Formulir Sekolah

1. Identitas Sekolah
1 Nama Sekolah : SD ISLAM MODERN NU PLEMAHAN
2 NPSN : 69888650
3 Jenjang Pendidikan : SD
4 Status Sekolah : Swasta
5 Alamat Sekolah : Jl. Raya Plemahan No. 99, Ds. Plemahan, Kec. Plemahan
RT / RW : 4 / 2
Kode Pos : 64155
Kelurahan : Plemahan
Kecamatan : Kec. Plemahan
Kabupaten/Kota : Kab. Kediri
Provinsi : Prop. Jawa Timur
Negara : Indonesia
6 Posisi Geografis : -7.725566 Lintang
112.155767 Bujur
3. Data Pelengkap
7 SK Pendirian Sekolah : C.2.7028.NT
8 Tanggal SK Pendirian : 1989-05-01
9 Status Kepemilikan : Lainnya
10 SK Izin Operasional : 421/105/418.47/2015
11 Tgl SK Izin Operasional : 2015-01-21
12 Kebutuhan Khusus Dilayani :
13 Nomor Rekening : 1112016461
14 Nama Bank : Bank Jatim
15 Cabang KCP/Unit : Capem Pagu
16 Rekening Atas Nama : SDI MODERN NU PLEMAHAN CQ M SHOHIB & MUNAWAROH
17 MBS : Tidak
18 Luas Tanah Milik (m2) : 1800
19 Luas Tanah Bukan Milik (m2) : 0
20 Nama Wajib Pajak :
21 NPWP : 723674230655000
3. Kontak Sekolah
20 Nomor Telepon : 0354 4521175
21 Nomor Fax :
22 Email : sdi.modern.nu@gmail.com
23 Website :
4. Data Periodik
24 Waktu Penyelenggaraan : Kombinasi
25 Bersedia Menerima Bos? : Ya
26 Sertifikasi ISO : Belum Bersertifikat
27 Sumber Listrik : PLN
28 Daya Listrik (watt) : 1300
29 Akses Internet : Tidak Ada
30 Akses Internet Alternatif : Telkom Speedy
5. Sanitasi
31 Kecukupan Air : Cukup
32 Sekolah Memproses Air : Tidak
Sendiri
33 Air Minum Untuk Siswa : Disediakan Sekolah
34 Mayoritas Siswa Membawa : Tidak
Air Minum
35 Jumlah Toilet Berkebutuhan : 0
Khusus
36 Sumber Air Sanitasi : Pompa
37 Ketersediaan Air di : Ada Sumber Air
Lingkungan Sekolah
38 Tipe Jamban : Leher angsa (toilet duduk/jongkok)
39 Jumlah Tempat Cuci : 15
Tangan
40 Apakah Sabun dan Air : Tidak
Mengalir pada Tempat Cuci
Tangan
41 Jumlah Jamban Dapat : Laki-laki Perempuan Bersama
Digunakan 0 0 2
42 Jumlah Jamban Tidak Dapat : Laki-laki Perempuan Bersama
Digunakan 0 0 0
Daftar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
SD ISLAM MODERN NU PLEMAHAN
Kecamatan Kec. Plemahan, Kabupaten Kab. Kediri, Provinsi Prop. Jawa Timur
Tanggal Unduh: 2016-09-28 07:49:01 Pengunduh: nikmatur rohman (sdi.modern.nu@gmail.com)

No Nama NUPTK JK Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP Status Kepegawaian

1 Binti Nurun Ni'mah P Kediri 1990-05-08 GTY/PTY

2 Ita Susanti P Kediri 1985-01-19 GTY/PTY
3 Itsna Badi'atul Faizah P Tulungagung 1991-10-14 Tenaga Honor Sekolah
4 M. Shohib L Kediri 1952-04-06 GTY/PTY
5 Ma'rifatul Jannah P Kediri 1990-08-27 GTY/PTY
6 Mar'atul Azizah P Kediri 1988-10-18 GTY/PTY
7 Munawaroh P Kediri 1979-03-09 GTY/PTY
8 Nikmatur rohman L Kediri 1982-07-23 GTY/PTY
9 Nila Dwi Pangestuti P Kediri 1992-12-01 GTY/PTY
10 Rosidah Wahyuni P Kediri 1976-05-20 Guru Honor Sekolah
 Kete
Jenis PTK
Gelar Depan Gelar Belakang Jenjang Jurusan/Prodi
Guru Mapel S.Pd.I S1 Pendidikan Agama Islam
Guru Kelas S.Pd S1 Bahasa Indonesia
Guru Mapel S.S. S1 Bahasa Arab
Guru Mapel S.Pd S1 Muatan Lokal
Guru Mapel S.Pd.I SD / sederajat Bahasa Inggris
Guru Kelas S.HI S1 Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)
Guru Kelas S.E. S1 Keterampilan
Guru Mapel S.HI S1 Muatan Lokal
Guru Kelas S.Pd S1 Guru Kelas SD/MI
Guru Mapel S.Pt S1 Bahasa Inggris
 Keterangan
Jam Tugas
Sertifikasi TMT Kerja Tugas Tambahan Mengajar JJM
Tambahan
2014-07-01 Pendidikan Agama Islam 18
2014-07-01 Guru Kelas SD/MI/SLB 24
2015-07-27
2014-07-01 Kepala Sekolah 18
2015-07-27 Guru Kelas SD/MI/SLB 24
2014-07-01 Guru Kelas SD/MI/SLB 24
2014-07-01 Guru Kelas SD/MI/SLB 24
2014-07-01 Muatan Lokal Bahasa Daerah, Pendidikan Jasmani, Olahra 24
2015-08-01 Guru Kelas SD/MI/SLB 24
2015-07-27 Guru Kelas SD/MI/SLB 24
Total JJM Siswa
18
24

18
24
24
24
24
24
24
Peserta Didik
SD ISLAM MODERN NU PLEMAHAN
Kecamatan Kec. Plemahan, Kabupaten Kab. Kediri, Provinsi Prop. Jawa Timur
Tanggal Unduh: 2016-09-28 07:49:01 Pengunduh: nikmatur rohman (sdi.modern.nu@gmail.com)

1. Jumlah Peserta Didik Berdasarkan Jenis Kelamin 4. Jumlah Siswa Berdasarkan Penghasilan Orang Tua/Wa
Laki-laki Perempuan Total Penghasilan L
86 62 148 Tidak di isi 3
Kurang dari Rp. 500,000 0
2. Jumlah peserta Didik Berdasarkan Usia Rp. 500,000 - Rp. 999,999 54
Usia L P Total Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 22
< 6 tahun 2 5 7 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 7
6 - 12 tahun 84 57 141 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 0
13 - 15 tahun 0 0 0 Lebih dari Rp. 20,000,000 0
16 - 20 tahun 0 0 0 Total 86
> 20 tahun 0 0 0
Total 86 62 148

3. Jumlah Siswa Berdasarkan Agama

Agama L P Total
Islam 86 62 148
Kristen 0 0 0
Katholik 0 0 0
Hindu 0 0 0
Budha 0 0 0
Konghucu 0 0 0
Lainnya 0 0 0
Total 86 62 148
nghasilan Orang Tua/Wali
P Total
6 9
0 0
39 93
15 37
2 9
0 0
0 0
62 148
Rombongan Belajar
SD ISLAM MODERN NU PLEMAHAN
Kecamatan Kec. Plemahan, Kabupaten Kab. Kediri, Provinsi Prop. Jawa Timur
Tanggal Unduh: 2016-09-28 07:49:01 Pengunduh: nikmatur rohman (sdi.modern.nu@gmail.com)

Jumlah Siswa
No Nama Rombel Tingkat Kelas Wali Kelas Kurikulum Ruangan
L P Total
1 Kelas I A 1 13 10 23 Ita Susanti Kurikulum SD KTSP KELAS I A
2 Kelas I B 1 14 10 24 Munawaroh Kurikulum SD KTSP KELAS I B
3 Kelas I C 1 16 6 22 Rosidah Wahyuni Kurikulum SD KTSP KELAS I C
4 Kelas II A 2 11 11 22 Nila Dwi Pangestuti Kurikulum SD KTSP KELAS II A
5 Kelas II B 2 11 12 23 Ma'rifatul Jannah Kurikulum SD KTSP KELAS II B
6 Kelas III 3 21 13 34 Mar'atul Azizah Kurikulum SD KTSP KELAS III
Prasarana
SD ISLAM MODERN NU PLEMAHAN
Kecamatan Kec. Plemahan, Kabupaten Kab. Kediri, Provinsi Prop. Jawa Timur
Tanggal Unduh: 2016-09-28 07:49:01 Pengunduh: nikmatur rohman (sdi.modern.nu@gmail.com)

No Nama Prasarana Keterangan Panjang Lebar

Pondasi Sloop, Kolom, Balok Plester Struktur
1 GURU,TU,KEPSEK laik 7 6 0 0 0
2 KELAS I A laik 7 6 0 0 0
3 KELAS I B laik 7 6 0 0 0
4 KELAS I C Laik 7 6 0 0 0
5 KELAS II A laik 7 6 0 0 0
6 KELAS II B laik 7 6 0 0 0
7 KELAS III TIDAK LAYAK 8 6 0 0 0
8 UMUM Laik 2 2 0 0 0
 Kondisi Kerusakan Prasarana (%)
Kuda-kuda Atap Kaso Atap Reng Atap Penutup atap/lisplang/talang Rangka Plafon Tutup Plafon Bata Dinding Plester Dinding Daun Jendela Daun Pintu Kusen
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tutup Lantai Instalasi Listrik Instalasi Air Drainase Finishing Struktur Finishing Plafon Finishing Dinding Finishing Kusen, Pintu. Jendela
0 0
0 0
0 0
5 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Persentase Tingkat
Kerusakan (%)
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 5 0.09
0 0 0 0 0 5 0.09
0 0 0 0 0 5 0.83
0 0 0 0 0 5 0.09
0 0 0 0 0 5 0.09
0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 1 0.02
 Status
Kepemilikan
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Pinjam
Milik
Sarana
SD ISLAM MODERN NU PLEMAHAN
Kecamatan Kec. Plemahan, Kabupaten Kab. Kediri, Provinsi Prop. Jawa Timur
Tanggal Unduh: 2016-09-28 07:49:01 Pengunduh: nikmatur rohman (sdi.modern.nu@gmail.com)

No Jenis Sarana Letak Kepemilikan Spesifikasi Jumlah Status

1 Meja Siswa KELAS I A Milik 12 Laik
2 Kursi Siswa KELAS I A Milik 24 Laik
3 Meja Guru KELAS I A Milik 1 Laik
4 Kursi Guru KELAS I A Milik 1 Laik
5 Papan Tulis KELAS I A Milik 1 Laik
6 Tempat Sampah KELAS I A Milik 1 Laik
7 Jam Dinding KELAS I A Milik 1 Laik
8 Simbol Kenegaraan KELAS I A Milik 1 Laik
9 Penanda Waktu (Bell Sekolah) KELAS I A Milik 1 Laik
10 Gantungan Pakaian KELAS I A Milik 1 Laik
11 Perlengkapan makan dan minum KELAS I A Milik 24 Laik
12 Kloset Duduk UMUM Milik 1 Laik
13 Tempat Air (Bak) UMUM Milik 1 Laik
14 Gayung UMUM Milik 0 -
15 Gantungan Pakaian UMUM Milik 1 Laik
16 Perlengkapan MCK UMUM Milik 1 Laik
17 Meja Siswa KELAS III Milik 17 Laik
18 Kursi Siswa KELAS III Milik 34 Laik
19 Meja Guru KELAS III Milik 1 Laik
20 Kursi Guru KELAS III Milik 1 Laik
21 Papan Tulis KELAS III Milik 1 Laik
22 Jam Dinding KELAS III Milik 1 Laik
23 Meja Guru GURU,TU,KEPSEK Milik 2 Laik
24 Kursi Guru GURU,TU,KEPSEK Milik 2 Laik
25 Meja TU GURU,TU,KEPSEK Milik 2 Laik
26 Kursi TU GURU,TU,KEPSEK Milik 1 Laik
27 Komputer TU GURU,TU,KEPSEK Milik 2 Laik
28 Printer TU GURU,TU,KEPSEK Milik 1 Laik
29 Komputer GURU,TU,KEPSEK Milik 2 Laik
30 Tempat Sampah GURU,TU,KEPSEK Milik 1 Laik
31 Jam Dinding GURU,TU,KEPSEK Milik 1 Laik
32 Kursi Pimpinan GURU,TU,KEPSEK Milik 1 Laik
33 Meja Pimpinan GURU,TU,KEPSEK Milik 2 Laik
34 Kursi dan Meja Tamu GURU,TU,KEPSEK Milik 0 -
35 Simbol Kenegaraan GURU,TU,KEPSEK Milik 1 Laik
36 Perlengkapan P3K GURU,TU,KEPSEK Milik 1 Laik
37 Timbangan Badan GURU,TU,KEPSEK Milik 1 Laik
38 Gantungan Pakaian GURU,TU,KEPSEK Milik 1 Laik
39 Perlengkapan makan dan minum GURU,TU,KEPSEK Milik 20 Laik
40 Meja Siswa KELAS I B Milik 12 Laik
41 Kursi Siswa KELAS I B Milik 24 Laik
42 Meja Guru KELAS I B Milik 1 Laik
43 Kursi Guru KELAS I B Milik 1 Laik
44 Papan Tulis KELAS I B Milik 1 Laik
45 Tempat Sampah KELAS I B Milik 1 Laik
46 Jam Dinding KELAS I B Milik 1 Laik
47 Simbol Kenegaraan KELAS I B Milik 1 Laik
48 Penanda Waktu (Bell Sekolah) KELAS I B Milik 1 Laik
49 Gantungan Pakaian KELAS I B Milik 1 Laik
50 Perlengkapan makan dan minum KELAS I B Milik 24 Laik
51 Meja Siswa KELAS II A Milik 9 11 Laik
52 Papan Panjang KELAS II A Milik 1 1 Laik
53 Jam Dinding KELAS II A Milik 1 1 Laik
54 Kursi Baca KELAS II A Milik 18 22 Laik
55 Perlengkapan kebersihan KELAS II A Milik 3 3 Laik
56 Perlengkapan makan dan minum KELAS II A Milik 16 22 Laik
57 Meja Siswa KELAS II B Milik 9 12 Laik
58 Buku Pegangan Guru PPKn KELAS II B Milik 1 1 Laik
59 Buku Pegangan Guru IPA KELAS II B Milik 1 1 Laik
60 Papan Panjang KELAS II B Milik 1 1 Laik
61 Jam Dinding KELAS II B Milik 1 1 Laik
62 Kursi Baca KELAS II B Milik 24 24 Laik
63 Perlengkapan kebersihan KELAS II B Milik 3 3 Laik
64 Perlengkapan makan dan minum KELAS II B Milik 17 23 Laik
65 Meja Siswa KELAS I C Milik 11 Laik
66 Kursi Siswa KELAS I C Milik 22 Laik
67 Meja Guru KELAS I C Milik 1 Laik
68 Kursi Guru KELAS I C Milik 1 Laik
69 Papan Tulis KELAS I C Milik 1 Laik
70 Jam Dinding KELAS I C Milik 1 Laik