TANDA TERIMA SNACK PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI

DARI DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

ANGGARAN APBD TAHUN 2023
PROGRAM : PENCEGAHAN PENYAKIT TIDAK MENULA
KEGIATAN : PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI
SUMBER ANGGARAN : APBD TH 2023
LOKASI :
HARI/ TANGGAL : SABTU, 24 Juni 2023

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 48

49 49

50 50

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

51 51

52 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 57

58 58

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

PEMBUAT DAFTAR

DEWI KOMALASARI
 TANDA TERIMA SPANDUK DAN UMBUL-UMBUL
DARI DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
TAHUN 2023
PROGRAM : PENCEGAHAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
KEGIATAN : PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI
SUMBER ANGGARAN : APBD TH 2023

JUMLAH
NO NAMA PUSKESMAS Tanda Tangan
SPANDUK (bh) UMBUL2(bh)

1 PONDOK GEDE 1

2 JATIRAHAYU 2

3 JATI SAMPURNA 3

4 JATIASIH 4

5 BOJONG RAWALUMBU 5

6 RAWA TEMBAGA 6

7 KARANG KITRI 7

8 PEKAYON JAYA 8

9 PERWIRA 9

10 MEDAN SATRIA 10

11 BANTARGEBANG 11

12 MUJSTIKAJAYA 12

PEMBUAT DAFTAR

DEWI KOMALASARI
 REKAP LAPORAN PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI
DARI DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI
ANGGARAN APBD TAHUN 2023
PROGRA : PENCEGAHAN PENYAKIT TIDA
KEGIATAN : PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI
SUMBER ANGGARAN : APBD TH 2023
LOKASI :
HARI/ TANGGAL : SABTU, 24 Juni 2023

JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN IMT TINDAKAN HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN NORMAL BERESIKO NORMAL BERESIKO RUJUK PEMBERIAN OBAT PERAWATAN

10

11

12
 JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN IMT TINDAKAN HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN NORMAL BERESIKO NORMAL BERESIKO RUJUK PEMBERIAN OBAT

10

11

12
 JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH JUMLAH HASIL PEMERIKSAAN IMT TINDAKAN HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN NORMAL BERESIKO NORMAL BERESIKO RUJUK PEMBERIAN OBAT

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

PEMBUAT DAFTAR

DEWI KOMALASARI
 FORMULIR PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
PUSKESMAS…..

# Identitas Individu #
Tanggal Pemeriksaan : Jenis Kelamin : 1
0
Nama : Alamat :

NIK :

Tanggal Lahir : Nomor Telepon :

Pekerjaan :
:
Status Pendidikan Tidak sekolah Diploma
:

SD/SLTP Sarjana Status Perkawinan

SLTA Pasca Sarjana

:

Golongan Darah A AB

B O

# Riwayat Penyakit Tidak Menular #

: Penyakit Diabetes Benjolan : Benjolan Abnormal Pada
Abnormal Payudara
Pada Payudara
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Tidak
Tidak Menular
Menular Pada Keluarga Penyakit Asma Pada Diri Sendiri Penyakit Asma

Penyakit Hipertensi

Kolesterol
Penyakit Jantung Tinggi Kolesterol Tinggi

Penyakit Stroke Tidak Ada Tidak Ada

Penyakit Kanker

# Faktor Risiko #
Apakah Anda merokok : Apakah Anda :
konsumsi lemak
berlebih

Apakah Anda kurang : Apakah Anda kurang :

aktifitas fisik makan buah dan sayur

Apakah Anda konsumsi : Apakah Anda :

gula berlebih mengonsumsi alkohol

Apakah Anda komsumsi :

garam berlebih

# Pemeriksaan dan Pengukuran #

: :

Tekanan Darah (sistol/diast Tinggi Badan (cm)

mmHg
:

Berat Badan (Kg)

: :

Lingkar Perut (cm) Hasil Pemeriksaan Koles

: :

Hasil Pemeriksaan Gula (gr LDL

: :

HDL Trigliserida
: :

EKG Normal Rujuk RS

Tidak Norma

# Pemeriksaan Indera #
: :

Penglihatan Mata Kanan Mata Kiri Pendengaran Telinga Kiri

Katarak Tuli Kongenital

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

Refraksi OMSK (Otitis Media Supuratif Kronis)

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

Glaukoma Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB)

✘

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

Retinopati Diabetikum Gangguan Pendengaran Akibat Obat Ototoksik

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

 Kebutaan pada Anak Prebikusis
✘

Ya Ya Ya
✘

Tidak Tidak Tidak

Low Vision Sumbatan Serumen

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

# Iva Test da Sadanis #

Iva Test : Hasil Pemeriksaan Sadanis : Hasil Pemeriksaan

Positif Curiga Kanker Curiga Kanker

Negatif

Tindak Lanjut Tindak Lanjut

Krioterapi Rujuk ke Puskesmas Rujuk RS

Rujuk RS
 # Upaya Berhenti Merokok #

Konseling : Konseling 1 Konseling 4 CAR : CAR 6

Konseling 2 Konseling 5
Konseling 3 Konseling 6 Rujuk : Rujuk RS

Kondisi : Sukses D.O.

Kambuh

# Kuesioner PUMA #

Usia : 40 - 49 Tahun 0 Apakah Anda Merokok :

✘
50 - 59 Tahun 1
✘
≥ 60 Tahun 2

Hitung Pack Year (Bungkus: Rata-rataJumlah Konsumsi Rokok per Hari : …....................................... Batang

Lama Merokok dari Awal Konsumsi Rokok : …....................................... Tahun

(Lama Merokok (Tahun) x Jumlah Batang Rokok/Hari)/20 : ….......................... Bungkus/Tahun

Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika Anda berjalan lebih cepat pada jalan yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak? : Tidak 0

Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulitan mengeluarkan dahak saat Anda sedang tidak menderita flu? : Tidak 0

Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tidak menderita flu? : Tidak 0

Apakah Dokter atau tenaga kesehatan lainnya pernah meminta Anda untuk melakukan pemeriksaan fungsi paru dengan alat spirometri atau peakflow meter (meniup ke dalam suatu alat)? : Tidak 0

SKOR PUMA : <6 ≥6

# Diagnosis #
ASMA BRONCHIALE : Ya Tidak GPAB : Tidak
HIPER KOLESTEROL : Ya Tidak OBESITAS : Tidak
DIABETES MILITUS GESTAS: Ya Tidak OMSK : Tidak
DIABETES MILITUS TIPE 1 : Ya Tidak OSTEOPORISIS : Tidak
DIABETES MILITUS TIPE 2 : Ya Tidak PPOK : Tidak
DM-TB : Ya Tidak PRESBICUSIS : Tidak
GAGAL JANTUNG : Ya Tidak PSORIASIS FULGARIS : Tidak
GANGUAN REFRAKSI : Ya Tidak REMATOID ARTRITIS : Tidak
GINJAL KRONIK : Ya Tidak RETINOBLASTOMA : Tidak
GLAUKOMA : Ya Tidak SERUMEN PROP : Tidak
HIPERTENSI : Ya Tidak STROKE : Tidak
HIPERTIROID : Ya Tidak THALASEMIA : Tidak
HIPERTROPI PROSTAT : Ya Tidak TIROID : Tidak
HIPOTIROID : Ya Tidak TULI KONGENITAL : Tidak
JANTUNG KORONER : Ya Tidak LESI PRAKANKER SERVIK: Tidak
KANKER KOLOREKTAL : Ya Tidak RETINOPATI DIABETIK : Tidak
KANKER PAYUDARA : Ya Tidak KEBUTAAN PADA ANAK: Tidak
KANKER LEHER RAHIM : Ya Tidak LOW VISION : Tidak
KATARAK : Ya Tidak GANGGUAN PENDEGARAN : Tidak
LEUKIMIA : Ya Tidak TULI AKIBAT OBAT OTO: Tidak
LUPUS/SLE : Ya Tidak Lainnya : Tidak
 FORMULIR PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
POSBINDU ……

# Identitas Individu #
Tanggal Pe : Bekasi, … Jenis Kelam: Laki-laki
Perempuan
Nama : Alamat :

NIK :

Tanggal Lah: Nomor Tel :

Pekerjaan :
Status Pend: Tidak sekolah Diploma
SD/SLTP Sarjana Status Per : Belum
SLTA Pasca Sarjana Menikah
Golongan D: A AB Janda/Duda
B O
# Riwayat Penyakit Tidak Menular #
: Penyakit Benjolan Riwayat : Penyakit
Diabetes Abnormal Penyakit Diabetes
Riwayat Pada Tidak
Penyakit Payudara Menular
Tidak Pada Diri
Menular Sendiri
Pada
Keluarga
Penyakit Penyakit
Asma Hipertensi
Penyakit
Hipertensi
Penyakit Kolesterol Penyakit
Jantung Tinggi Jantung
Penyakit Penyakit
Stroke Tidak Ada Stroke
Penyakit Penyakit
Kanker Kanker
# Faktor Risiko #
Apakah An : Apakah :
Anda
konsumsi
lemak
berlebih
Apakah : Apakah :
Anda Anda
kurang kurang
aktifitas makan
fisik buah dan
sayur

Apakah : Apakah :
Anda Anda
konsumsi mengonsu
gula msi
berlebih alkohol

Apakah :
Anda
komsumsi
garam
berlebih

# Pemeriksaan dan Pengukuran #

:
Tekanan Dar Tinggi Bada:
mmHg
Berat Badan:
Lingkar Per :
Hasil Pemer: Hasil Pemer:
# Pemeriksaan Indera #
Penglihata : Mata Kanan Mata Kiri Pendengar : Telinga Kanan
Ada Gangguan Ada Gangguan
Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak
# Kuesioner PUMA #
Usia : 40 - 49 Tah 0 Apakah An : Tidak Merokok dalam 1 T
50 - 59 Tah 1 ✘
Merokok < 20 Bungkus da
≥ 60 Tahun 2 ✘
Merokok 20 - 30 Bungku
Hitung Pac : Rata-rataJumlah Konsumsi Rokok per Hari : …....................................... Batan Merokok > 30 Bungkus da
Lama Merokok dari Awal Konsumsi Rokok : …....................................... Tahun
(Lama Merokok (Tahun) x Jumlah Batang Roko ….......................... Bungkus/Tahun
Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika Anda berjalan lebih cepat pad : Ya
Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulita : Ya
Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tidak menderita flu? : Ya
Apakah Dokter atau tenaga kesehatan lainnya pernah meminta Anda untuk
melakukan pemeriksaan fungsi paru dengan alat spirometri atau peakflow
meter (meniup ke dalam suatu alat)? : Ya
SKOR PUM : <6 ≥6

FORMULIR PEMERIKSAAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

,……………………………
 # Identitas Individu #
Tanggal Pe : Bandung, 10 Agustus 2022 Jenis Kelam: Laki-laki
Perempuan
Nama : Alamat :

NIK :

Tanggal Lah: Nomor Tel :

Pekerjaan :
Status Pend: Tidak sekolah Diploma
SD/SLTP Sarjana Status Per : Belum
SLTA Pasca Sarjana Menikah
Golongan D: A AB Janda/Duda
B O
# Riwayat Penyakit Tidak Menular #
: Penyakit Benjolan Riwayat : Penyakit
Diabetes Abnormal Penyakit Diabetes
Riwayat Pada Tidak
Penyakit Payudara Menular
Tidak Pada Diri
Menular Sendiri
Pada
Keluarga
Penyakit Penyakit
Asma Hipertensi
Penyakit
Hipertensi
Penyakit Kolesterol Penyakit
Jantung Tinggi Jantung
Penyakit Penyakit
Stroke Tidak Ada Stroke
Penyakit Penyakit
Kanker Kanker
# Faktor Risiko #
Apakah An : Apakah :
Anda
konsumsi
lemak
berlebih

Apakah : Apakah :
Anda Anda
kurang kurang
aktifitas makan
fisik buah dan
sayur
Apakah : Apakah :
Anda Anda
konsumsi mengonsu
gula msi
berlebih alkohol

Apakah :
Anda
komsumsi
garam
berlebih

# Pemeriksaan dan Pengukuran #

:
Tekanan Dar Tinggi Bada:
mmHg
Berat Badan:
Lingkar Per :
Hasil Pemer: Hasil Pemer:
# Pemeriksaan Indera #
Penglihata : Mata Kanan Mata Kiri Pendengar : Telinga Kanan
Ada Gangguan Ada Gangguan
Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak
# Kuesioner PUMA #
Usia : 40 - 49 Tah 0 Apakah An : Tidak Merokok dalam 1 T
50 - 59 Tah 1 ✘
Merokok < 20 Bungkus da
≥ 60 Tahun 2 ✘
Merokok 20 - 30 Bungku
Hitung Pac : Rata-rataJumlah Konsumsi Rokok per Hari : …....................................... Batan Merokok > 30 Bungkus da
Lama Merokok dari Awal Konsumsi Rokok : …....................................... Tahun
(Lama Merokok (Tahun) x Jumlah Batang Roko ….......................... Bungkus/Tahun
Apakah Anda pernah merasa napas pendek ketika Anda berjalan lebih cepat pad : Ya
Apakah Anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru atau kesulita : Ya
Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tidak menderita flu? : Ya
Apakah Dokter atau tenaga kesehatan lainnya pernah meminta Anda untuk
melakukan pemeriksaan fungsi paru dengan alat spirometri atau peakflow
meter (meniup ke dalam suatu alat)? : Ya
SKOR PUM : <6 ≥6
 LOGO
ULAR PUSKESMAS

Perempuan

Janda/Duda

Benjolan
Abnormal
Pada
Payudara

Penyakit
Asma

Kolesterol
Tinggi

Tidak Ada
 elinga Kanan Telinga Kiri
Ada Gangguan
Ya
Tidak

Tidak Merokok dalam 1 Tahun Terakhir 0

Merokok < 20 Bungkus dalam 1 Tahun Terakhir 1
Merokok 20 - 30 Bungkus dalam 1 Tahun Terakhir 2
Merokok > 30 Bungkus dalam 1 Tahun Terakhir 3

Ya Tidak 0
Ya Tidak 0
Ya Tidak 0

Ya Tidak 0

ULAR
Perempuan

Janda/Duda

Benjolan
Abnormal
Pada
Payudara

Penyakit
Asma

Kolesterol
Tinggi

Tidak Ada
elinga Kanan Telinga Kiri
Ada Gangguan
Ya
Tidak

Tidak Merokok dalam 1 Tahun Terakhir 0

Merokok < 20 Bungkus dalam 1 Tahun Terakhir 1
Merokok 20 - 30 Bungkus dalam 1 Tahun Terakhir 2
Merokok > 30 Bungkus dalam 1 Tahun Terakhir 3

Ya Tidak 0
Ya Tidak 0
Ya Tidak 0

Ya Tidak 0