja
4.4.1 Melakukan pemeriksaan barang dari Dinkes Sleman /
Propinsi
4.4.2 Memeriksa keseuaian barang yang dipesan dengan barang
yang diterima
4.4.3 Mencatat pada buku inventaris dan stock barang
1.4. Pendistribusian Barang
4.5.1 Pengelola Barang
4.5.1.1 Mendistribusikan barang sesuai permintaan dan
meminta tanda tangan buku pengeluaran
4.5.2 Staff /pengelola Ruangan
4.5.2.1 Menerima barang dan tanda tangan penerimaan
pada buku pengeluaran barang
4.5.2.2 Mengelola barang dengan baik

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 29

 d) Penyelenggaraan upaya:
 Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Identifikasi dan mampu telusur
 Hak dan kewajiban sasaran
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
 Manajemen risiko dan keselamatan
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 Umum
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

2) Pelayananklinis:
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
 Proses pembelian
 Verifikasi barang yang dibeli
 Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
 Pengendalian proses pelayanan klinis
 Validasi proses pelayanan
 Identifikasi dan ketelusuran
Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 30
  Hak dan kewajiban pasien
 Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekammedis, dsb)
 Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
 U
 Pemantauan dan pengukuran:
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Analisis data
 Peningkatan berkelanjutan
 Tindakan korektif
 Tindakan preventif

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 31

 BAB IX
PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN

A. Pengukuran kinerja.
1. Pengukuran dan analisis kinerja pelayanan klinis:
a. Penetapan indikator pelayanan klinis
b. Penetapan indikator keselamatan pasien
c. Pengumpulan data indikator pelayanan klinis dan keselamatan pasien
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien
e. Analisis kinerja pelayanan klinis
f. Tindak lanjut terhadap pengukuran dan analisis kinerja pelayanan klinis

2. Pengkuran kinerja UKM:

a. Penetapan indikator kinerja UKM
b. Pengumpulan data kinerja UKM
c. Analisis kinerja UKM
d. Tindak lanjut terhadap hasil pengukuran kinerja

3. Penilaian kinerja kontrak pihak ketigas dan tindak lanjutnya

4. Manajemen risiko pelayanan klinis pada area prioritas:

a. Menetapkan area prioritas pelayanan klinis
b. Identifikasi risiko
c. Analisis risiko
d. Tindak lanjut risiko: upaya pencegahan

5. Tindakan koreksi dan Tindakan Pencegahan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Minggir Dokumen Mutu Page 32