PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP UJAN MAS
Jl. Lintas Curup_Kepahiang, Desa Ujan Mas, Kec.Ujan Mas,
Email : puskesmasujanmas01@gmail.com, KEPAHIANG (39370)
SURAT KETERANGAN
Nomor : 838/ /PKM-UM/....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Golongan : Mmmmmm/ mmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menerangkan bawah :

Nama : Mmmmmmmmmmmmmm
NIP : Mmmmmmmmmmmmmm
Pangkat/Golongan : Mmmmmm/ mmmmm
Jabatan : Mmmmmmmmmmmmmm
Maksud : Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm mmmmmmmm
mmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmm mmmmm
mmmmmmmmm.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya dengan penuh
tanggung jawab.

Kepahiang, ..........................

KEPALA UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS

NAMA LENGKAP
NIP. ...........................