MADRASAH BTIDAIYYAH ANNAJA MANIIS

Terakreditasi “C”
Nomor : 397/BAN-SM/SK/2019
Alamat : Kp. Legok Peundeuy Gunungkarung Maniis Purwakarta 41166
Email : miannajamaniis@gmal.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ojid Suryana, S.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : Mi Annaja
Alamat Madrasah : Kp. Legok Peundeuy Citamiang Purwakarta Jawa Barat

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 151
Tahun 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dengan Madrasah Mi Annaja tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Madrasah Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 mendapatkan dana sebesar Rp 21600000
(Dua Puluh Satu Juta Enam Ratus Ribu).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke
1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 10800000 (sepuluh juta delapan ratus ribu), dengan
rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 10800000 (sepuluh juta delapan ratus ribu)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 10800000 (sepuluh juta delapan ratus ribu)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Purwakarta, 1 Agustus 2022

Kepala Madrasah

Materai 10.000
 ……………………………
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07

No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nama Madrasah
6 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
7 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
8 Diisi Juni 2021
9 Diisi Tahap ke 1
10 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
11 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
12 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2021 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah sisa dana BOS 2021 ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
19 Diisi Tanggal Surat