SURAT PERNYATAAN SEBAGAI WARGA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Dusun 03 RT 03 Desa Andeo Kec. Lasolo
Kab. Konawe Utara
NIK : 7409055504780002
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar sebagai Warga Negara Republik Indonesia
beralamat di Desa Andeo Kecamatan Lasolo Kabupaten Konawe Utara Provinsi Sulawesi
Tenggara .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Desa Andeo Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara

Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan Bertaqwa Kepada Tuhan
Yang Maha Esa sesuai agama yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HETI RASNAWIA, SKM

 MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

Sebagai bakal Calon Kepala Desa Andeo Kecamatan Lasolo, Memegang Teguh dan
Mengamalkan Pancasila , Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 Serta Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia Serta Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HETI RASNAWIA, SKM

 BELUM PERNAH MENJABAT
SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

Sebagai bakal Calon Kepala Desa Andeo Kecamatan Lasolo belum pernah menjabat
sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik berturut-turut maupun tidak
berturut-turut, baik di desa yang sama maupun di desa berbeda.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

 TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

Sebagai bakal calon Kepala Desa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan
mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa Lasolo Kecamatan Lasolo terhitung sejak
ditetapkan sebagai calon Kepala Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEPALA DESA ANDEO KECAMATAN LASOLO

1. Nama : HETI RASNAWIA, SKM

2. Tempat/Tgl. Lahir : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
3. Alamat : Desa Andeo Kec. Lasolo Kab Konawe Utara
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : a. Kawin
b. Nama Suami : Hendry Mahfud, SE
c. Jumlah Anak 2. (Dua) orang
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

8. Pengalaman Kerja :1. Kepala Desa Andeo 2035-2021

2. Kasubbag Keuangan Dan Sarana 2022-Sekarang

8. Riwayat Pendidikan : a. SD Tamat Tahun 1991 di SD Belalo

b. Tamat SMP Tahun 1994 di SMPN Tinobu
c. Tamat SMU Tahun 1997 di SMUN 1 Lasolo
d. S1 Stikes Mandala Waluya Tahun 2031

Demikian Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan Persyaratan Pencalonan Kepala Desa Andeo
Kecamatan Lasolo Kab. Konawe Utara Tahun 2023..

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

 BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI
CALON KEPALA DESA ANDEO KECAMATAN LASOLO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa Andeo
Kecamatan Lasolo.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDAFTAR SEBAGAI CALON KEPALA DESA LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mendaftar sebagai calon Kepala Desa lain, selain
di Desa Andeo Kec. Lasolo Kab. Konawe Utara.ccv
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

 BERSEDIA MENGGANTI SELURUH BIAYA
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN, APABILA SAYA
MENGUNDURKAN DIRI SEHINGGA MENGAKIBATKAN BATALNYA
PEMILIHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia Mengganti Seluruh Biaya Penyelenggaraan
Pemilihan apabila saya mengundurkan diri sehingga mengakibatkan batalnya pemilihan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peratiran perundang-
undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

SURAT PERNYATAAN SIAP MENANG DAN SIAP KALAH DAN MENERIMA HASIL
PERHITUNGAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa Siap Menang dan Siap Kalah dan Menerima Hasil
Perhitungan Suara Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

TIDAK AKAN MELAKUKAN POLITIK UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk Tidak melakukan politik uang dalam
proses pemilihan Kepala Desa Andeo Kecamatan Lasolo Kabupaten Konawe Utara Periode
2023-2029 .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Andeo, 03 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 April 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya Tidak Sedang Menjadi Pengurus Salah
Satu Partai Politik ..
 Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan peratiran perundang-
undangan yang berlaku.

Andeo, April 2023

Yang Membuat Pernyataan

HETI RASNAWIA, SKM

Surat Keterangan ini disampaikan pada KPUD Kab. Konawe Untuk mengeluarkan Surat
Keterangan
 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ANDEO

Andeo, April 2023

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Konawe Utara
Lampiran : 1 (satu) bundel Cq. Camat Lasolo
Perihal : Kelengkapan Berkas Calon Kepala Desa Di,-
Desa Andeo An.HETI RASNAWIA, SKM Tinobu

NO. JENIS BERKAS BANYAKNYA CHECKLIST

1 Foto Copy Ijazah Pertama sampai Ijazah terakhir 1 rangkap

2 Foto Copy KTP 1 rangkap

3 Foto Copy Kartu Keluarga 1 rangkap

4 Foto Copy Akta Kelahiran/Surat Keterangan Kelahiran 1 rangkap

5 Foto Copy Surat Nikah/Surat Keterangan Nikah 1 rangkap

6 Surat Pernyataan Sebagai Warga Negara Republik Indonesia 1 rangkap

7 Surat Keterangan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha 1 rangkap

Esa

8 Surat Keterangan Tidak Pernah Menjabat sebagai 1 rangkap

Kepala Desa selama 3 (tiga) periode
8 Foto Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian 1 rangkap

9 Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan

1 rangkap
Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 Serta Mempertahankan dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia Serta Binneka Tunggal Ika

Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila,

Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
10 Indonesia Tahun 1945 Serta Mempertahankan dan 1 rangkap
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia Serta Binneka Tunggal Ika
11 Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala
Desa
1 Rangkap

12 Surat Keterangan Berbadan Sehat 1 rangkap

13 Surat Keterangan Bebas Narkoba 1 rangkap

14 1 rangkap

15 Daftar Riwayat Hidup

1 rangkap

16 Surat Pernyataan bersedia untuk tidak melalukan politik uang 1 rangkap

NO. JENIS BERKAS BANYAKNYA CHECKLIST

17
Surat Pernyataan Bersedia Untuk Tidak mengundurkan diri
sebagai Calon Kepala Desa sehingga menyebabkan gagalnya 1 rangkap
proses pemilihan Kepala Desa

Surat Pernyataan bersedia menerima Hasil Pemilihan

18 1 rangkap
Kepala Desa

19 1 rangkap

20 1 rangkap

Surat Pernyataan Tidak sedang menjadi Pengurus

21 1 rangkap
Salah Satu Partai Politik

22 Surat Keterangan Bebas Buta Baca/Tulia Al’Qur’an 1 rangkap

23 Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm 6 lembar

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ANDEO

KETUA SEKRETARIS

…… …………………….
 Pas Fhoto
4x6

Kepada
Perihal : Permohonan Pencalonan Yth. Penitia Pemilihan Kepala Desa
Kepala Desa Andeo Periode 2023-2029 Desa Andeo
Periode 2023-2029 Kec. Lasolo
di –
Andeo
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HETI RASNAWIA, SKM
Tempat Tgl. Lahir/Umur : Belalo, 15 Maret 1978/ 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

Dengan ini perkenankan saya mengajukan surat permohonan pencalonan Kepala Desa Andeo
Kecamatan Lasolo Kabupaten Konawe Utara Periode 2023-2029 dengan persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat Keterangan Bukti sebagai Warga Negara Indonesia.
2. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Maha Esa.
3. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia 1945, Mempertahankan dan memelihara keututahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
4. Foto Kopi Ijazah Pendidikan Formal masing-masing Sekolah Dasar, Sekolah Menegah
Pertama, Sekolah Teknologi Menengah dan Strata Satu.
5. Foto Copy Akte Kelahiran.
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK).
8. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa.
9. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi Pidana Penjara
berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan Hukum tetap karena
melakukan tindak Pidana yang diancam dengan Pidana Penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih dari Pengadilan Negeri Unaaha.
10. Surat Keterangan Keterangan darii Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan Hukum Tetap
dari Pengadilan Negeri Unaaha.
11. Surat Pernyataan tidak mendaftar sebagai Calon Kepala Desa lain
12. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RUS Daerah Kab. Konawe Utara.
13. Surat Keterangan Bebas Narkoba atau Zat Adiktif lainnya dari BNN
14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
15. Surat Pernyataan Tidak Pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali Masa Jabatan.
16. Past Foto Ukuran 4 X 6 Cm berwarnah sebanyak 6 Lembar.
17. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Foto Copy SK yang dilegalisir.
18. Surat Pernyataan Pengunduran Diri bagi Anggota BPD.
19. Surat Pernyataan Sanggup tidak Melakukan Politik Uang.
20. Surat Keterangan Bukan Sebagai Pengurus atau Anggota Partai Politik yang telah di
Verifikasi oleh KPU Kab. Konawe Utara.
21. Surat Keterangan Bebas Buta Baca Tulis Al- Qur”an.
22. Surat Pernyataan Calon Kepala Desa Tidak Akan mengundurkan Diri sehingga menyebabkan
Gagalnya Proses Pemilihan Kepala Desa
23. Surat Pernyataan Bersedia Mengembalikan seluruh Biaya Pemilihan apabila mengundurkan
diri sehingga menyebabkan gagalnya proses Pemilihan Kepala Desa.
 Demikian Permohan ini dibuat atas perkenaanya kami ucapkan terima kasih
.

Andeo, Apil 2023

HETI RASNAWIA, SKM

1. CONTOH FORM SURAT PERMOHONAN YANG DITULIS DENGAN TANGAN TINTA HITAM BERMATERAI CUKUP
KEPADA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA (PPKD)

2.SEMUA DOKUMEN BERMATERAI Rp. 10.000,-

KONTROL BERKAS
NO. JENIS BERKAS BANYAKNYA CHECKLIST

1 Foto Copy Ijazah 1 rangkap

2 Foto Copy KTP 1 rangkap

3 Foto Copy Kartu Keluarga 1 rangkap

4 Foto Copy Akta Kelahiran/Surat Keterangan Kelahiran 1 rangkap

5 Foto Copy Surat Nikah/Surat Keterangan Nikah (bagi yang sudah 1 rangkap
menikah)

6 Daftar Riwayat Hidup Singkat 1 rangkap

7 Foto Copy Surat Keterangan Berbadan Sehat 1 rangkap

8 Foto Copy Surat Keterangan Berkelakuan Baik 1 rangkap

9 Surat Keterangan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha 1 rangkap

Esa
Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
10 1 rangkap
Indonesia Tahun 1945 Serta Mempertahankan Dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia Serta Bineka Tunggal Ika
11 Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa
1 Rangkap

12 Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah 1 rangkap

dijatuhi Pidana Penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan Hukum tetap karena melakukan tindak
Pidana yang diancam dengan Pidana Penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri Unaaha

13 Surat Keterangan Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri 1 rangkap

bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan Hukum
Tetap dari Pengadilan Negeri Unaaha

14 Surat Izin dari Pimpinan Organisasi 1 rangkap

15 Surat Keterangan Tidak Pernah Menjabat sebagai 1 rangkap

Kepala selama 3 (tiga) periode

16 Surat Pernyataan bersedia untuk tidak melalukan politik uang 1 rangkap

17
Surat Pernyataan Bersedia Untuk Tidak mengundurkan diri sebagai
Calon Kepala Desa 1 rangkap

Surat Pernyataan Bersedia mengganti seluruh biaya

18 apabila mengundurkan diri yang mengakibatkan batalnya pemilihan 1 rangkap
Ke[ala Desa

19 Surat Pernyataan bersedia menerima Hasil Pemilihan 1 rangkap

Kepala Desa

20 Surat Pernyataan Tidak sedang menjadi Perangkat Desa 1 rangkap

Surat Pernyataan Tidak sedang Menjadi Pengurus

21 1 rangkap
Kelembagaan Desa

22 Surat Keterangan Bebas Baca/Tulia Al’Qur’an 1 rangkap

23 Pas Foto Ukuran 4 x 6 cm latar merah 6 lembar

 Demikian Permohonan ini kami ajukan, atas perkenaannya saya ucapkan
terima kasih.

Andeo, April 2023

Hormat Saya,

BERKAS LAMARAN CALON KEPALA DESA ANDEO

KEC. LASOLO KAB. KONAWE UTARA
PERIODE TAHUN 2023-2029
 4X6

Nama : HETI RASNAWIA, SKM

Tempat Tgl. Lahir : Belalo, 15 April 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Andeo Kec.Lasolo Kab. Konawe Utara

DESA ANDEO
KECAMATAN LASOLO
KABUPATEN KONAWE UTARA
TAHUN 2023