ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN DIAGNOSA ULKUS

DI RUANG EDELWEIS RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Bayu Andre Setiawan
Hari/tanggal : Sabtu, 29 Juli 2018
Tempat : Ruang Edelweis RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 67 tahun
Alamat : Jingkang Rt 03/01
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal MRS : 23 Juli 2018
Diagnosa medik : Celulitis
No.RM : 00719214
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Jingkang Rt 03/01
Agama : Islam
Hub.dengan pasien: Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan bengkak pada bagian kaki kiri.
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan bengkak pada kaki dan sering kesemuatan.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Poli dalam RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga pada tanggal 23 Juli 2018 dengan keluhan bengkak pada kaki
sebelah kanan. Pasien dipindahkan ke ruang Edelweis dan dilakukan cek darah
lengkap dengan GDS 96,5 mg/Dl
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat DM dan hipertensi.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada angggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien maupun penyakit lainnya.

4. Fungsional Gordon
a. Persepsi dan manajamen kesehatan
DS : Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Jika ada anggota
keluarga yang sakit segera dibawa ke pelayanan kesehatan untuk
mendapatkan pengobatan.
DO : Pasien dirawat di Ruang Edelweis RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga untuk mendapatkan perawatan.
b. Nutrisi dan metabolik
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit makan pasien teratur 3x sehari
dengan porsi banyak dan selama dirawat di RS pasien makan 3x
sehari dengan makan-makanan yang lembek disuapi.
DO : Pasien mengatakan mual setelah makan dan tidak menghabiskan
makanan yang diberikan oleh ahli gizi tetapi minum 5 - 6 gelas
perhari.
c. Pola eliminasi
DS : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakitBAB ± 1 kali sehari
dan untuk BAK ± 3-5 kali sehari. Selama sakit pasien buang air kecil
dibantu dengan DC.
DO : Perut pasien tidak asites, tidak kembung, tidak ada distensi kandung
kemih.
d. Pola aktivitas dan latihan
DS : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Ny. S tidak kesulitan
dalam beraktivitas sehari-hari. Selama sakit pasien melakukan
aktivitas ditempat tidur.
DO : Pasien tampak selalu dibantu dengan keluarganya.
Pola aktivitas dan latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di bed √
Ambulasi √

Keterangan skala
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola istirahat dan tidur
DS : Keluarga Pasien mengatakan sebelum sakit kualitas tidur pasien
cukup ± 8 jam/hari, akan tetapi selama sakit pasien sering terbangun
karena harus di cek gula darahnya setiap 3 jam sekali.
DO : Pasien hanya tertidur di bed, mata pasien tidak terlihat sayu.
f. Pola persepsi dan kognitif
DS : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit alat indera pasien
dapat berfungsi dengan baik. Selama sakit pasien alat indra pasien
masih berfungsi dengan baik.
 DO : Pasien mampu mengenali orang, ruang dan waktu dengan baik,
mampu memahami pertanyaan dan menjawab pertanyaan.
g. Pola seksual dan reproduksi
DS : Pasien mengatakan pasien memiliki 4 orang anak
DO : Pasien berjenis kelamin Laki – laki.
h. Pola peran dan hubungan
DS : Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik.
DO : Selama di RS pasien ditunggui oleh keluarganya.
i. Pola persepsi diri
DS :Pasien mengatakan penyakit yang diderita merupakan cobaan dari
Allah SWT dan menerima kondisi yang dialami oleh saat ini serta
yakin akan kesembuhan.
DO : Pasien tampak tabah dan sabar serta selalu mengikuti anjuran dari
perawat dan dokter yang merawat.
j. Pola manajemen stress dan koping
DS : Pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak cemas lagi.
DO : Pasien tampak tenang dan selalu tersenyum.
k. Pola nilai dan keyakinan
DS : Pasien mengatakan pasien beragama Islam.
DO : Selama sakit aktivitas agama pasien terganggu dan keluarga kerap
berdoa untuk kesembuhan pasien.
5 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
- TD : 120/70 mmHg
- N : 84 x/menit
- RR : 21 x/menit
- S : 36o C
- SPO2 : 100 %
- GDS : 95,6 mg/Dl
d. Pemeriksaan Head to toe
1) Wajah
- Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis.
(-/-), Skelra ikterik (-/-).
- Hidung : Simetris, tidak ada polip.
- Mulut : mukosa dan bibir kering, lidah terlihat kotor.
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, terlihat kotor.

2) Kepala dan leher

- Kepala : Mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
- Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
limfe, tidak ada lesi, gerakan menoleh lambat.
3) Thoraks
- Paru
Inspeksi : Simetris, terlihat perkembangan dinding dada, RR :
25 x/menit
Palpasi : Pengembangan paru sama kanan dan kiri, tidak ada
nyeri tekan.
Perkusi : Redup
Auskultasi : Ronchi (+/+)

4) Abdomen
- Inspeksi : Datar, supel, tidak ada massa, tidak ada lesi.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Bising usus 8 x/menit
5) Genetalia
Pasien berjenis kelamin perempuan dan tidak ada cairan yang keluar dari
genetalia. Terpasang DC.
6) Kulit
Tidak ada dekubitus , kondisi punggung lembab, ekstermitas kering, turgor
kulit cukup < 3 detik, tidak ada lesi, kulit hangat, warna kulit agak pucat,
serta pada punggung terlihat banyak kerutan sprei.
7) Ekstremitas
- Atas
Tangan kiri terpasang infus, tidak ada edema pada ektremitas atas, tidak
ada lesi.
- Bawah
Terdapat edema pada ekstermitas bawah, tidak ada lesi.

- Kekuatan otot :4 4
4 4
Keterangan :
0 : Otot tidak dapat digerakkan
1 : Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini
berarti otot masih belum atrofi atau belum layu
2 : Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
misalnya telapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi
jika ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak
3 : Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan dan jari
4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal
6 Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Juli 2018
Pemeriksaan laboratorium Ny. R pada tanggal 17 Juli 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

URIN

URINE RUTIN
Makroskopis Urine
Warna Kuning 5.0 – 6.0
Kejernihan Jernih 1.015 – 1.225
Ph 5.5
Berat jenis L 1.010
Kimia Urine
Protein Nag Negatif
Glukosa urin 3+ Negatif
Keton Nag Negatif
Bilirubin Nag Negatif
Urobilinogen Normal EU/dl <2
Eritrosit / HB 1+ Eri/Ul Negatif
Leukosit Esterase Nag Negatif
Nitrit Pos Negatif
Makroskopis Urine
Leukosit 3 /Ipb 0–5
Eritrosit 8 /Ipb 0–3
Sel Epithel Skuamosa Positif /Ipk 0–1
Sel Epithel Non Positif /Ipb 1+
Skuamosa
Kristal
CA CIXALAT+
SILINDER hyaline Negatif /Ipk Negatif
Silinder Negatif /Ipk Negatif
Bakteri Positif Negatif
Candida Negatif /Ipk Negatif
Leukosit bergerombol Negatif /Ipb 0–6
Sperma Negatif /Ipk Negatif
Mocus Negatif /Ipb 0 – 82

7 Terapi
- Ceftiaxone 2 x 1 gr
- Ranitidin 2 x 50mg
- Ketorolac 2 x 30mg
- Infus Ringer Lactat 20 tpm
B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan lemas. Ditandai dengan Resiko
DO : GDS 96,5 mg/dl pemantauan ketidakstabilan
glukosa darah kadar glukosa
tidak adekuat. darah.
2. DS : Pasien mengatakan nyeri Agen cedera Nyeri akut
pada bagian yang bengkak. (Biologis)
- P : Luka DM
- Q : seperti tertusuk
- R : Kaki kanan
- Skala : skala 7
- T : Terus – menerus
DO :
- KU pasien sedang
- TD : 120/70 mmHg
- N : 84 x/menit
- RR :21 x/menit
- S : 360 C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah
2. Nyeri akut b.d agen cedera (biologis)

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan, kadar
glukosa darah pasien menjadi stabil dengan kriteria hasil :
Kriteria hasil Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah.

Kriteria Hasil Skala Awal Skala Tujuan

Kelelahan 2 5
Sakit kepala 2 5
Gangguan elektrolit 2 5
Peingkatan glukosa 2 5

Keterangan :
 1. Sangat terganggu.
2. Banyak terganggu.
3. Cukup terganggu.
4. Sedikit terganggu.
5. Tidak terganggu.
NIC : Hiperglikemi Management
a. Monitor kadar gula darah.
b. Berikan insulin sesuai resep dokter.
c. Batasi aktivitas ketika kadar gula darah > 250 mg/dl.
d. Bantu ambulasi (terapi kaki diabetes jika memungkinkan).
2. Nyeri akut b.d agen cedera (Biologi)
NOC :
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan,
nyeri pasien berkurang, dengan kriteria hasil :
Kriteria hasil nyeri akut

Kriteria Hasil Skala Awal Skala Tujuan

Melaporkan nyeri 2 5
Frekuensi nyeri 2 5
Panjang episode nyeri 3 5
Pernyataan nyeri 2 5
Ekspresi nyeri pada wajah 2 5
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
NIC : Pain Management
b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
c. Observasi reaksi non verbal.
d. Kaji tanda- tanda vital
e. Ajarkan teknik nonfarmakologi (nafas dalam dan relaksasi) kolaborasi
dengan dokter pemberi analgesic.
E. IMPLEMENTASI

No Hari/tanggal Dx Implementasi Respon Paraf

1. Sabtu, 28 I - Memonitor kadar glukosa darah Pasien menyatakan lemas

Juli 2018 - Memantau tanda tanda hyperglikemi O : GDS = 96,5
14.00 - Menganjurkan klien untuk melakukan S : Pasien mengatakan sering haus, sakit
latihan / olahraga kepala dan pandangan kabur
- Menginstruksikan pasien dan keluarga O : pasien kooperatif
untuk memonitor glukosa secara mandiri S : pasien mengatakan jika sudah sembuh
- Mengajarkan pasien dan kelurga untuk akan olah raga setiap pagi
melakukan suntikan insulin secara S : pasien mengatakan biasanya kadar
mandiri glukosa di priksa setiap bulannya
S : pasien mengatakan bisa
menggunakan suntikan insulin secara
mandiri.
2. II - Melakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan sakit bagian kaki
komprehensif meliputi penyebab, skala, kiri
kualitas, lokasi dan waktu P= Luka DM
Q= seperti tertusuk
R= kaki kanan
S= skala 7
T= terus menerus

Pasien tampak kurang rileks. Hasil

- Mengkaji TTV
 pengukuran tanda-tanda vital pasien:
TD= 120/70 mmHg
N= 115x/menit
R= 20x/menit
S= 37 oC.
S : Pasien mangatakan memahami teknik
- Mengajarkan teknik non farmakologi relaksasi nafas dalam yang diajarkan.
(relaksasi nafas dalam) O : pasien terlihat memegangi leher

- Mengobservasi reaksi non verbal

Minggu, 29 I - Memonitor kadar glukosa darah S: Pasien mengatakan lemasnya sudah
Juli 2018
berkurang dan ingin segera pulang
09.00
O : GDP : 105
- Memantau tanda tanda hyperglikemi GD 2 jam PP : 124
S: Pasien mengatakan pandangan kabur
- Menganjurkan klien untuk melakukan
pada mata sebelah kiri.
latihan / olahraga
O : pasien kooperatif
II - Melakukan pengkajian nyeri secara S: Pasien mengatakan sudah tidak sakit
komprehensif meliputi penyebab, skala,
lehernya, namun sedikit lemas
kualitas, lokasi dan waktu
O: TD= 160/80 mmHg
N= 84x/menit
- Mengkaji TTV
R= 24x/menit
S= 36,5 oC.
S: Pasien mangatakan memahami teknik
relaksasi nafas dalam yang diajarkan.
O : pasien terlihat mempraktekan
relaksasi nafas dalam

- Menganjurkan pasien untuk relaksasi O : pasien kooperatif

nafas dalam

- Mengkolaborasikan pemberikan
analgesik
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal /jam Dx Catatan perkembangan Paraf
S: Pasien mengatakan masih lemas.
O: Pasien tampak lemas, hasil pengukuran GDS pasien 96,5 mg/dL
A: Masalah keperawatan ketidakstabilan glukosa darah belum teratasi dengan indikator
Kriteria Hasil Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
Monitor kadar 2 5 3
Sabtu 28 Juli glukosa darah
2018 Mengobati gejala 2 5 3
I hiperglikemi
Melaporkan gejala 2 5 4
komplikasi

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor Kadar glukosa darah
- Memantau tanda – tanda hyperglikemi
- Memberikan insulin navorapid sebelum makan 6 iu
- Menganjurkan klien untuk melakukan latihan / olahraga.
II S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri dengan skala 7
P : Luka DM
Q : seperti tertusuk
R : Kaki kanan
S : skala 7
T : Terus – menerus
O : Pasien tampak kurang rileks.
 A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
Kriteria Hasil Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
Melaporkan nyeri 2 5 3
Frekuensi nyeri 2 5 3
Panjang episode nyeri 2 5 3
Pernyataan nyeri 2 5 3
Ekspresi nyeri pada 2 5 3
wajah

P : Lanjutkan intervensi
- Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi penyebab, skala, kualitas,
lokasi dan waktu
- Mengkaji TTV
- Menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam
- Mengkolaborasikan pemberikan analgesik

Tanggal /jam Dx Catatan perkembangan Paraf

Minggu, 29 I S: Pasien mengatakan masih lemas namun sudah mendingan
Juli 2018 O: Pasien tampak lemas, hasil pengukuran GDS pasien 105 mg/dL
A : Masalah ketidakefektifan ketidakstabilan glukosa darah teratasi sebagian
Kriteria Hasil Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
Monitor kadar 2 5 4
glukosa darah
Mengobati gejala 2 5 4
hiperglikemi
Melaporkan gejala 2 5 5
komplikasi
 P : Lanjutkan intervensi
- Monitor Kadar glukosa darah
- Memantau tanda – tanda hyperglikemi
- Memberikan insulin navorapid sebelum makan 6 iu
- Menganjurkan klien untuk melakukan latihan / olahraga.
S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri dengan skala 5
P : Luka DM
Q : seperti tertusuk .
R : Kaki kanan
S : skala 5
T : kadang- kadang
O : pasien terlihat lebih rileks dari sebelumnya.
A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian.
Kriteria Hasil Skala Skala Skala
Awal Tujuan Akhir
Melaporkan nyeri 2 5 4
II Frekuensi nyeri 2 5 4
Panjang episode nyeri 2 5 4
Pernyataan nyeri 2 5 4
Ekspresi nyeri pada 2 5 4
wajah

P : Lanjutkan intervensi
- . Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi penyebab, skala,
kualitas, lokasi dan waktu
- Mengkaji TTV
- Menganjurkan pasien untuk relaksasi nafas dalam
- Mengkolaborasikan pemberikan analgesic.