DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama :
Tampat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/Ponsel :
Alamat Email :
Status Kepegawaian : ASN / Non ASN*
Jenjang Jabatan : (diisi bagi ASN yang bersatus sebagai
pejabat fungsional)
Kategori Keterampilan : Terampil / Mahir / Penyelia*
Kategori Keahlian : Pertama / Muda / Madya / Utama*
Keterangan: *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. ………..
2. ………..
3. ………..
III. PENGALAMAN KERJA
1. ………..
2. ………..
3. ………..

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. …………
2. …………
3. …………

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya .

(tempat dan tanggal pembuatan)

Hormat saya,

(ttd)

(nama lengkap dan gelar)