Lampiran

S.KEP Direktur RS Islam Arafah

Nomor : 175/S.KEP/DIR /RSIA/VI/2020
Tanggal : 10 Juni 2020

BAB I
DEFINISI

1. Skrining pasien adalah kegiatan untuk menentukan kebutuhan pasien yang

disesuaikan dengan misi dan sumber daya rumah sakit yang bergantung pada
informasi yang didapat dan kondisi pasien pada saat kontak pertama

2. Skrining di dalam rumah sakit adalah skrining yang dilakukan di dalam rumah sakit
termasuk di IGD, Poliklinik, dan termasuk juga yang di rujuk ke RS Islam Arafah

3. Skrining di luar rumah sakit adalah skrining yang dilakukan di tempat pasien atau di
ambulance.

4. I = informasi dikumpulkan : anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lain/ penunjang

A = analisa informasi menghasilkan kesimpulan ,masalah, kondisi, diagnosis

R =Rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.

5. PPK adalah prosedur yang dilakuakn oleh sekelompok profesi yang mengacu pada
pedoman nasional pelayanan kedokteran.

6. Fast track adalah Jalur cepat untuk pasien memperoleh pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan.

7. Triase adalah pengelompokan atau proses memilah – milah keadaan pasien

berdasarkan tingkat kegawatdaruratan pasien.

8. Rujuk adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pelayanan kesehatan dari
suatu rumah sakit/ fasilitas kesehatan tertentu ke rumah sakit lain/ fasilitas kesehatan
lain.

9. Transfer pasien antar unit adalah proses memindahkan pasien dari satu unit ke
ruang unit lainnya.

10. Rawat inap adalah proses dimana pasien menjalani perawaatn di RS oleh PPA
sesuai kebutuhan pasien

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 1

11. Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan,diagnosis,pengobatan,rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya
tanpa mengharuskan pasien tersebut di rawat inap

12. Skrining Gizi adalah suatu prosedur penilaian menilai status gizi dengan metode
yang ditetapkan.

13. Skrining risiko jatuh adalah suatu prosedur untuk menilai risiko pasien jatuh secara
objektif atau subjektif

14. Skrining kognitif adalah Suatu prosedur penilaian untuk menilai tingkat kemandirian
pasien.

15. Wabah adalah kejadian meningkatnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang
jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari pada keadaan yang lazim
pada awaktu dan daerah tertentu dan dapat menimbulkan malapetaka.

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Skrining dapat digunakan berdasarkan ruang lingkupnya, yaitu:

1. Di luar rumah sakit
a. Lokasi pasien
b. Ambulance
2. Di dalam rumah sakit
a. UGD
b. Poliklinik
c. Pendaftaran
d. Informasi

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 3

 BAB III
TATA LAKSANA

Adapun tata laksana skrining pasien di RS Islam Arafah adalah sebagai berikut :
1. Di luar rumah sakit
a. Petugas Rumah Sakit menjemput ke lokasi pasien.
b. Petugas RS mengidentifikasi kebutuhan pasien menggunakan langkah IAR
c. Petugas RS menentukan hasil skrining pasien untuk mengirim atau merujuk
pasien ke rumah sakit lain sesuai kebutuhan pasien
d. Evaluasi hasil skrining didokumentasikan dalam formulir skrining ( terlampir).
2. Di dalam rumah sakit
A. Skrining melalui jalur cepat (fast track)
Poliklinik
 pasien yang memenuhi kriteria fast track meliputi lansia, ibu hamil, dan
keterbatasan fisik akan dibantu oleh petugas security ke unit yang dituju
sesuai kebutuhan pasien.
 Petugas security melakukan skrining risiko jatuh dengan metode get up and
go dan didokumentasikan di formulir fast track.
 Pada pasien risiko jatuh tinggi yang akan ke poliklinik maka petugas
security mengarahkan ke bagian informasi untuk diberikan pita kuning.
 Semua pasien lansia akan diberikan pita kuning di informasi.
 Petugas informasi akan membatu mendaftarkan pasien dengan pita kuning
via whatsup, sesuai SPO pendaftaran fast track.
 Petugas security mengantarkan pasien dengan keterbatasan fisik
menggunakan kursi roda ke poliklik yang dituju.
 Untuk skrining pasien dengan penyakit kearah tuberculosis paru, petugas
pendaftaran membantu dengan mengisi formulir skrining tuberculosis.
Pasien dengan checklist lebih dari 2 di poliklinik akan diberikan masker dan
diarahkan pada tempat duduk yang terpisah dengan pasien lain.

UGD
 Pasien dengan penyakit menular melalui airborne atau droplet dilakukan
jalur cepat (fast track) untuk langsung di transfer ke ruang rawat inap isolasi.

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 4

 B. Triase
 Semua Pasien yang masuk melalui UGD akan dilakukan skrining dengan
kriteria triase oleh dokter atau perawat yang berkompeten, baik triase
bencana atau triase untuk kegawat daruratan.

C. Rumah sakit menentukan tes atau bentuk penyaringan tertentu.

 Pasien yang datang ke rumah sakit baik melalui UGD atau Poliklinik
diidentifikasi dengan menggunakan langkah IAR untuk menentukan
pemeriksaan laboratorium klinik atau diagnostic imaging sesuai kebutuhan
pasien berdasarkan PPK/ CP yang berlaku di Rumah Sakit Islam Arafah.
 Untuk beberapa kasus penyakit, RS Islam Arafah menetapkan pemeriksaan
penunjang yang harus diperiksa pada pasien sebelum di putuskan diterima
di rumah sakit atau dirujuk:
1. Pasien wanita usia subur dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau
dengan keluhan vomitus/ muntah maka wajib dilakukan pemeriksaan test
kehamilan.
2. Pasien dengan hasil pemeriksaan fisik dokter mengarah pada appendicitis
akut maka harus diperiksakan usg abdomen.
3. Pasien dewasa dengan anemia disertai muntah, dengan riwayat penyakit
dm, dan hipertensi harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan
creatinin).
4. Pasien dengan gejala kearah stroke wajib dilakukan CT Scan untuk
mengetahui adanya perdarahan intracranial atau tidak.
5. Pasien dengan klinis dan faktor risiko kearah HIV seperti tuberculosis paru
dengan diare kronis, stomatitis yang sulit sembuh, riwayat demam berulang
tanpa penyebab yang jelas, ruam kulit, penurunan berat badan tanpa
penyebab yang jelas, maka diperiksa rapid test HIV dari IGD.
 Jika sudah dilakukan pemeriksaan penunjang/ tes spesifik tertentu maka
dokter memutuskan pasien untuk rawat jalan, rawat inap, atau di rujuk ke
fasilitas kesehatan lain. Setelah dilakukan skrining maka DPJP menetapkan
prioritas kebutuhan pasien untuk pelayanan preventif, kuratif,
rehabilitatif,atau paliatif.

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 5

D. Skrining pada kasus wabah
 Pasien yang akan ke poliklinik dilakukan skrining awal terkait faktor risiko penularan
oleh petugas di pintu masuk RS Islam arafah, petugas mengisi formulir skrining
kemudian mengarahkan pasien ke poliklinik yang dituju.
 Pasien di Unit Gawat Darurat akan dilakukan skrining oleh perawat/dokter terkait risiko
penularan, perawat atau dokter mengisi formulir skrining. Jika pasien memiliki risiko
penyakit menular secara airbone dan droplet maka pasien dimasukkan ke ruangan
isolasi.
 Penyakit yang membutuhkan rontgen thoraks untuk membantu menegakkan diagnosis
sebelum masuk ke kamar rawat inap maka dilakukan rontgen thoraks terlebih dahulu.

E. Skrining gizi
 Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko, tidak berisiko
malnutrisi atau kondisi khusus. Skrining gizi di rs Islam arafah dilakukan oleh perawat
pada assasemen awal di UGD, poliklinik dan rawat inap menggunakan metode:

Metode Skrining Indikasi

Strong Kids Anak 0-14 tahun

MST (Malnutrition screening tool) 15-59

MNA (MIini nutritional Asasement) Pasien lansia ≥60 tahun

F. Skrining Risiko Jatuh

 Skrining risiko jatuh pasien mengunakan assesment cepat risiko jatuh ( Rapid
Assesment ) dengan metode get up & go .

G. Skrining fungsional
 Skrining fungsional digunakan untuk menilai tingkat kemandirian pasien, menggunakan
barthel indeks;
1. Skor 20 mandiri
2. Skor 12-19 ketergantungan ringan,
3. Skor 9-11 ketergantungan sedang
4. Skor 5-8 ketrgantungan berat
5. Skor 0-4 ketergantungan total

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 6

 BAB IV
DOKUMENTASI

Pendokumentasian proses skrining pasien di RumahSakit Islam Arafah menggunakan:

1. Di Luar RS
- Formulir skrining penjemputan pasien yang diisi oleh perawat atau dokter
2. Di dalam RS
- Pada Assasemen UGD dan poliklinik, diisi oleh dokter dan perawat

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 7

 DAFTAR PUSTAKA

Australian College for Emergency Medicine (ACEM). 2016. Guidelines on the

implementation of the ATS in Emergency Departements. Emergency Medicine; G24:
1-8.

Capernito, Lynda Juall (2000),Aplikasi Pada Praktek Klinis. Diagnosa Keperawatan, Edisi
Keenam. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran, EGC.

FlitzGerald et al. 2010. Emergency Departement Triage revisited.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Kebijakan Perawatan Paliatif.

Jakarta : Mentri Kesehatan Republik Indonesia.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2009. Standar Instalasi Gawat Darurat
(IGD) Rumah Sakit. Jakarta : Kementerian Kesehatan Republik Indonesia..

Nugraheni et al. 2018. Kesehatan Masyarakat dalam Determinan Sosial Budaya.

Yogyakata: Penerbit Deepublish.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Jenis Penyakit menular Tertentu
yang Dapat Menimbulkan Wabah dan penanggulanganya. Jakarta: Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 8

DAFTAR PPK YANG ADA DI RS ISLAM ARAFAH

NO PPK

1 NEONATUS INFEKSI

2 IKTERIK NEONATUS

3 RDS

4 DEMAM THYPHOID PADA ANAK

5 BP PADA ANAK

6 CHF

7 STROKE HEMORAGIC

8 DM TANPA KOMPLIKASI

9 DM DENGAN ULKUS

10 PPOK

11 TB PARU

12 TONSILITIS

13 APPENDISITIS AKUT

14 FAM

15 PEB DENGAN SECTIOSESARIA

16 KEHAMILAN ABORTUS

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 9

DAFTAR CP YANG ADA DI RS ISLAM ARAFAH

NO CP

1 ACUTE MIOCARD INFARK

2 APPENDISITIS AKUT

3 SECTIO CAESAR

4 THYPHOID FEVER

5 STROKE NON HEMORAGIC

6 ALERGI

7 ASMA BRONKIAL

8 BRONKOPNEUMONIA

9 CARSINOMA MAMAE

10 DANGUE HAEMORAGIC FEVER

11 DM TANPA KOMPLIKASI

12 FAM

13 GEA

14 HERNIA LIPAT PAHA

15 LYPOMA

16 POLYP NASI

17 PRE EKLAMSI RINGAN

18 SOFT TISSUE TUMOR

19 STROKE HAEMORAGIC

20 TONSILITIS KRONIK

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 10

 21 TUMOR MAMMAE

DAFTAR LAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH

NO FASILITAS

1 LAYANAN UGD 24 JAM

2 LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

3 FARMASI

4 KAMAR OPERASI

5 KAMAR RAWAT INAP DEWASA, ANAK, PERINATOLOGI DAN

ICU

6 RADIOLOGI: USG, ECHOCARDIOGRAPHY, X-RAY

7 POLIKLINIK: SPESIALIS, SUBSPESIALIS, UMUM, GIGI

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 11

DAFTAR LAYANAN RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH

NO SDM

1 SPESIALIS ANAK

2 SPESIALIS KANDUNGAN DAN GINEKOLOGI

3 SPESIALIS BEDAH UMUM

4 SPESIALIS BEDAH UROLOGI

5 SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI

6 SPESIALIS BEDAH ORTHOPEDI

7 SPESIALIS PENYAKIT DALAM

8 SPESIALIS PENYAKIT DALAM (KEMD)

9 SPESIALIS JANTUNG

10 SPESIALIS THT

11 SPESIALIS SARAF

12 SPESIALIS MATA

13 SPESIALIS PARU

14 SPESIALIS KEJIWAAN

15 SPESIALIS FISIK DAN REHABILITAS

16 SPESIALIS RADIOLOGI

17 SPESIALIS PATOLOGI KLINIS

18 SPESIALISGIZI KLINIS

19 SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 12

 20 DOKTER UMUM

21 DOKTER GIGI

DAFTAR NAMA RUMAH SAKIT YANG KERJASAMA DENGAN RUMAH SAKIT

ARAFAH JAMBI

NO NAMA RUMAH SAKIT NO TELPON

1 RUMAH SAKIT ANNISA 0741-445226

2 RUMAH SAKIT BAYANGKARA 0741-23246 / 34409

3 RUMAH SAKIT SILOAM 0741-5919000

4 RUMAH SAKIT BRATANATA 0741-34212

5 RUMAH SAKIT RADEN MATAHER 0741-61692

JAMBI 0741-61694

6 RUMAH SAKIT BAITURAHIM JAMBI 0741-5911096

7 RUMAH SAKIT MITRA 0741-3041333 / 3041355

8 RUMAH SAKIT KAMBANG 0741-61714

9 RUMAH SAKIT ST. TERESIA 0741-23119 / 7550653

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 13

Strong Kids Skoring

No PARAMETER Skala Poin Skor

1 Pasien tampak kurus Ya 1

Tidak 0

2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir Ya 1

Tidak 0

3 Pasien diare > 5x/ hari atau muntah > 3x/hari Ya 1

dalam 1 minggu dan asupan makan berkurang
Tidak 0

4 Ada penyakit yang mengakibatkan resiko Ya 1

mengalami malnutrisi
Tidak 0

Total

Hasil asesmen berupa skoring :

Skor < 2 : Tidak beresiko untuk terjadinya malnutrisi
Skor > 2: beresiko untuk terjadinya Malnutrisi

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 14

Malnutrition Skrining Tool (MST), seperti dibawah ini :

PARAMETER SKALA POIN SKOR

Penurunan BB dalam 6 bulan Tidak 0

terakhir
Tidak Yakin 2

Penurunan BB sebanyak 1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak Tahu 2

Asupan Makanan berkurang Tidak 1

karena tidak nafsu makan
Ya 2

Total

Hasil asesmen berupa skoring :

Skor < 2 : Tidak beresiko untuk terjadinya malnutrisi

Skor > 2: beresiko untuk terjadinya Malnutrisi

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 15

Skala Get Up And GO

NO Penilaian/ pengkajian YA TIDAK

A. Cara berjalan
- Tidak seimbang / sempoyongan/ limbung
- Jika menggunakan alat bantu
B. Menopang saat akan duduk: tampak
memegang pinggiran kursi atau meja atau
benda lain sebagai penopang saat akan duduk

NO Hasil Kajian Keterangan Tindakan Nama/ Paraf

Petugas

1. Tidak Tidak ditemukan A Tidak ada tindakan

Beresiko dan B Edukasi
Resiko Di temukan salah satu
Rendah A atau B Beri penanda gelang
2.
Resiko Tinggi Ditemukan A dan B atau pita kuning dan
3. edukasi

Wong baker faces pain scale.

Indikasi : Digunakan pada pasien Dewasa dan anak-anak > 6 tahun

0–2 = tidak nyeri

2–4 = nyeri ringan
4–6 = nyeri sedang
6 - 10 = nyeri berat

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 16

Numeric pain score

Indikasi : Digunakan pada pasien Dewasa dan anak-anak > 6 tahun

0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan
4 – 6 = nyeri sedang
7 – 10 = nyeri berat

FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 1 – 6 tahun.

Score

Kategori 0 1 2

Ekspresi wajah Ekspresi wajah, Sering meringis,

Wajah normal kadang meringis menggertakkan gigi
menahan sakit menahan sakit

Posisi anggota Anggota gerak Anggota gerak bawah

gerak bawah bawah (lower (lower ekstremitas)
Anggota (lower ekstremitas) kaku, menendang - nendang
gerak bawah ekstremits) gelisah
normal atau
rileks

Berbaring Gelisah, berguling- Kaku, gerakan abnormal

tenang, posisi guling (posisi tubuh melengkung
Aktivitas
normal, atau gerakan menyentak)
gerakan normal

Menangis Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-menerus,

(tenang) merengek, kadang- menjerit, sering kali

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 17

 kadang mengeluh mengeluh

Bicara atau Tenang setelah Sulit ditenangkan dengan

Bicara atau bersuara ipegang, dipeluk, kata-kata atau pelukan
bersuara normal,sesuai digendong atau
usia diajak bicara

0 : Tidak nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat

Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

Indikasi : digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia 0– 1 tahun

Penilaian 0 1 2

Ekspresi wajah Tenang Tegang -

Tidak menangis Tidak Menangis Menangis Mengangis
Pola Nafas Nafas Biasa Lebih cepat kencang
Tungkai Relaks Fleksi / Ekstensi -
Tingkat Tidur/Bangun Gelisah -
Kesadaran -

Keterangan
0 : Tidak Nyeri
1- 3 : Nyeri Ringan
4-5 : Nyeri sedang
6-7 : Nyeri berat

Panduan Skrining Pasien RS Islam Arafah 18