PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km 3 Desa Ringdikit Telp (0362) 3361335, E-mail puskesmasseririt3@yahoo.co.id

EVALUASI INFORMED CONSENT TAHUN 2016

NAMA PETUGAS : ..........................................................

HARI / TANGGAL : ............................................................

KETERANGAN

NO KELENGKAPAN INFORMED CONSENT RENCANA TINDAK LANJUT

SESUAI TIDAK SESUAI

Jenis Informasi Tertulis di informed

1
consent

Identitas pasien yang menyetujui

2
tindakan

3 Tanda Tangan Petugas Kesehatan

4 Tanda tangan pasien dan sanksi

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Seririt III

dr. Dewa Ayu Putu Sharmila Devi

NIP. 197306082009042001
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km 3 Desa Ringdikit Telp (0362) 3361335, E-mail puskesmasseririt3@yahoo.co.id
PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi InformasI

Penerima Informasi / Pemberi

Persetujuan

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )

1 Diagnosis ( WD & DD )

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Resiko

11 Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal diatas secara
ttd
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas
ttd
yang saya beri tanda / paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama……………………….. Umur…….tahun, laki / perempuan,
alamat…………

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan…………………………………….. Terhadap saya /

…………………….. Saya bernama ………………… umur …… tahun, laki / perempuan, alamat……………………………..

saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.

Singaraja,
…………………….

Yang menyatakan Saksi :

( ……………………..) (…………………….) ( ………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km 3 Desa Ringdikit Telp (0362) 3361335, E-mail puskesmasseririt3@yahoo.co.id

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERIRIT III
Jalan Seririt-Pupuan Km 3 Desa Ringdikit Telp (0362) 3361335, E-mail puskesmasseririt3@yahoo.co.id