SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU KABUPATEN BEKASI
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : …………………………………………………………………………………………

Nama Calon Siswa : …………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl/Gg…………………………………………………………………………………
RT. ………… RW. ………… Kelurahan …………………………………….
Kecamatan ……………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota ……………………………………………………………….
Provinsi ……………………………………………………………………………
NIK , Nomor KK : …………………………………………………………………………………………
No. HP /email : …………………………………………………………………………………………

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang saya berikan dalam dokumen-dokumen persyaratan

PPDB ini adalah benar sesuai dengan data kependudukan, prestasi dan data lain terkait data
anak tersebut diatas, dan tidak ada rekayasa atau pemalsuan.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak atau melakukan
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB di Kab.Bekasi.
3. Akan mentaati Surat Keputusan Bupati Kab. Bekasi Nomor ……………… Tahun ....................
tentang Pedoman Pelaksanaan Peserta Didik Baru Pada Pendidikan Anak Usia Dini, Sekolah
Dasar, Sekolah Menengah Pertama/Sekolah Atas Negeri dan Swasta di Kab.Bekasi Tahun
Pelajaran 2021/2022.
4. Akan mentaati protokol kesehatan pencegahan COVID-19 dalam mengikuti proses PPDB.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia:
1. dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. mengeluarkan putera/puteri kami dari sekolah yang bukan menjadi haknya.
3. mengembalikan biaya pendidikan yang diterima anak saya yang bersumber dari pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

.........................., ....................2023

Yang membuat pernyataan

Bermaterai
10.000

.....................................................
(nama lengkap)