Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN SKENARIO 1 BENJOLAN DI PAYUDARA

Kelompok : B 4 Ketua Anggota : Willy Kurnia Almon : Rifia setya Ningrum Dina Malisa Praptiningsih Jamaludin Paradina Wulandari Dahvia Nursriyanti Try Setiawardana 110.2008.262 110.2008.235 110.2008.213 110.2008.281 110.2008.192 110.2008.344 110.2008.297 110.2008.320 110.2007.279 Sekretaris : Selvia

Skenario 1 Benjolan Di Payudara Seorang perempuan berumur 5 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt. RR : 24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?

STEP 1 Define Learning Objectives


1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae

1.1. Definisi karsinoma mammae 1.2. Epidemiologi karsinoma mammae 1.3. Etiologi karsinoma mammae 1.4. Klasifikasi karsinoma mammae 1.5. Patogenesis karsinoma mammae 1.6. Manifestasi klinis karsinoma mammae 1.7. Diagnosis dan diagnosis banding karsinoma mammae 1.8. Pemeriksaan penunjang karsinoma mammae 1.9. Penatalaksanaan karsinoma mammae a) Terapi Bedah b) Kemoterapi c) Radioterapi d) Terapi hormonal 1.10. Komplikasi karsinoma mammae 1.11. Prognosis karsinoma mammae 1.12. Pencegahan karsinoma mammae 2. Memahami dan menjelaskan menghadapi penyakit berat dan terminal yang diderita dari sisi Islam 2.1 Tawakal 2.2 Taubat

STEP 2 Gathering information and individual study

STEP 3 Problem Based Learning 1. Memahami dan menjelaskan karsinoma mammae 1.1. Definisi karsinoma mammae Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim. Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. 1.2. Epidemiologi karsinoma mammae Di seluruh dunia, kanker payudara adalah kanker paling umum pada wanita setelah kanker kulit yang mewakili 16% dari semua kanker wanita. Angka ini lebih dari dua kali lipat dari kanker kolorektal dan kanker leher rahim dan sekitar tiga kali lipat dari kanker paru-paru. Kematian di seluruh dunia adalah 25% lebih besar dari kanker paruparu pada wanita. Insiden kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia, yang lebih rendah di negara-negara berkembang dan terbesar di negara-negara yang lebih maju. 1.3. Etiologi karsinoma mammae Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor risiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara. Faktor Risiko 1. Usia Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

2. Pernah menderita kanker payudara Setelah payudara yang terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. 3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. 4. Faktor genetik dan hormonal 5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker 6. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil. 7. Pemakaian pil kb atau terapi sulih estrogen 8. Obesitas pasca menopause 9. Pemakaian alkohol 10 Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. 11. Bahan kimia Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. 12. DES (dietilstilbestrol) Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko tinggi menderita kanker payudara. 13 Penyinaran 1.4. Klasifikasi karsinoma mammae Berikut ini adalah klasifikasi histologi kanker payudara, bentuk histologi infiltrasi atau invasif adalah bentuk yang paling umum mencakup 70 80 % kasus. 1. 2. 3. Karsinoma duktus Intraduktus ( in situ ) Invasif Komedo

4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 2.

Inflamasi Meduler dengan infiltrasi limfositik Colloid Papillary Scirrhous Tubular Karsinoma lobuler In situ Invasif Karsinoma nipple

1. Penyakit Paget 2. Penyakit Paget dengan karsinoma intraduktus


3. Penyakit Paget dengan karsinoma duktus invasive

1. 2.

Karsinoma lainnya Karsinoma tidak berdiferensiasi Kistosarkoma filoides

Stadium kanker payudara Stadium 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV T Tis (LCIS/DCIS) T1 T1 T2 T2 T3 T1/T2 T3 T4 Any T N N0 N1 N0 N1 N0 N2 N1/N2 Any N Any N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 5 year survival rate 93% 72% 72% 41% 41% 18%

Keterangan: TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) T1 : Tumor diameter 2 cm T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm T3 : Tumor diameter > 5 cm T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot, kulit) Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai N0 : KGB tidak terlibat N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler Mx : Metastasis tidak dapat dinilai M0 : Tidak ada metastasis M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau

penyebaran luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada

penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar

dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor

dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau

kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

1.5. Patogenesis karsinoma mammae Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif).

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase: Fase induksi: 15-30 tahun Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu. Fase in situ: 1-5 tahun Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara. Fase invasi Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun. Fase diseminasi: 1-5 tahun Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah. 1.6. Manifestasi klinis karsinoma mammae Massa tumor

Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang. Perubahan kulit a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk. c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit. d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik. e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi. Perubahan papilla mammae a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar. c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim. Perubahan kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

1.7. Diagnosis dan diagnosis banding karsinoma mammae Pemeriksaan Fisik 1. Posisi duduk dan berbaring yang dilihat : inspeksi payudara kanankiri,kelainan papilla,latak dan bentuknya,adakah retraksi papilla,kelainan kulit,dll.Kemudian pasien berbaring dan kita melakukan palpasi 2. Menetapkan keadaan tumor

A. Alokasi tumor menurut kwadran payudara atau terletak di daerah sentral. B. Ukuran tumor,konsistensi batas tegas atau tidak C. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada 3. A. B. 4. Memeriksa kelenjar getah bening regional Aksila Supra dan infraklavicula Organ lain yang diperiksa adalah hepar,lien untuk mencari matastasis

jauh,juga tulang tulang utama,tulang belakang. Diagnosis banding 1. 2. 3. 4. 5. Fibro adenoma Kelainan fibrokistik Kistosarkoma filoides Galactocele Mastitis

1.8. Pemeriksaan penunjang karsinoma mammae


Laboratorium meliputi: 1. Morfologi sel darah 2. Laju endap darah 3. Tes faal hati 4. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma 5. Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi Tes diagnosis lain a. Non invasif 1). Mamografi Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan. 2). Radiologi (foto roentgen thorak) 3). USG Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat. 4). Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal. MRI payudara tahunan direkomendasikan untuk wanita-wanita yang: * mempunyai suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2, indikasi dari suatu risiko kanker payudara yang diwariskan yang kuat, * mempunyai seorang saudara tingkat satu dengan suatu mutasi BRCA1 atau BRCA2 namun belum dites untuk mutasinya, atau

* menerima radiasi dada untuk merawat penyakit Hodgkin atau kanker-kanker lainnya, misalnya berumur antara 10 dan 30. 5). Positive Emission Tomografi (PET) Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan. b. Invasif 1). Biopsi Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan. a). Aspirasi biopsy Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan. b). Tru-Cut atau Core biopsy Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal. c). Insisi biopsy Sebagian massa dibuang d). Eksisi biopsy Seluruh massa diangkat Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section. 6.Termografi. Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

1.9. Penatalaksanaan karsinoma mammae a) Terapi Bedah Mastektomi radikal Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular. Mastektomi radikal modifikasi Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor. Mastektomi total Hanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia. Mastektomi segmental Diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

b) Kemoterapi

Kemoterapi pra-operasi

Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intraarterial. Kemoterapi adjuvant pasca operasi

Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan

metastatik Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

c) Radioterapi Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi. Radioterapi adjuvan Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae. Radioterapi paliatif Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

d) Terapi Hormonal Obat Antiesterogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium. Inhibitor Aromatase

Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen. Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid. Obat sejenis progestrogen Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisisadrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.

1.10. Komplikasi karsinoma mammae Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi. Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan : A. Metastasis melalui sistem vena Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paruparu melalui sistem vena, B. Metastasis melalui sistem limfe Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.

Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral

ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini

adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase

ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis

karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.

Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih

sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi

metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

1.11. Prognosis karsinoma mammae Prognosis kanker payudara ditentukan oleh : a.Staging (TNM) Semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV b. : 5-10 thn : : : 90-80% 70-50% 20-11% 0% 96,2%

Stadium 0 / in situ :

Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan karsinoma yang sudah invasif. Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan yang dinamakan mastitis karsinomatosa ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup kurang lebih 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis. 1.12. Pencegahan karsinoma mammae

Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Usaha untuk ini adalah melakukan SADARI (periksa payudara sendiri). Ternyata dari penelitian bahwa lebih kurang 85% adanya tumor payudara diketahui oleh penderita lebih dahulu atau ditemukan oleh penderita. Memberikan kesadaran bahwa penyakit kanker payudara bukanlah penyakit yang tidak dapat disembuhkan asal penderita datang dalam keadaan dini. Menganjurkan SADARI dan mengajarkan cara-cara SADARI karena cara ini sangat penting perannya dalam penemuan dini. Mengetahui adanya faktor resiko tinggi dan menghindari faktor penyebab dapat dilakukan untuk pencegahan karsinoma mammae. Pemeriksaan mammografi jika diperlukan untuk mengetahui kasus dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif.

2. Memahami dan menjelaskan menghadapi penyakit berat dan terminal yang diderita dari sisi Islam 2.1 Tawakal Makna Dan Hakekat Tawakal Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT. Derajat Tawakal 1. Marifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha 3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya 5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT 6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT

7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT. Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-hamba-Nya". Tawakal Dalam Al-Quran 1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT. Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61) 2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong) Allah berfirman (QS. 17:2) 3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal. Allah berfirman (QS. 3 : 122) : 4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat) Allah berfirman (QS. 3 : 159) 5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung) Allah berfirman (QS. 3: 173) 6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah. Allah berfirman (QS. 8 : 49) 7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga) Allah berfirman (QS. 16: 41-42) 8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya. Allah berfirman (QS. 65:3) Tawakal Dalam Hadits 1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab. 2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW. 3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal. 4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.

5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan. 6. Tawakal adalah setelah usaha. 2.2 Taubat Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan. Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya. Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah. Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31). "Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8). Syarat-syarat Taubat. Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb: 1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan. 2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut. 3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu: 4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat. Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah )

Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya 1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa. "orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005) 2. Allah berjanji menerima taubat mereka. Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104). 3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia. Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).

Daftar Pustaka 1. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC 2. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC 3. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC 4. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI 5. http://www.eramuslim.com/syariah/