PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG

Jl. Prof. Dr. Ir. Purnomosidi No. 1 Telp. (0265) 743928 Fax. (02645) 743928 Banjar
Kode Pos 46323

Formulir : LPPK-DAP-01.01
FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI (PBK)

DATA PRIBADI
Nama Peserta :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - Laki | Perempuan *)
Alamat Rumah :
Telp. HP/Email : Email :
Pendidikan Terakhir :
DATA PEKERJAAN
(Diisi untuk utusan dari Perusahaan/ Instansi)
Nama Perusahaan/ Instansi :
Alamat :
Telp./ Email Perusahaan :
Jabatan dalam pekerjaan :
Lama Bekerja :

PELATIHAN YANG DIMINTA

Kejuruan : Konstruksi | Administrasi Perkantoran | IT *)
Klasifikasi :
Subklasifikasi :
Jabatan Kerja :
Subkualifikasi : Ahli | Teknisi/Analis | Operator *)
Jenjang : 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 *)
Tanggal Pelaksanaan :
Sebagai lampiran kami sampaikan persyaratan yang dibutuhkan
Salinan fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) peserta;
Salinan fotocopy Ijazah terakhir, sesuai persyaratan pendidikan pada jenjang setiap jabatan kerja;
Surat Tugas dari Perusahan/ Instansi yang menugaskan peserta pelatihan;
Melampirkkan daftar riwayat pengalaman kerja (Curiculume Vitae);
Pas foto berwarna dan terbaru, ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar, background polos (pakaian rapi bukan kaos);
Catatan Hasil pemeriksaan dokumen Peserta Pelatihan
Kelengkapan Peserta Pelatihan :
Nama Peserta : Tanggal :
Tanda Tangan

Pas Photo Peserta

Uk. 3 x 4

(………………………………..)
Pemeriksa
*) Coret yang tidak diperlukan