BUPATI BALANGAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI BALANGAN NOMOR 22 TAHUN 2018 TENTANG ‘TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang: Mengingat: BUPATI BALANGAN, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 58 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Layanan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Balangan; Undang-Undang Nomor 2 tahun 2003 tentang pembentukkan Kabupaten Tanah Bumbu dan Kabupaten Balangan di Propinsi Kalimantan Selatan; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 22, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4265); Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentag Pola Tarif Nasional Rumah Sakit; 7. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 10 Tahun 2009 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keungan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Balangan Tahun 2009 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Balangan Nomor 55); MEMUTUSKAN Menetapkan: PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN. BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Balangan. 2, Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan Pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah otonom. 3. Bupati adalah Bupati Balangan. 4. Rumah sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Balangan adalah Rumah Sakit Umum Daerah Balangan yang menerapkan PPK-BLUD. 5. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik dan perawat berupa pemeriksaan, konsultasi dan tindakan medic. 6. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan keschatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit. 7. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. 8 Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi,10. 11. 12. 13, 14, 15, 16. 17. 18. 19, 20. 21 22. 23. diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di Rumah Sakit. Pelayanan One day Care adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi mental dan atau pelayanan kesehatan lain maksimal 12 (dua belas) jam. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan anestesi umum, regional block dan local. Tindakan Medik Non Medik adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik. Pelayanan Farmasi (asuhan kefarmasian) adalah pelayanan yang berorientasi kepada pasien baik dari aspek farmasi Klinik maupun aspek manajemen dalam penyediaan perbekalan farmasi yang bermutu, aman dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortorik/prostetik, bimbingan sosial medis, dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di rumah sakit, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasicn dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatanm konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana fasilitas dan bahan. Bahan adalah obat-obat, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan keschatan dari sescorang yang menggunakan/mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan rumah sakit, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya rumah sakit. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan rumah sakit yang menyangkut aspek hukum guna membantu pangadilan dalam pemutusan suatu perkara.Q (2) (3) BAB II ASAS, MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 Pengaturan dan penetapan tarif pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan asas kemanusiaan, asas manfaat, asas keadilan (non diskriminatif), asas partisipatif, asas keamanan dan keselamatan pasien yang disclenggarakan secara transparan, efektif dan efesien serta akuntabel. Tarif pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk menjamin mutu dan aksesibilitas serta kelangsungan (sustainabilitas) pelayanan kesehatan sesuai standar yang ditetapkan, agar masyarakat, pemberi pelayanan (provider) dan pengelola Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Balangan dapat terlindungai dengan baik. ‘Tujuan pengaturan Tarif Pelayanan Kesehatan di BLUD RSUD Balangan dalam Peraturan Bupati ini adalah : a, terwujudnya masyarakat Balangan yang sehat; b. tersclenggaranya mutu pelayanan kesehatan pada BLUD RSUD Balangan sesuai standar yang ditetapkan; c. tersedianya jenis pelayanan kesehatan pada BLUD RSUD Balangan sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran, keperawatan dan bidang manajemen pelayanan kesehatan serta sesuai kebutuhan masyarakat; d. meningkatnya kapasitas dan potensi pelayanan pada BLUD RSUD Balangan secara berhasil guna dan berdaya guna sesuai perkembangan sosial ekonomi masyarakat Kabupaten Balangan; e. terlaksananya program dan kegiatan operasional pada BLUD RSUD Balangan sesuai Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah (RPJP) dan Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) Kabupaten Balangan; dan f. terwujudnya peran serta masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan pada BLUD RSUD Balangan. BAB III KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN. Bagian Kesatu Pelayanan Kesehatan Pasal 3 Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan berdasarkan tempat pelayanan, jenis pelayanan dan Klasifikasi pelayanan. Tempat pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan rawat inap, rawat jalan dan rawat darurat di BLUD RSUD(3) Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari pelayanan medis dan pelayanan penunjang medis di BLUD RSUD Balangan. (4) Klasifikasi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah berdasarkan kelas perawatan dengan mutu pelayanan keschatan sesuai standar. Pasal 4 (1) Jenis pelayanan medis dan penunjang medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3) meliputi : a, pemeriksaan dan konsulta: . visite dan konsultasi; . tindakan asuhan keperawatan/kebidanan; . tindakan kebidanan; tindakan medik penyakit dalam dan bedah; b. c d. tindakan insidentil keperawatan; e if g. konseling gizi, monitor status nutrisi dan akomodasi. (2) Pemeriksaan dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pelayanan medis yang dilakukan pada rawat jalan dan rawat darurat. (3) Visite dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pelayanan medis yang dilakukan pada rawat inap dan rawat intensif. (4) Tindakan asuhan keperawatan/kebidanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan asuhan keperawatan/kebidanan, tindakan keperawatan/kebidanan dan pendidikan kesehatan. Pasal 5 Pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3) merupakan pelayanan untuk menunjang pelayanan medis, meliputi : pelayanan laboratorium; radiodiagnostik; pelayanan diagnostik elektromedis; pelayanan diagnostik khusus; pelayanan rehabilitasi medis; pelayanan darah; loundry dan sterilisasi; pemulasaran jenazah; pelayanan transportasi pasien dan transportasi jenazah; dan = pe SNaneene ro pelayanan penunjang medis lainnya.Bagian Kedua Kegiatan Non Pelayanan Kesehatan Pasal 6 Kegiatan Non Pelayanan Kesehatan yang dikenakan tarif terdiri atas kegiatan pendidikan dan pelatihan, penelitian, dan kegiatan penunjang lainnya. BAB IV KEBIJAKAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN Pasal 7 Semua kegiatan pelayanan kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah RSUD Balangan dikenakan tarif pelayanan kesehatan. Pasal 8 (1) Bagi masyarakat miskin dan kelompok masyarakat khusus yang dijamin/ditanggung oleh Pemerintah atau Pemerintah Propinsi dan/atau Pemerintah Daerah, maka dibebaskan dari tarif layanan kesehatan dan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara dan/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Propinsi dan/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. (2) Dalam hal Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit menular dan/atau bencana alam yang dinyatakan secara resmi oleh Pemerintah Daerah, masyarakat yang terkena dampak langsung dibebaskan dari tarif layanan kesehatan tertentu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Penggantian pembebasan pelayanan kesehatan sebagaimana dimasud pada ayat (1) dan ayat (2) yang menjadi kewenangan Pemerintah Daerah dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Dalam menjalankan fungsinya guna meningkatkan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan, Direktur dapat melakukan kerjasama operasional, meliputi : a. kerjasama pelayanan kesehatan dengan pihak ketiga; b. kerjasama mendatangkan dokter spesialis tamu; c. kerjasama pendidikan dan penelitian di bidang kesehatan; dan kerjasama penyediaan peralatan medik dan/atau penunjang medik. BAB VI PRINSIP PENETAPAN, STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 9 Prinsip penetapan tarif Pelayanan Kesehatan adalah didasarkan pada biaya operasional pelayanan kesehatan dan jasa pelayanan keschatan denganmemperhatikan kemampuan masyarakat, aspck keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pada BLUD RSUD guna menutup sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan pelayanan keschatan serta tidak mengutamakan mencari keuntungan dengan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi sosial masyarakat dan daya saing Pasal 10 (1) Besarnya tarif atas pelayanan kesehatan pada BLUD RSUD adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini (2) Besarnya tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikecualikan bagi program jaminan pemeliharaan keschatan atau sebutan lain yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, Pemerintah Propinsi dan atau Pemerintah Pusat. (3) Besarnya tarif atas pelayanan kesahatan atas program jaminan pemeliharaan kesehatan atau sebutan lain scbagimana dimaksud pada ayat (2) mengikuti pedoman/petunjuk teknis dan pelaksanaan program, BAB VII PENGELOLAAN KEUANGAN Pasal 11 Pengelolaan keuangan atas penerimaan pelayanan kesehatan pada BLUD RSUD Balangan diatur lebih lanjut melalui Peraturan Bupati. Pasal 12 (1) Jasa pelayanan merupakan imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan di BLUD RSUD Balangan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pelayanan medis, pelayanan penunjang medis dan/atau pelayanan penunjang lainnya. (2) Kepada petugas yang memberikan pelayanan di BLUD RSUD, diberikan insentif penghargaan berupa jasa pelayanan yang diberikan. (3) Pemberian jasa pelayanan yang pengalokasiannya diatur dalam program jaminan pemeliharaan kesehatan atau sebutan lain yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten, Propinsi dan atau Pemerintah Pusat, maka ketentuannya mengikuti pedoman/petunjuk teknis dan atau petunjuk pelaksanaan program dimaksud. BAB VIII PENINJAUAN TARIF LAYANAN Pasal 13 (2) Peninjauan tarif layanan dilakukan dengan memperhatikan : a. indeks harga dan perkembangan perekonomian; b. penambahanan jenis _pelayanan kesehatan yang mampu diselenggarakan oleh BLUD RSUD.(2) Penambahan jenis pelayanan keschatan sebagaimana dimaksud ayat (1) huruf b disesuaikan dengan mempertimbangkan : a. ketersediaan tenaga Kesehatan terutama tenaga medis spesialis, tenaga keperawtan dan tenaga keschatan lainnya; b. kewenangan dan kompetensi untuk melaksanan pelayanan kesehatan sesuai peraturan perundangan yang berlaku; ¢. kelengkapan sarana, fasilitas dan peralatan medik sesuai standar yang ditetapkan dan kemampuan pembiayaan daerah; dan d. adanya permintaan (need-demand) masyarakat untuk mendekatkan (akses) pelayanan kesehatan yang bermutu dengan tarif terjangkau (ability to pay, willingness to pay.) BAB IX KETENTUAN PERALIHAN Pasal 14 () Pada saat Peraturan Bupati ini berlaku, layanan yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah yang telah ada, masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutang, (2) Piutang yang tidak dapat ditagih lagi setelah jangka waktu lebih 3 (tiga) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dihapuskan sesuai ketentuan yang berlaku BAB XII KETENTUAN PENUTUP Pasal 15, Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2016 tentang Tarif Layanan pada BLUD RSUD (Berita Dacrah Kabupaten Balangan Tahun 2016 Nomor 17) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.Pasal 16 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Balangan. Ditetapkan di Paringin pada tanggal 30 Juli 2018 ATL BALANGAN, _BUPATL Ditetapkan di Paringin pada tanggal 13 Agustus 2018 Ss "ARIS DAERAH BERITA DAERAH KABUPATEN BALANGAN NOMOR 22 TAHUN 2018LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BALANGAN NOMOR 22 TAHUN 2018 TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN/RAWAT JALAN EKSEKUTIF A. Registrasi / Pendaftaran Pasien 7 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) L._|Jenis Pelayanan Poli Umum / Poli Gigi 20.000,- Poli Spesialis 35.000,- Konsul Antar Poli 15,000,- Konsul dari rawat inap 15,000,- Konsul dokter anastesi Konsul Gizi/tumbuh kembang/ Laktasi Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan Umum 20.000,- Surat Keterangan keschatan dokter Spesialis 35.000, Kartu Berobat Elektronik 15,000,- Surat Keterangan pemeriksaan Bebas Narkaba 130.000,- Surat Keterangan pemeriksaan Bebas mae. Buta Warna + Visus ai Surat Keterangan pemeriksaan HIV 100.000,- Medical Check Up (perorangan) - Lab lengkap 365.000,- - Rontgen 120.000,- - EKG 60.000,- - Audiometri 45.000,- - Buta Warna + Visus 30.000,~ Medical Check Up perusahaan 450.000,- | Catatan : 1. Registrasi / pendaftaran semua pasien sama 2 Registrasi / pendaftaran sudah termasuk pemeriksaan pertama pada Klinik yang dituju. 3. Bagi pasien umum, biaya pemeriksaan, penunjang medik dan tindakan medik dikenakan tarif sebagaimana yang sudah ditetapkan. 4. Pasien yang membawa Surat Pengantar Pemeriksaan dari luar untuk ke instalasi penunjang tercatat dipendaftaran tetapi tidak dikenakan biaya pendaftaran pasien, namun untuk rawat inap dan tindakan dikenakan biaya 5. Pembuatan Kartu baru/ pergantian kartu hilang dikenakan biaya sesuai dengan tariff 6 Medical check up perusahaan termasuk lab lengkap + rontgen+EKG+Audiometri+ buta warna virsusB. Tarif Tindakan Rawat Jalan T. Klinik Umum TARIF (Rp) 1. | Injeksi IM/SC/IC/IV 15.000,- 2.__| Nebulizer 60.000,- 3. | EKG 60.000, 4._|Irigasi mata '50.000,- 5.__| Ekstraksi seruman sederhana 35.000,- 6. | Ekstraksi Benda Asing di hidung dan 50.000,- telinga sederhana 7.__| Ear toilet (telinga) 50.000, 8.__| Dressing luka biasa 35.000,- 9. | Aff Heating 35.000,- 10. | Pasang DC 45.000,- 11_|Lepas DC 15.000,- T. Klinik Bedah Umum TARIF (Rp) 1._| Pasang Poly Catheter 45.000,- 2. | Lepas Poly Catheter 15.000,- 3._| Pasang Catheter mandarin 100.000,- 4. | Hecting Luka Luar 1-5 55.000,- | 5._| Hecting Luka Luar 6-10 75,000,- 6. | Hecting Luka Luar >10-20 130.000,- 7.__| Hecting Luka Dalam 1-5 80.000,- 8. | Hecting Luka Dalam 6-10 100,000,- | 9._| Hecting Luka Dalam > 10-20 160.000,- 10. | Hecting Luka Luar dan Dalam > 20 200.000,- 11. | Melepas Jahitan (Aff Hecting) 35.000,- 12. | Bedah Minor (WSD, Vena Scctie, Open Sistostomi) 440.000,- 13._| Huknah tinggi/rendah/lavament 50.000,- 14. | Pengobatan Ekskoriasi 24.000,- 15. | Ekstraksi Corpus Alienum '36.000,- 16. | Ekstraksi Kuku 44.000,- 17._| Reposisi Rahang 40.000,- 18._| Pemasangan Gips. 120.000, 19. | Pemasangan Spalk Ekstremitas Atas 52.000, 20. | Pemasangan Spalk Ekstremitas Bawah 76.000,- 21, | Pemasangan Infus + Injeksi 32.000,- 22. | Pemasangan NGT / OGT 45.000,- 23. | Skin Tag ringan 275.000,- 24. | Skin Tag sedang 400.000,- 25,_| Suntikan Keloid 80.000,- 26. | Veruca Vulgaris 1-3 216.000,- 27._| Veruca Multiple (>3) 280.000,- 28._| Nevus Epidermal ringan 312.000,- 29, | Nevus Pigmentosus (excisi) 400.000,- 30. | Skin Graft 1.680.000,- 31. | Dressing Combustio derajat 1/2 = 9% 30.000,- 32. | Dressing Combustion derajat 4 9% - 36 @ 125.000,- 33._| Dressing Combustion derajat > 36% 225.000,- 34. | Dressing Luka Kotor 45.000,- 35._| Dressing Luka Kecil 35,000, TRAP FAB36. | Dressing Luka Besar 55.000,- 37. | EKG 60.000,- 36. | Perawatan Ganggren /dekubitus/ulkus 68.000, 37. | Insisi_Abses Besar 130.000, 38. [Insisi_Abses Kecil 96.000,- M._| Klinik Gigi dan Mulut 1.__| Konservasi a. Tambalan GI Besar 60.000,- | b. Tambalan GI Kecil Sedang 50.000,- c. Tambalan Composite Kecil 80.000,- d. Tambalan Composite Sedang 100.000,- ¢. Tambalan Composite Besar 150.000,- Perawatan Endodontic a. Extirpasi Pulpa 60.000,- b. Dreshing 30.000,- c. Obsturasi Single Root 60.000,- d. Obsturasi Multiple Root 120.000,- |e. Trepanasi dan drainage 50.000,- {._Devitalisasi Pulpa 60.000,- Perawatan Operative Dentistry a. Tumpatan Estetik sedang 100.000, b. Tumpatan Estetik besar 150,000,- 2. | Oral Surgery a. Cabut Gigi Tetap 70.000,- b. Cabut Gigi Tetap Akar Tunggal 120.000,- c. Cabut Gigi Tetap Akar Jamak 200.000,- d. Cabut Gigi tetap dengan Komplikasi 250.000,- e. Cabut Gigi Susu Topical 25.000,- f. Cabut Gigi Susu infiltrast 40.000,- g. Uperculectomy 150.000,- 1h. Alveolectomy per region 150.000,- i. Extirpasi Mucocele 150.000,- j. Extirpasi Epulis 400.000,- k. Insesi Abscess Extra Oral 150.000,- 1. Odontectomy / Gigi Miring Tertanam 700.000, m.__ Fixasi Fracture Rahang (1 Rahang) 400.000,- n. Irigasi (spulling) 30.000,- 3._| Periodontie Pembersihan Karang Gigi a. Ultrasonic per region 80.000,- 'b. Manual per region 40.000,- c. Curetase per region 100.000,- Klinik Kandungan dan Kebidanan Aff Hecting 35.000,- Rawat Luka Operasi 35.000,- Pap Smear (Pengambilan Sekret) 50.000, Pemeriksaan Gynaecology 100.000,- Periksa Payudara 40.000,- ‘Pemasangan Implant 100.000,7._| Pelepasan Implant 150.000,- 8._| Pemasangan IUD 150.000,- 9. | Pelepasan IUD 150.000,- 10. |USG Dasar 100.000,- li. |USG 4 DEMENSI 400.000,- 12. | USG Transvaginal 200.000, 13. | Visum et Revertum 150.000,- 14. _| Pemasangan Pesarium 100.000,- 15. | Pelepasan Pesarium. 100.000,- 16. | Pasang DC 50.000,- 17. | Lepas DC 20.000,- 18. | Pemeriksaan dalam 40.000,- V._| Klinik Mata _| 1._| Pemeriksaan Poli Mata 35.000,- 2. | Refraksi 3._| Slit Lamp 4, | PFunduscopy 5._| Pengukuran Tekanan Bola Mata 20.000,- 6._| Corpus Allenium 150.000,- 7._| Bpilasi 50.000,- 8._ | Litiasis 60.000,- 9. |'Test Fluorescent 25.000,- 10. |Trigasi Trauma Kimia / hari 45.000,- 11. | Irigasi Biasa 25.000, - 12. | Aff Hecting '35,000,- 13._| Gonioskopy 15.000,- 14. | Midriatil 25.000,- 15._| Chalazion/ Hordeolum -400.000,- 16. | Rawat luka 35,000, 17. | Injeksi peribulbar 150.000,- 18. | EKG (persiapan GA) 60,000,- Vi._| Klinik THT 1._|Trigasi/Ekstrasi serumen MAE 52.000,- 2. | Angkat Jahitan Rawat Luka THT 52.000,- 3. | Radang Telinga Luar/Otitis Externa 52.000,- 4, | Kaustik THT 52.000,- 5. | Pemeriksaan Kaca Laryng 52.000,- 6._| Ekstraksi Colesteotoma 68,000,- 7._|Irigasi / Suction Hidung 52.000,- B. Hlenbralel benda asing dihipofaring dan 168.400, 9. | Ekstraksi benda asing dihidung dan 105.000,- telinga 10. | Epistaxis 84,000,- 11. | Fungsi + Gips telinga pada Ot Hematome 180.000,- 12. | Parasentesa 200.000,- 13._| Polip MAE 240.000,- 14. | Biopsi 180.000,- 15. | Trigasi sinusitis maxillaris 180.000,- 16. | Insisi THT 180.000,- 17. | Exterpasi 240.000,- 18. | Audiometri 124.000,- 19. | Tympanometri 124.000,-is Klinik Penyakit Dalam 1. [EKG 60.000,- 2. | Nebulizer 60.000,- 3.__|Fungsi Pleura '335.000,- 4. | Aspirasi Cairan Sendi 250.000,- 5.__| Injeksi Intra Artikuler 250.000,- 6._| Injeksi IM/SC/IC/IV 15.000,- 7._|Injeksi Periartikular 250.000,- 8._|Pasang DC 50.000,- 9. | Lepas DC 20.000,- 10. | Pungsi Ascites 200.000,- 11. [USG Abdomen] Thorax 100.000,- [-12. | USG Muskuloskeletal 200.000,- 13. | Dressing luka 35.000,- vill_| KLINIK ANAK 1 sora Test ( termasuk Reagensia dan 150.000,- 2__| Nebulizer 60.000,- 3__|Pasang OGT/NGT 45.000,- 4_| Konseling laktasi 10.000,- 5_| Perawatan tali pusat 10.000,- 6 | Bvaluasi dan skrining tumbuh kembang_|_ 10.000,- IX. |Instalasi Rehabilitasi Medik TARIF A___|arif Pemeriksaan 1 | Pemeriksaan Dokter Spesialis Rehabilitasi '35.000,- Medik 2_| Pemeriksaan Fisioterapist 20,000,- 3 |Pemeriksaan Konsul dari dokter spesialis 15.000,- lain B__| Tarif Tindakan Fisioterapi 1._|Pem. Fisio/ Assesment Ft 20.000,- 2. | Traksi lumba/ cervical 50.000,- 3.__|Microwale Diatermy 50.000,- 4,_ | Ultrasound therapy 50.000,- 5.__| Trancutaneus electrical stimulsi TENS 50.000,- 6._ | Inframerah/ IRR 30.000,- 7,_|Bxercise manual 75.000,- 8._ | Nebulaser 60.000,- 9. | Paraffin bats __50.000,- 10. | Chest therapy 50.000,- II. | Exercise dengan alat 50.000,- X._| Klinik Orthopedi & Traumatologi 7 Dressing Luka kecil 35.000,- 2 Dressing Luka besar 55.000,- 3 Dressing Luka kotor 45.000,- 4 Lepas Jahitan (Aff Hecting) 35.000,- 5 Pasang Gips 125.000,-6 | Lepas Gips 100.000,- 7 Necrotomy. 68.000,- 8 _| Perawatan Ganggren/dekubitus/ulkus 68.000,- 9] Pemasangan Spalk/Splint Ekstrimitas 52.000,- Atas 10 | Pemasangan Spalk/Splint Ekstrimitas 76.000,- Bawah 11___|Insisi Abses Besar 130.000,- 12 _ | Insisi Abses Kecil 96.000,- 13 | Bkstraksi kuku 45.000,- 14 | Pasang Kateter Mandrin 100.000,- 15 | Aspirasi / Punctie 41,000,- 16 _| Bedah Minor (lepas pen/inplant/lawyer) 300.000,- 17 __[Latiha Tanpa Alat Rom Aktif dan Pasif 60.000,- 18 | Aspirasi Cairan Sendi 250.000,- 19 | Injeksi Intra Artikuler 250,000,- 20 [EKG 60.000,- 21 | USG Muskuloskletal 200.000,- XI_| Klinik Tambuh Kembang 1 | Skrining Perkembangan (KPSP + Denver 100,000,- m1) XIL_| Klinik Neurologi 1._[Fungsi lumbal 315.000,- 2. [EEG 315.000,- 3._ | EMG '315,.000,- 4. | TCD 315,000,- 5._| Injeksi butox 105.000,- 6. | Injeksi intraartikular 105.000,- Xill_| Klinik Onkologi 1. | Pembiostatika 30.000,- XIV_| Klinik Penyakit Kulit dan Kelamin T,_|[Alergi test 35.000,- 2. | Condiloma accuminata 35.000, 3.__ | njeksi kenacort/ ganglin 35.000,- 4, |[Demabrasi 35.000,- 5.__| Neorofibroma 35.000,- 6._| Nevrus 35.000,- 7._| Skin tang 35.000,- 8._|Tandur kulit 7.000,- 9._| Trepanasi 7.000,- 10. [Tattoo 28.000,- 11. | Chemical pelling 28.000,- XV_| Klinik Psikologi - T._| Konseling 17.500,-2. |Psikotest/ test kecerdasan a. Anak 35.000,- b. Remaja 35.000, Tes kepribadian 35.000, Tes potensi akademik 35.000,- Tes minat bakat 35.000,- ‘Tes kemampuan kerja 35.000,- 3. | Poli psikologi 7.000,- XVI_| Klinik Jiwa 1, _| Psikoterapi supportif 87.500, 2.__| Cognitive behavior terapi (CBT) 105.000,- 3.__| Edukasi keluarga 70.000,- 4.__| Hynoterapi 105.000,- 5.__| Test kejiwaan (MMPI, 210.000,- 6. | Terapi kelompok 105.000,- XVIl_[ Klinik Para 1, [Angkat Jahitan Post WSD 50.000,- 2.__ | Punksi Pleura (Thoracocentesis) '350.000,- 3._| Punksi Percobaan ("Proef Punctic’) 40.000,- 4,_|Spirometri 150.000,- 5.__| Peak Flow Rate 75.000,- 6. | Infus Intra Osteous '80.000,- XVI | Klinik Jantung 1. [EKG 60.000,- 2. | Bchokardiografi 75.000,- TARIF UGD No Jenis Pelayanan TARIF (Rp) 1. _[P. Dokter umum '30.000,- 2._| P. Dokter Spesialis 50.000,- 3._| Konsul dr. Spesialis / hr 15.000,- 4. | Pengkajian Gawat Darurat (Perawat) 25.000,- 5._| Hecting Luka Luar 1-5 55.000, 6._| Hecting Luka Luar 6-10 75,000, 7._| Hecting Luka Luar > 10 105.000,- 8._| Hecting Luka Dalam 1-5 80.000,- 9. | Hecting Luka Dalam 6-10 105.000,- 10. | Hecting Luka Dalam > 10-20 135.000,- 11, | Hecting Luka Luar dan Dalam > 20 200.000,- 12, | Melepas Jahitan (Aff Hecting) 35.000,- 13. | Dressing luka biasa 35.000,- 14. | Dressing Combustio derajat 1/2 <9 % 30.000,- 15. | Dressing Combustion derajat % 9% - 36% 125.000,- 16. | Dressing Combustion derajat > 36% 225.000,- 17. | Dressing Luka Kotor 45.000,- 18, | Nekrotomi / debridement 70,000,-19. | Ekstrasi Corpus Alienum 65.000,- 20. [Ekstrasi Kuku 45,000,- Bedah Minor (WSD, Vena Sectie, Open 21. | Sistostomi) 440.000,- 22. | Mini Sistostomi 300.000,- 23, | Perawatan ekskoriasi 30.000,- 24, | Reposisi Rahang 50.000,- 25. | Pemasangan Gips 120.000,- 26, | Pemasangan Spalk Ekstremitas Atas 52.000,- 27. | Pemasangan Spalk Ekstremitas Bawah 76.000,- | 28. | Irigasi Telinga/Mata 50.000,- 29. | Ekstraksi Seruman 35.000,- 30, | Ekstraksi Benda asing Di Hidung dan Telinga 50.000,- 31, | cross incisi / gigitan ular 30.000,- | 32. | Memasang tampon hidung 25.000,- 33. | Blass punctie tindakan dokter 200.000,- 34, | Ruptur tendon kecil 95.000,- 35, | Insisi abses besar 130.000,- 36. | Insisi abses kecil 96.000,- 37, | Intubasi dan Extubasi ETT 150.000,- 38. | Pasang OPA/NPA 20.000,- 39, | Ventilasi Manual 7 hari 120,000,- 40. | Resusitasi Jantung Paru Dewasa 150.000,- 41, | resusitasi bayi anak 150.000, 42, | Penanganan Keracunan 100.000,- Memberikan Suppositoria (Pensolior, 43. | Onalgetik) 10.000,- 44. | Observasi / RR > 2 jam 95.000,- 45. | Pemasangan Infus/Venflon 30.000,- 46. | Pemasangan infus/Venflon dg penyulit 40.000,- 47, | Injeksi IM/SC/IC/IV tanpa Infus 15.000,- 48, | Injeksi obat lewat infuse 6.000,- 49, | Pasang Folley Catheter / DC 70.000,- 50, | Pemasangan NGT / OGT ‘45.000,- 51, | Suction Jalan Nafas / hari 35.000,- 52. | Pengambilan darah vena langsung 10.000,- 53. | Fiksasi 50.000,- 54. | ROM Exercise/hari 15.000,- 55, | Rumpled test 10.000,- 56. | EKG/kali 60.000,- 57. | Monitor/hari 50.000,- 58. | Syringe Pump/hari 50.000, 59. | Infus Pump/hari 50.000,- | 60. | Nebulisasi/Terapi Inhalasi (per kali ) 35.000,- 61, | Defibrilasi Manual 100.000,- 62. | Vena Sectie '300.000,- Memberikan Huknah 68. | tinggi/rendah/lavament 50.000,- 64, | Visum Hidup 50.000,- 65. | Visum Meninggal dunia 80.000,- Pembuatan visum lanjutan (Meninggal > 24 66. | jam) 600.000,-19 67. | Tarif ODC (one day care) di ruang emergency > 24 jam / hari zooieoe Include Tarif Kamar + dokter ihas 68. | USG Dasar 100.000,- 69. | USG 4 DEMENSI 400.000,- 70. | USG Transvaginal 200.000,- 71, | Bilas Lambung + NGT 125.000,- VK BERSALIN IGD No Jenis Pelayanan TARIF (Rp) 1. | P. Dokter umum 30.000,- 2. | P. Dokter Spesialis 50.000,- 3._| Konsul dr. Spesialis | hr 15.000,- 4, | Pemasangan infuse/ vention 30.000,- 5. | Pemasangan infuse/ vention dengan penyulit 40.000,- 6. | Inj IM/SC/IC/IV tanpa infuse 20.000,- 7._| Inj obat lewat infuse/ hari 35.000,- 8. | Pasang falley catheter/ DC 70.000,- 9. | Memberikan supporsitoria 10.000,- 10. | EKG/ kali 60.000,- 11, | Nebulisasi/ terapi '35.000,- 12. | Melakukan pemeriksaan fisik bumil 20.000,- 13. | Melakukan pemeriksaan DJJ 20.000,- 14, [NST/ CTG per kali 75.000,- 15. | Pemberian Mg So 4 75.000,- 16, | Pemeriksaan dalam/ VT 40.000,- 17, | Pemeriksaan ginekologi 100.000,- 18. | Pemasangan tampon vagina diluar persalinan 100.000, 19. | Aff jahitan 35.000,- 20. | Rawat luka operasi 35.000,- 21. | Konsul lewat telp/ hari 15.000,- 22. | Pasang NGT/ OGT perhari '45.000,- 23, | Pemberian obat tetes / hari 10.000,- 24, | Pengambilan specimen urin 5.000,- 25, | Pemberian transfuse darah - 26, | Kateterisasi 70.000,- 27. | Visum et repertum 150.000,- 28, | Persalinan normal 000.000, 29. | Persalinan normal dengan penyulit (induksi, manual placenta, heacting perineum, pasang tampon, KBI, KBE) .200.000,- 30. | Insersi IUD 150.000,- 31, | Pencabutan UD 150.000,- 32. | Pemasangan pesarium 100.000,- Resusitasi bayi baru lahir dengan 33. | vacum/forceps 150.000,- 34. | Pasang infus bayi 100.000,- 35. | Pasang infus tali pusat __300.000,- 36 | RUP bayi 60.000, 37. | Intubasi, ekstubasi '300.000,- 38, | Pemberian surfaktan/ kali 200.000,- 39. | Pemasangan ventilator 280.000,- TARDP EAP 420 40. [Vena sectie 300.000, | 41, | Tindakan Slem pada Bayi Baru Lahir 50.000,- 42. | Tindik 25.000,- 43. | Heacting Perineum Grade T/M 1.000.000,- 44. | Manual placenta 1.000.000,- RAWAT INAP NO JENIS PELAYANAN, TARIF (Rp) A_| AKOMODASI Rawat Kelas IIT 50.000,- Rawat Kelas II 80.000,- Rawat Kelas | 100.000,- VIP 150.000,- B | VISITE 1|- dr. Spesialis Rawat Kelas IIT 35.000,- Rawat Kelas II 50.000,- Rawat Kelas I 100,000, VIP 120.000,- Konsul lewat telpon per hari 15.000,- 2|- dr. Umum Rawat Kelas IIT 20.000, Rawat Kelas II 30.000, ; Rawat Kelas T 50.000, VIP 70.000, C | TARIF TINDAKAN INSIDENTIL 1 | RUP 60.000,- 2_| WSD Dressing/kali 35.000,- 3_| Bowel training/hari 15.000,- 4 | Bladder Training/hari 5_| Kagel's exercise/hari 6 | Memberikan huknah tinggi/rendah/lavement 7 | Postural Drainage, Vibrasi&Perkusi Thorax ff hari 8 | Observasi Pasien Total/ One Day Care 9 | Vena sectie/kali 10 | ROM exercise/hari 11 | Melakukan Pemeriksaan Fisik Ibu Hamil 12 | Melakukan Pemeriksaan DJJ 13 [NST / kali 14 | Pemberian MGSO4 1S | Mclakukan pemeriksaan dalam (VT) 16 | Pemeriksaan genekologi 100.000,- 17 | Pemasangan Tampon Vagina 100.000,- 18 Pasang OPA/NVA / tindakan 20.000,- 19 | Pasang Infus/Venflon perhari 30.000,-21 20 | Pasang Infus/Venflon dengan Penyulit perhari 40.000, 21 | Pasang NGT/OGT perhari 45.000,- 22 | Pasang Dower/Folley Chateter perhari 45.000,- 23 | Lepas Drain / tindakatan 15.000,- 24 | RL Test / tindakan 10.000,- 25 | Suction Jalan Nafas / hari 50.000,- 26 | Kumbah Lambung/Cek Residu / hari 35.000,- 27 | Blast Spooling / hari 50.000,- 28 | Pemberian Obat Via Infus / hari 35.000,- 29 Perberian Injeksi IM/SC/IC/IV tanpa Infus / 20.000,- 30 | Pemberian Obat Via NGT / hari 10.000,- 31 | Pemberian Obat Via Suppositoria / hari 10.000,- 32 | Pemberian Makan Lewat NGT / hari 20.000,- 33 | Pemberian Transfusi darah / tindakan 45.000,- 34 [Pemakaian Infus Pump / hari 90.000,- 35 | Pemakaian Syring Pump / hari 90.000,- 36 | EKG / hari 60.000, 37 | Dressing luka biasa / hari 35.000,- 38 | Dressing Combustio derajat %@ =< 9% 30.000,- 39 | Dressing Combustion derajat % 9% - 36% 125.000,- 40 | Dressing Combustion derajat %4 > 36 % 225.000,- 41 | Dressing Luka Kotor / hari 45,000,- 42 [Dressing Gangren / decubitus / hari 50.000,- 43 | Nekrotomi / debridement 70.000,- 44 | Melepas Jahitan( aff hecting) / tindakan 35,000,- 45 | Nebulisasi / hari 65.000,- 46 | Pemberian Obat tetes mata / hari 10.000,- 47 | Pengambilan Spesimen Urine / hari 5.000,- D TARIF TINDAKAN INSIDENTIL TARIF (Rp) 1._| Persalinan normal VIP/ 1 1.000.000, - n/m 600.000,- 2. | Persalinan normal dengan penyulit (induksi, manual placenta, heacting perineum, pasang tampon, KBI, KBE) | VIP/T 1.200.000,- | n/m '800.000,- 3. | Persalinan dengan Tindakan Forcef/ Ve | VIP/T 1.800.000, u/IIL 1.500.000, 4._| Insersi IUD 150.000,- 5._| Pencabutan IUD 150.000,- 6._| Pemasangan pesarium 100.000,- 7._| Resusitasi bayi baru lahir dengan vacum/forceps 150.000,- 8._| Pasang infus bayi 100.000,22 Pasang infus tali pusat 300.000,- RUP bayi 60.000, Intubasi, ekstubasi 300.000, Pemberian surfaktan/ kali 200.000, Pemasangan ventilator 280.000, Vena sectie 300.000,- Tindakan Slem pada Bayi Baru Lahir 50.000,- Tindik 25.000,- Heacting Perineum Grade I/II 1.000.000,- | Manual placenta 1.000.000,- F | TINDAKAN MEDIK PENYAKIT DALAM DAN BEDAH TARIF (Rp) 1_| Pungsi asites 200.000,- 2_| Pungsi Pleura 335,.000,- 3_|Aspirasi Cairan Sendi 400.000,- 4_| Injeksi Intra Artikuler 400.000,- G | KONSELING DAN MONITORING GIZI RUANG RAWAT INAP 1_| Rawat Kelas Ill dan Rawat Kelas IT 20.000,- 2 | Rawat Kelas I dan VIP 45,000, 3__| RUANG Intensif ICU 55,000,- TARIF ICU NO JENIS PELAYANAN ‘TARIF (Rp) ‘A |AKOMODASI 1_[Icu 250.000,- B | VISITE 1_| Dokter Spesialis 150.000,- 2__[Dokter Umum 40.000,- Konsul Via telp 15.000,- seat C | TINDAKAN INSIDENTIL Resusitasi Jantung Paru Dewasa 150.000,- Resusitasi Jantung Paru Bayi Anak 150.000, Ventilasi Manual 120.000, Observasi < 6 jam 95.000, Pasang OPA/NVA / tindakan 20,000,- Pasang Infus/Venflon perhari 30.000, Pasang Infus/Venflon dengan Penyulit perhari 40.000, Pasang NGT/OGT perhari 45.000, Pasang Dower/Folley Chateter perhari 45.000, Lepas Drain / tindakan 15.000, Pemberian Obat Tetes Mata/Hari 10.000, Pengambilan Spesimen Urine/Hari 5.000, RL Test / tindakan 10.000,- Suction Jalan Nafas / Hari 50.000, Kumbah Lambung/Cek Residu / hari 35.000,.2B vacum /forceps 16 | Blast Spooling / hari 50.000,- 17_|Pemberian Obat Via Infus / hari 35,000,- 18 Periberian Injeksi IM/SC/IC/IV tanpa Infus / 20.000,- 19 | Pemberian Obat Via NGT / hari 10.000,- 20 | Pemberian Obat Via Suppositoria / hari 10.000,- 21 | Pemberian Makan Lewat NGT / hari 20.000,- 22_| Pemberian Transfusi darah / tindakan 45.000,- 23 | Pemakaian Ventilator 2 4 jam + oksigen / hari 600.000,- 24 | Pemakaian DC Shock / tindakan 100.000,- | 25 | Pemakaian Infus Pump / hari - 26_| Pemakaian Syring Pump / hari 27 | Pemakaian Monitor < 6 jam = 28 | EKG / hari 29 | Dressing luka biasa / hari 30_| Dressing Combustio derajat 4 < 9% 31_| Dressing Combustion derajat 4 9% - 36 % 125.000,- 32_| Dressing Combustion derajat 4 > 36% 225.000, 33_| Dressing Luka Kotor / hari ‘45,000,- 34 _[Nekrotomi / debridement / hari 70.000,- 35_| Dressing Gangren decubitus / hari '50.000,- 36_| Melepas Jahitan( aff hecting) / tindakan 35.000,- ‘37 | Nebulisasi / hari 65.000,- 38 | Intubasi / tindakan 300.000,- 39 | Vena Sectie / tindakan 300.000,- 40 | WSD Dressing/kali 35,.000,- 41 | Bowel training/hari 15.000,- _ 42 | Bladder Training/hari 15.000,- 43 | Kagel's exercise/hari 10.000,- 44 | Memberikan huknah tinggi/rendah/lavement '50.000,- 45 | Postural Drainage, Vibrasié&Perkusi Thorax / 25.000,- hari 46_| ROM exercise/hari 15.000,- 47 | Pemasangan CVC. 500.000,- ‘TARIF PERINATOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1__| Akomodasi ~_ Incubator/ hari 100.000,- = Box/ hari 25.000,- = _Inkubator + Cpap / hari 125.000, 2 | Visite dr. Spesialis 100.000, dr. Umum 35.000,- 3_|Tindakan medic dr. Spesialis Resusitasi bayi baru lahir 250.000,- Resusitasi bayi baru lahir dengan 150.000, ramareasi® |24 Pasang infus bayi 100.000,- Pasang infus tali pusat 300.000,- RUP bayi 60.000,- Intubasi, ekstubasi 300.000,- Pemberian surfaktan/ kali 200.000,- Pemasangan ventilator 280.000,- Vena sectie '300.000,- Tindakan Slem pada Bayi Baru Lahir 50.000,- 4 _| Tindakan Insidentil Resusitasi bayi baru lahir 150,000,- Pasang OPA/NVA / tindakan 20.000,- Pasang Infus/Venflon perhari 30.000,- Pasang Infus/Venflon dengan Penyulit perhari 40.000,- Pasang Infus Tali Pusat 200.000, Pasang NGT/OGT perhari 45.000,- Pasang Dower/Folley Chateter perhari 45.000,- Lepas Drain / tindakan 15.000,- Pemberian Obat Tetes Mata/Hari 10.000,- Pengambilan Spesimen Urine/Hari 5.000,- RL Test / tindakan 10.000,- Suction Jalan Nafas / Hari 50.000,- Kumbah Lambung/Cek Residu / hari 35.000,- Blast Spooling / hari 50.000,- Pemberian Obat Via Infus / hari '35.000,- Pemberian Injeksi IM/SC/IC/IV tanpa Infus / 20.000,- Pemberian Obat Via NGT / hari 10.000,- Pemberian Obat Via Suppositoria / hari 10.000, Pemberian Makan Lewat NGT / hari 20.000, Pemberian Transfusi darah / tindakan 45.000, Pemakaian DC Shock / tindakan 100.000, Pemakaian Infus Pump / hari 90.000, Pemakaian Syring Pump / hari 90.000,- EKG / hari 60.000, Perawatan Iuka / hari 35.000,- Perawatan luka bakar / hari 50.000,- Perawatan gangrene / decubitus / hari '50.000,- Nebulasi / hari 65.000,- Tindakan Slem pada Bayi Baru Lahir 25.000,- Fototherapy bayi / hari 65,000, Lavement rendah / tinggi / hari 15.000,- apa 117 1 |25 KAMAR OPERASI I. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF A. OPERASI MATA NO JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF (Rp) 1 2 3 1_| OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) 1. | Bksisi tumor adneksa kecil 1.900.000,- 2. | Foto koagulasi laser 1.900.000,- 3._| Gonioplasty 1.900.000, 4. | Goinotomi 1.900.000,- 5._| Laser iridotomi perifer 1.900.000,- 6. | Ekstraksi corpal 1.900.000,- 7._| Repair ruptur palpebra simple 1.900,000,- 8._| Reposisi OL 1,900.000,- 9._| Reposisi Iris 1.900.000,- 10. | RetCam+Narkose 1.900.000,- 11. | Yag Laser 1.900.000,- 12. | Aff Hecting (post op mata) 1.900.000,- 13. | Cralazion 1.900.000,- 14. | Hordeolum 1.900,000,- 15. | Intra Ocular Lensa (10L) 1.900.000,- 16. | ODS Explorasi + Debridement + Irigasi 1.900.000, OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) 1. | Anterior/ Posterior Skiretomi 2.750.000,- 2. | Biopsy tumor orbita 2.750.000,- 3. | Pksisi tumor adneksa sedang 2.750.000,- 4. | Goniotomi 2.750.000,- 5. | Koreksi Extropion/ Entropion 2.750.000,- 6. | Koreksi Symblepharon 2.750.000,- 7. | Repair ruptur palpebra transkanal 2.750.000,- 8. | Tindakan congenital Fornix Plastik 2.750.000,- 9. | Tindakan Cyclodia Termi 2.750.000,- 10. | Pterigium + CLG 2.750.000,- 11. | Flap Konjungtiva 2.750.000,- 12. | Amnion Membran Transpanta 2.750.000,- 13. | Hecting Kunjungtiva 2.750.000,- l_| OPERATIF KELOMPOK Ill (BESAR) 1. [Afalcia 2. | Ektropion sikatriks/ entropion dengan 3.500.000,- laser 3._| Kapsulektomi posterior 3,500,000,- 4. | Keratoplastie lamellar 3.500.000,- 5. | Koreksi strabismus 1 - 2 otot 3.500.000,- 6. rh Operasi katarak ICCE/ BCCE 3.500.000,. Orbitotomi anterior 3.500.000,-26 8. | Parasentesa 3.500.000,- 9. | Repair rupture korneosklera 3.500.000,- 10. | Rupture palpebra moderate 3.500.000,- 11. | Sclera buckling 3.500.000, 12. | Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) 3.500.000,- 13. | Secondary Implantation / Secondary IOL 3.500.000,- 14. | Iredectomy 3.500.000,- IV_| OPERATIF KELOMPOK KHUSUS 1._| DCR = silicon tube 4.300.000,- 2. | Eksenterasi 4.300.000, 3. | Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + 4.300.000, rekonstruksi _ 4. | Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) 4.300,.000,- 5. | Keratoplasti 4.300.000,- | 6. | Koreksi simbiefaron berat 4.300.000, _7. | Operasi fraktur tripod/ multiple 4.300.000, 8. | Orbitotomi lateral 4,300.000,- 9. | Phacoemulsifikasi (general/ local anastesi) 4.300.000,- 10. | Ptosis 4.300.000,- 11, | Rekonstruksi kelopak mata berat 4.300.000,- 12. | Rekonstruksi orbita congenital 4.300.000, 13. | Rekonstruksi soket berat 4.300.000,- 14. | Sclera buckle + Cryo + C3F8 4.300.000,- 15. | Strabismus 3-4 otot 4.300.000, 16. | Syndroma blefarophimosis 4.300.000, 17. | Trabekulektomi 4.300.000,- 18. | Trabekulektomi + ECCE/ 4.300.000,- Phacoemulsifikasi __ 19, | Vitrektomi + Endo Laser + Sclera Buckle + 4.300.000,- Silikon Oil/ Gas B. OPERASI THT x JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF (Rp) 1 2 3 1._| OPERATIF KELOMPOK T (KECIL) 1 | Belloque tampon dalam narkose 1,900,000,- 2 | Biopsi Telinga 1.900.000,- 3 | Biopsi tumor hidung lidah. Nasofaring THT 1.900.000,- 4 | Extirpasi Polip 1,900.000,- 5 | Insisional biopsi kelenjar leher 1.900.000,- 6 | Irigasi Sinus/ DAWO 1,900.000,- | 7 | Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga) 1.900.000, 8 | Pemasangan grommet dg Narkose (Di luar 1.900.000,- Alkes Gromet) 9 | Pemasangan Pilar Implant / Somnoplasty 1,900.000,- 10 | Revisi parut THT 1.900.000,- 11 | Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 1.900.000,- 12 | Somnoplast 1.900.000,- 13 | Tonsilektomi 1.900.000,- 14 | Turbinektomi 1,900.000,-a] 15 | Turbinoplast 1.900.000,- Il._| OPERATIF KELOMPOK Il (SEDANG) 1 | Adenoidektomi 2.750.000,- 2 | Caldwell Luc Anthrostomi 2.750.000,- 3 | Eksplorasi Abses Parafaringeal 2.750.000,- 4 | Bksplorasi Abses Mandibula 2.750.000,- 5 | Eksplorasi Kista Branchial 2.750.000 6 | Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 2.750,000,- 7 | Bksplorasi Kista Tiroid 2.750.000,- 8 | Eksplorasi nasofaring 2.750.000,- 9 | Ekstirpasi Kista Bronchialis [- 2.750.000,- 10 | Ekstirpasi Papiloma 2.750.000,- 11| Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral 2.750.000,- cavity 12 | Eksisi Ca Laring dengan Laser 2.750.000,- 13 | Bthmoidektomi (Intranasal) 2.750.000,- 14 | Labioplasti Unilateral 2.750.000,- 15 | Laringofisure 2.750.000,- 16 | Laringoskopi dengan Bkstirpasi 2.730.000,- 17 | Meatoplasti 2.750.000,- 18 | Operasi Laringoscopi biopsy 2.750.000,- 19 | Pemasangan Pipa Shepard 2.750.000,- 20 | Pemasangan T Tube 2.750.000,- 21 | Pembukaan lubang hidung THT 2.750.000,- 22 | Regional Flap 2.750.000,- 23 | Septum Reseksi 2.750.000,- 24 | Skingrafting tidak luas THT 2.780.000,- 25 | Tonsilo Adenoidectomi 2.750.000,- 26 | Tracheostomi 2.750.000,- 27 | Tracheostomi dengan penyulit 2.750.000, Ii. | OPERATIF KELOMPOK Ii (BESAR) 1 | BSEF/FESS 1 : Mini 4.500.000, 2 | BSEF/ FESS 2 : MinitMaksila/ etmoid 4.500,.000,- 3 | Eksplorasi Abses Multiple THT 4.500.000,- 4 | Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT. 4.500.000,- 5 | Bkstirpasi tumor jinak kel liur THT 4.500.000,- 6 | Fare HEad Flap 4.500.000,- 7 | Faringotomi 4.500.000, 8 | Forehead Flap THT 4.500.000,- 9 | Frontoethmoidektomi (Bkstranasal) 4.500.000,- 10 | Hemiglosektomi THT 4.500.000,- 11 | Konkoplasti 4.500.000,- 12 | Labiopalatoplasti Bilateral 4.500.000, 13 | Ligasi A.Karotis Eksterna 4.500.000,- 14 | Maksilektomi Partialis 4.500.000,- 15 | Mandibulektomi parsial THT 4.500.000,- 16 | Mastoidektomi sederhana 4.500.000, 17 | Miringoplasti 4.500.000,- 18 | Myringoplasty 4,500.000,- 19 | Otoplasty THT. 4.500.000,- 20 | Panendoskopi (Eksplorasi NF. laringoskopi. 4.500.000,- Esofagoskopi bronkoskopi dengan biopsi) 4 TARA HaBIS28 21 | Parotidektomi Partialis 4.500.000,- 22 | Regional Flap tidak luas THT 4.500.000,- 23 | Rekonstruksi fraktur rahang THT 4.500.000, 24 | Rekonstruksi Kontraktur Kompleks 4.500.000,- 25 | RF Dasar Lidah THT 4.500.000,- 26 | Rinoplasty THT 4.500.000,- 27 | Septoplasti 4.500.000,- 28 | Septoplasty ce trauma hidung 4.500.000,- 29 | Tindakan Pharyngeal Flap 4.500.000,- 30 | Tiroidektomi THT 4.500.000,- 31 | Wide eksisi tumor tonsil.orufaring _ 4.500.000,- IV. | OPERATIF KELOMPOK KHUSUS 1 | BSEF/FESS 3 : Mini+frontal/sfenoid 5.400,000,- 2 | BSEF/FESS 4 : Minitmaksila / 5.400.000,- etmoid+frontal / sphenoid 3 | BSEF/FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor 5.400.000,- penutupan defek intrakranial 4 | Eksisi Angiofibroma Nasofaring 5.400.000,- 5 | Fungsional Endoscopy Sinus Surgery 5.400.000,- (FESS) 6 | Implantasi Koklea 5.400.000,- 7 | Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang 5.400.000,- 8 | Laringektomi 5.400.000,- 9 | Laringektomi + RND THT '5.400.000,- 10 | Mastoidektomi Radikal 5.400,000,- 11 | Mastoidektomi radikal dengan penyulit 5.400.000,- 12 | Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor 5.400.000,- 13 | Neurektomi Saraf Vidian 5.400.000,- 14 | Radical Neck Dissection 5.400,000,- 15 | Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate 5.400.000,- Screw THT 16 | Rekonstruksi hidung dgn defek THT 5.400.000,- 17 | Rekonstruksi Mandibula THT 5.400.000,- 18 | Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan 5.400.000,- THT 19 | Rinotomi Lateralis 5,400,000, 20 | Septorinoplasty THT 5.400.000,- 21 | Stapedektomi 5.400.000,- 22 | Temporal Bone Resection 5.400.000,- 23 | Timpano Plastik 5.400.000,- 24 | Tindakan Dekompresi Fasialis 5.400.000,- 25 | Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2) 5.400.000,- . OPERASI_OBS-GYN No JENIS TINDAKAN MEDIS. TARIF (Rp) 1 2 3 La_| OPERATIF KELOMPOK | (KECIL) 1_| Partus Normal/ Partus Pathologis 1,500,000,- 2 | Tindakan manual plasenta 1.500.000,- 3. | Repair perineum grade Ill - IV pasca persalinan 1.500.000,- 4_| Aff 1UD dengan komplikasi ( pembiusan ) 1.500.000,-29 I.b_| OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) 1_| Kuretase/ suction curretase 1.900.000,- 2 | Biopsi/ ekstirpasi/ punksi asites/ 1.900.000,- marsupialisasi/ insisi / cksisi bartholin/ kauterisasi Il._| OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) 1 Cerclage 2.500.000,- 2 LEEP/ Cone Biopsi/Konisasi/LETZ 2.500.000,- | 3 Wide Eksisi 2.500.000,- 4 Tubektomi / MOW 2.500.000,- 5 Fembrectomy 2.500,.000,- 6 Pertubasi / Hidrotubasi / Cystoscopy — Biopsi 2.500.000,- |IIl. | OPERATIF KELOMPOK IIT (BESAR) 1 | Laparatomy Diagnostik / Laparatomy 4.500.000, Biopsi. 2 Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) 4.500.000,- 3 Miomektomi 4.500.000,- 4 Kistektomi 4.500.000,- 5 Histerektomi Sub Total 4.500.000,- 6 Histerictomy Supral Cervical 4.500.000,- 7 | Laparatomy Eksplorasi / Laparatomy KET 4.500.000,- Tubo Ovarial Abses 8 Kolporafi Anterior / Kolporafi Posterior, 4.500.000,- Kolpo-perineorafi 9 Laparatomy Eksplorasi-Biopsi 4.500.000,- 10_| Laparatomy Infertility (test potensi tuba) 4.500.000, - 11 _| Laparascopy Diagnostik 4.500.000,- 12_| Sistoskopi 4.500.000,- IV. | OPERATIF KELOMPOK KHUSUS. Radikal Histerektomi / Radikal Vulvektomi 5.500.000,- / Radikal Trachelektomi / Laparatomy 1 | Debulking / Laparascopy Operatif Infertility / Radikal, Laparatomy Surgical Staging, Histerektomi Vaginal + Kolporafi Anterior Posterior 2 Supra Vaginal Histerectomy 5.500.000,- 3 Histerectomy Total 5.500.000,- Laparatomy Sub-optimal Debulking / 5.500.000,- Histerektomi Trans Vaginal Histerektomi dengan perlengketan, '5.500,.000,- 5 _ | Adesiolisis (penyulit)/ Manchester Fortegil Fistulorafi / Vaginoplasti Reposisi / Ligasi Arteri-Sesarian 5.200.000,- 6 | Histerektomi / Laparatomy Infertilitas (Pertubasi, Adesiolisis, Methilen Blue) / Tindakan pada Kolpoklesis Laparascopy Operatif (Miomektomi, 5.000.000,- 7 | Kisteltomi)/Vulveltomi g | Repair Fistel / Repair Ruptur Total Lama / '5.000.000,- Kolporafi30 D. BEDAH ANAK NO JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF (Rp) z 2 3 L OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) 1 | Biopsi insisi tumor 1.900.000,- 2 | Biopsi rectum full thickness 1.900.000,- 3 | Rlopsl/eksisi KGB, Lipoma. Ganglion. 1.900.000,- Atheroma 4 | Eksisi Granuloma Umbilikal 1,300.000,- 5 | Eksisi hemangioma kecil 1.900.000,- 6 | Release Synechia vulva 1.900.000,- | 7 | Release Tongue Tie 1.900.000,- 8 | Sirkumsi yada Phymosis dengan narkose Il._| OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) 1 | Appendectomy simple 3.050.000,- 2 | Eksisi Baker Cyst/ ganglion 3.050.000,- 3 | Eksisi Gynaecomasti 3.050.000,- 4 | Eksisi hemangioma sedang 3.050,.000,- 5 | Eksisi Hygroma / Lymphagioma simple 3.050.000,- 6 | Eksisi Kista Brachialis 3.050,000,- 7 | Eksisi Kista Ductus Thyroglosus. 3.050.000,- 8 | Fistulektomy perianal 3.050.000,- 9 | Gastroduodenoskopi 3.050.000,- 10 | Ligasi Tinggi unilateral 3.050.000,- 11 | Orchidectomy /orchidopexy unilateral 3.050,000,- 12 | Polypectomy rectum 3.050.000,- 13 | Potong Stump (Rectum) 3.050.000,- 14 | Prosedur Thiersch (Prolaps anus) 3.050.000,- 15 | Repair defek Hernia Umbilikal 3.050.000,- 16 | Septectomy (Potong Septum) 3.050.000,- 17 | Sphyngterotom 3.050.000,- Ill. | OPERATIF KELOMPOK Ill (BESAR) 1 | Herniotomy_ 4.500.000,- 2| Anoplasti sederhana (Cut Back) 4.500.000,- 3 | Biopsi/ Proof laparatomy 4.500,000,- 4 | Detorsi Testis dengan Orchidopexi 4.500.000,- 5 | Eksisi Kista Urachus 4.500.000,- 6 | Gastroduodenoskopi_ 4.500.000,- 7 | Khordektomy pada hypospadia 4.500.000,- 8 | Kolostomi / ileostomy 4.500.000,- 9 | Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) 4.500.000, 10 | Laparatomy pada perforasi usus pada anak 4.500.000,- 11 | Laparatomy pada trauma abdomen 4,300,000," 12 | Scrotoplasty pada hypospadia 4.500.000,- 13 | Splenectomy pada trauma 4.500.000,- 14 | Ligasi tinggi bilateral 4.500.000,- IV._| OPERATIF KELOMPOK KHUSUS 1 5.525.000,- Cystnoyeyunostomy2 2] Duodenoduodenostomy / 5.525.000,- Duodenoyeyunostomy 3] Eksisi hemangioma besar / multiple 5.525,000,- 4 | Eksisi Hygroma Colli / Axilla pada neonatus 5.525.000, 5 | Eksisi Kista Duktus Kholedokhus 5.525.000,- 6 | Eksisi Neuroblastoma 5.525.000,- 7 | Bksisi Teratoma ovarium 5.525.000, 8 | Eksisi Teratoma Retroperitoneal 5.525.000,- | 9 | Eksisi Teratoma Saccrococcygeal 5.525.000,- 10 | Endoskopi terapeutik - 5.525.000,- 11 | Esotageal Replacement Procedure 5.525.000, | 12 | Esofagomytomy (Operasi Heller) 5.525.000,- 13 | Fundoplikasi gaster 5.525.000,- 14 | Genitoplasty ( Clitoroplasty vaginoplasty ) 5.525.000,- 15 | Herniotomy + laparatomy + Reseksi usus. 5.525.000,- 16 | Hygroma colli / Lymphangioma besar 5.525.000,- 17 | Ladd s Procedure pada malrotasi 5.525.000,- 18 | Laparoscopy kompleks 5.525.000,- 19 | Laparoscopy simple 5.525.000,- 20 | Laparotomy + reseksi usus pada neonatus 5.525.000, 21 | Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi) 5.525.000,- 22 | Laparotomy + reseksi usus pada anak 5.525.000,- 23 | Laparotomy peritonitis pada neonatus 5.525.000,- 24 | Nefrekctomi parsial 5.525.000, 25 | Nefroureterectomy Tumor Wilms 5.525.000, 26 | Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia 5.525.000,- | incarcerata) 27 | Operasi Kasai 5.525.000,- 28 | Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) 5.525.000,- 29 | Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty 5.525.000,- (PSARVUP) 30 | PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy) 5.525.000, 31 | Pull Through (Soave. Duhamel. Swenson) 5.525.000,- 32 | Pyeloplasty 5.525.000, 33 | Pyloromyotomy 5.525.000, 34 | Repair Bladder / Kloaka Extropky 5.525.000, 35 | Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral 5.525.000,- Reflux (VUR) 36 | Repair defek Omphalocele / Gastroschizis 5.525.000,- 37 | Repair fistula Recto vaginal 5.525.000,- 38 | Repair Hernia Diaphragma / Plikasi 5.525.000,- 39 | Reseksi Gaster 5.525.000,- 40 | Scrotoplasty + khordectomy pada hypospadia 5.525.000,- 41 | Splencktomy (Thalassemia. Hypersplenisme) 5.525.000,- 42 | Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada 5.525.000,- (Atresia esofagus) _ 43 | Urethroplasty 5.525.000,- 44 | Scrotoplasty + Khordectomy + Uretroplasty 5.525.000,- (satu tahap) pada hipospadia 45 | Pull Through modifikasi Soave (satu tahap) 5.525.000,-2 E. BEDAH ONKOLOGI JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF (Rp) 1 2 3 T_| OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) 1 | Biopsi Eksisional dalam narkose, 1,900.000.- 2 | Biopsi Incisional dalam narkose 1,900,000. 3 [ Eksisi FAM < Sem 1.900.000,= 4 | Ekstirpasi tumor jinak Kulit © < 3em (lipoma. 1.900.000,- atheroma.dil) 3 | Fktirpasi Kista Ateroma /Lipoma / Ganglion > 2 em 7,900,000 6 Pengangkatan Fibro Adenom Mamae 1.900.000, 7 | Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang 1,900.000,- 8 | Eksisi Clavus 1,900,000,- 9 | Eksisi Condiloma Acuminata 1,900,000,- 10 Condiloma Piogenicum 1.900.000. 11 | Fksisi Keloid <5 em 1,900.000,- 12 | Ekstrapasi Fibroma 1.900.000, 13 | eksisi / insisi tumor <3 em 1,900.000.- 14 | Eksisi Syringoma 1.900.000. 15 | Eksisi Veruca Vulgaris 1.900,000.= T._[ OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) T | Drainage Kista Pankreas 2,730.000,- 2 | Eksisi FAM > Sem 2.750,000,- 3 | Eksisi kista duktus tiroglosus 2.750.000,- 4 | Eksisi Mamae aberrant 2.750000,- 5 | Eksisi multiple FAM <5CM 2.750,000.- 6 | Eksisi multiple tumor <3 CM 2.750.000,- 7 | Eksisi Tumor > 3 em 2.750.000.- 8 | Eksisi Keloid> Sem 2.750000,- 9 | Ekstirpasi tumor jinek kulit O> 3em (lipoma. 2.750.000,- atheroma,dll) 10 | Mastektomi Subkutaneus 2.750,000,- 11 | Pemasangan traksi servikal - 2.750000.- 12 | Potong Flap 2.750.000. 13 | Segmentektomi 2.750.000,- Ii._| OPERATIF KELOMPOK III (BESAR) 1 | Amputasi Eksisi Kista 4.500.000,- 2 | Breast Conserving Surgery 4,500,000,- 3 | Eksisi Higroma 4,500,000,- 4 | Eksisi luas local 4,500,000,- 5 | Eksisi Mamma Aberran 4,500.000,- 6 | Enucleatie Kista D 42 4,500,000,- 7 | Hemiglosektomi 4,500.000,- 8 | Hemimandibulektomi 4,500.000.- 9 | Isthmolobektomi 4.500.000,- 10 | Isthobektomi 4,500.000,- 11 | Lobektomi tiroid 4.500.000.- 12 | Maksilektomi Partialis 4.500,000,- 13 | Mandibulektomi Marginalis 4,500.000,- 14 | Near total tiroidektomi 4.500.000,- TS | Pembedahan Kompartemental 4-500,000--33 16 | Rekonstruksi sedang (STSG. FTSG Flap lokal) 4300.00 | 17 | Rotation Flap / Flap Graft / Flap Cutaneus 4.500.000,- 8 | Salphingo oophorektomi 4.500.000,- 19 | Salphingectomy ~ 4,500,000, 20 | Oophorectomy 4.500.000,- 21 | Tiroidektomi 4.500.000,- 22 | Tiroidektomi subiotal 4.500.000,- 23 | Total tiroidektomi 4.500.000,- 24 | Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi 4.500.000,- 25 | Eksisi Multiple tumor > 3 em 4.500,000,- IV. | OPERATIF KELOMPOK KHUSUS Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 3.550,000,- Debulking 4.550,000,- Diseksi Kelenjar Inguinal 3.550,000,- Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional 5,500,000,- Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi 5,500,000,- Glosektomi Totalis 4.550.000,- Hemiglosektomi + RND 3.500.000, ‘Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal 500. Mastektomi Simpleks 5.500.000,- Operasi Commando 4.250.000,- Parotidektorm 4.400.000,- Pembedahan Forequater 4.550.000,- Rekonstruksi Mayor 4.550.000,- F. BEDAH VASKULER 4s JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF (Rp) 1 2 4 I__| OPERATIF KELOMPOK | (KECIL) 1 | Ektirpasi Fibroma_ 2.075.000,- 2 | Debridement Ulang Vaskuler Debridement 2.075.000,- dengan amputasi mayor / minor 3 | Fasciotomi 2.075.000,- 4 | Flebektomi_ 2.075.000,- 5 | Rekonstruksi Vaskuler Sederhana 2.075.000,- 6 | Trombektomi/lysis dengan catheter for vein 2.075.000,- 7 | Injeksi Varises (tidak termasuk obat) 2.075.000,- Il._| OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) 3.050.000,- 1 | Bksplorasi Abses Multiple 3.050.000,- 2 | Rekonstruksi Vaskuler 3.050.000,- 3 | Repairt Komplikasi AV Shun 3.050.000,- 4| AV Shunt 3.050.000,- 5 | Repairt Vena 3.050.000,- 6 | Explorasi Arteri 3.050.000,- Ill. | OPERATIF KELOMPOK III (BESAR) 1 | Operasi Tumor Pembuluh Darah 4.550.000,- 2| Skin Laser Treatment 4.550.000,- 3 | Splenektomi 4.550.000,- OPERATIF KELOMPOK KHUSUS4 1 | AV Shunt cubiti 2.750.000, 2 AV Shunt dengan graft vena / sintetis 4.475.000,- 3 | AV Shunt radial (Brescia-Cimino) 2.750.000,- 4| AV Shunt radial. / cubiti dengan pasang 4.475.000,- double lumen 5 | Debridement AVM 5.000.000,- 6 | Debridement dan tutup defek pada gangren 2.750.000,- diabetic 7 | Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan 2.750.000,- reduksi massa 8 | Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada 5.500.000,- malformasi vaskuler 9| Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi 5.500.000,- vaskuler sederhana 10 | Eksisi luas malformasi vaskuler 5.500.000,- 11 | Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada 5.500.000,- trauma vaskuler akut 12 | Endovenous Laser Treatment 5.500.000,- 13 | Endovenous Laser Treatment dengan multipel 4.925.000,- flebektomi 14 | Graf Vena membuat A fistula 5.500.000,- 15 | Grafting pada Arterial Insufisiensi 3.550.000,- 16 | Karotis endarterektomi 5.375.000, 17 | Lumbal simpatektomi bilateral 3.550.000,- 18 | Lumbal simpatektomi unilateral 3.550.000, 19 | Operasi Aneurisma Aorta 3.550.000,- 20 | Operasi Arteri Carotis 3.550.000,- 21 | Operasi Arteri Renalis Stenosis 3.550.000, 22 | Operasi Shunting Femoralis 2.750.000,- 23 | Operasi Shunting Poplitea / Tibialis 2.750.000,- 24 | Operasi Shunting Splenorenal 3.550.000,- 25 | Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik 3.950.000,- Operasi Khusus 26 | Pasang akses port celsite 3.550.000,- | 27 | Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam 4.925.000,- tungkai pada DVT Kronik atau CVI 28 | Rekonstruksi komplikasi AV Shunt 4.925.000,- (pseudoaneurisma) 29 | Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV 4.925.000,- fistula / pseudoaneurisma) Z 30 | Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer 4.925,000,- 31 | Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai / lengan 5.550.000,- pada Chronic Critical Limb Ischemic 32 | Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri 5.550.000,- tungkai 33 | Rekonstruksi vaskuler pada AAA / arteri iliaka 5.550.000,- per laparotomi 34 | Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis 5,550,000,- 35 | Simpatektomi 3.550.000, 36 | Simpatektomi per laparoskopi / thorakoskopi 3.550.000, unilateral 37 | Skleroterapi dengan anestesi 2.750.000, 38 | Splenektomi ec. Hipertensi Portal / kelainan 2.750.000,- hematologi lain 39 | Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi 4.730.000,- Stripping varises 1 tungkai debridement ligasi 3.550.000,-35 vena perforantes / penyulit, 41 | Stripping varises 2 tungkai dengan multiple 4.750.000,- flebektomy 42 | Trombektomy dengan atau tanpa debridement 4.750.000,- G. BEDAH PLASTIK No JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF (Rp) 1 2 3 L_| OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) 1 | Debridmen 1,900,000, - 2 | Angkat Arch Bar 1.900.000,- 3 | Eksisi Fibroma 1.900.000,- 4 | Eksisi Fistel Preauricular 1.900.000,- 5 | Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) 1.900.000,- 6| Eksisi Tragus Acsesories 1.900.000,- 7 | Bksisi Xantelasma 1.900.000,- 8 | Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili 1.900.000,- simpel) - 9 | Repair fistel urethra pasca uretroplasti 1,900.000,- 10 | Reposisi fraktur sederhana os nasal 1.900.000,- 11 | Terapi Sklerosing 1.900.000,- 12 | Trauma jaringan lunak wajah sederhana 1.900.000,- 13 | Eksplorasi luka 1.900.000,- 14 | Bkstraksi Corpus Alineum 1,900.000,- | 15 | Ektraksi kuku (I s.d IV) 1,900.000,- 16 | Eskarotomy 1.900.000,- 17 | kstirpasi tumor jinak lain <5 em 1.900.000, I. | OPERATIF KELOMPOK III (SEDANG) 1 | Repair luka robek sederhana pada wajah 2.750.000,- 2 | Debridement dengan skingrafting kecil 2.750.000,- 3 | Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 em 2.750.000,- 4 | Rekons defek/kelainan tubuh yang simple 2.750.000,- 5 | Labioplasty Unilateral 2.750.000,- 6 | Repair Tendon (I s.d. V) 2.750.000,- 7 | Reposisi Dislokasi Temporo Mandibula Joint 2.750.000,- (TM) If | OPERATIF KELOMPOK III (BESAR) 1 | Debridement, dgn flap 4.500.000, - 2 | Debridement dengan skin grafting luas 4.500.000,- 3 | Debridement pada luka bakar 4.500.000,- 4 | Bksisi / Heduksi Neurofibroma kompleks 4.500.001 5 | Eksisi Chordae hypospadia 4.500.000,- 6 | Bksisi giant nevus - skin graft 4.500.000,- 7 | Bksisi hemangioma kompleks 4.500.000,- 8 | Eksisi Limfedema + skin graft (Charles 4.500.000,- Prosedur) _ 9 | Fore head flap 4.500,000,- 10 | Koreksi + rekonstruksi Ptosis 4.500,000,- 11 | Latisimus Dorsi Flap 4.500.000,- 12 | Palatoplasti 4.500.000,- 13 | Pharingoplasty 4.500.000,- 14 | Rekonstruksi avulsi kulit 4.500.000,- 15 | Rekonstruksi Club hand 4.500.000,-36 16 | Rekonstruksi Craniosinostosis 4,500,000,- 17 | Rekonstruksi defek dengan flap jauh 4.500.000,- 18 | Rekonstruksi defek dengan flap lokal 4.500.000,- 19 | Rekonstruksi Degioving Injury 4.500.000,- 20 | Rekonstruksi Duktus lacrimalis /stenosis 4.500.000,- sederhana 21 | Rekonstruksi Gigantomastia 4.500.000, - 22 | Rekonstruksi kelainan Craniofacial 4.500.000,- Congenital. 23 | Rekonstruksi kelainan jari kompleks 4.500.000,- (sindaktili. Constriction band) 24 | Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur 4.500.000, palpebra. 25 | Rekonstruksi Kontraktur Difus 4,500.000,- 26 | Rekonstruksi koreksi 4.500.000,- Camplodactyl/Clinodactyl 27 | Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl 4.500.000, 28 | Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus 4.500.000,- 29 | Rekonstruksi Meningo Encephalocele 4.500.000,- Anterior (MEA) 30 | Rekonstruksi Repair tendon Complikata 4.500.000,- 31 | Rekonstruksi Ring Avulsion 4.500.000,- ‘32 | Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap 4.500.000,- ‘33 | Rekonstruksi Vagina 4.500.000,- 34] Rekonstruksi Defek / Kelainan Tubuh yang 4.500.000,- kompleks 35 | Release Syndactil kompleks 4.500.000,- 36 | Repair luka pada wajah melibatkan saraf 4,500.000,- ductus lakrimal / Kelenjar liur 37 | Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang 4.500.000,- wajah 38 | Reposisi Fraktur maksila / Zygoma 4,500.000,- 39 | Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / 4.500.000,- Kompleks 40 | Reposisi Fraktur mandibula sederhana 4.500.000, - 41 | Salvaging operasi mikro 4.500.000,- 42 | Tram Flap 4.500.000,- 43 | Trauma kompleks jaringan lunak wajah 4.500.000,- 44 | Repair Tendon (> V) 4.500.000,- 45 | Labioplasti Bilateral 4.500.000,- 55 | Release Kontraktur 4.500.000,- IV. | OPERATIF KELOMPOK KHUSUS 1 | Alveolar Bone Graft 4.625.000,- 2 | Cross Leg flap 4.625.000,- 3 | Fratur tulang wajah multipel atau segmental 4.625.000,- 4 | Free Flap 4.625.000,- 5 | Lefort Advancement / Set back 3.000.000,- maksilektom: 6 | Operasi Pronto-orbital advancement pada 5.375.000,- craniosynostosis 7 | Rekonstruksi telinga 4,625.000,- 8 | Repair fraktur penis 3.550.000,- 9 | Repair tendon jari 4.500.000,- 10 | Replantasi 4.500.000,- 11 | Reposisi / fiksasi Fr. Orbita 5.200,000,- THA KASTEN37 12 | Reposisi / fiksasi Fr maksilla & mandibula 5.200.000,- 13 | Reposisi / fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe 5.200.000,- (NOE) H. BEDAH DIGESTIF NO JENIS TINDAKAN MEDIS ‘TARIF (Rp) r 2 3 I. | OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) 1 | Apendektomi akut '3.000.000,- 2 | Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna '3.000.000,- Bagian Atas / Bawah 3 | Hemoroidektomi '3.000.000,- 4 | Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / 3.000.000,- Bawah 5 | Kolostomi 3,000,000,- 6 | Pemasangan Flocare _ 3.000.000,- 7 | Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / 3.000.000,- Bawah 8 | Savary Bougie 3.000.000,- 9 | Skleroterapi Varises Esofagus '3.000.000,- 10 | Herniotomy Unilateral / Operasi Hernia '3.000.000,- tanpa komplikasi 11 | Injeksi Hemaroid (tidak termasuk Obat) 3.000.000,- | 1 | OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) 1 | Apendektomi Perforata 3.850.000,- 2 | Laparatomy Appendictom 3.850.000,- 3 | Herniotomi unilateral + repair hernia 3.850.000,- dengan mesh protesis 4 | Herniatomi Bilateral 3,850.000,- il__| OPERATIF KELOMPOK III (BESAR) 1 | Eksplorasi Duktus Koledokus 4,500,000,- 2 | Laparatomi Eksplorasi 4.500.000,- 3 | Laparatomi VC 4.500,000,- 4 | Reseksi Anastomosis / Reseksi end to end 4.500.000,- Anastomosis 5 | Transeksi Esofagus 4.500.000,- 6 | Re Laparatomy / Re Laparatomy Exlprasi 4.500.000,- 7 | Reseksi end colon transversum sigmoid 4.500.000,- 8 | Herniotomi Bilateral + Repair Hernia 4.500.000,- dengan mesh Protesis OPERATIF KELOMPOK KHUSUS ‘Apendektomi laparoskopi 5.000.000,- Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) 4.825.000,- Koledoko Jejunostomi 4.950.000,- Kolesistektomi 4.800.000,- Laparaskopik Kolesistektomi 5.150.000,- Ligasi VE (varises esofagus) 3.000.000,- Miles Operation 4.775.000,- Operasi Mega Kolon (Hirschprung) 4.775.000,- Pankreaktektomi 5,800.000,- Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon 5.750.000,-38 11 | Reseksi Hepar 4.825.000, 12 | Explorasi ginjal + Repair 4.825.000,- 13 | Plikasi Diafragma / repair diagfragma 3.650.000,- 14 | Reseksi Tumor 4.500.000,- 15 | Release Adhesion / adhesiolisis (bebaskan 3.000.000,- perlengketan) 16 | External Drainase 2.750.000,- 17 | Omentectomy 4.500.000,- 1. BEDAH ORTHOPEDY x JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF (Rp) 1 2 3 1. | OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) 1 | Amputasi extra digit (single) 1,900.000,- 2 | Angkat K-Wire dengan Hekting 1.900.000,- 3 | Removal Skletel traksi 1.900.000,- 4 | Long leg cast 1.900.000,- 5 | Long arm cast / splint 1.900.000,- 6 | Short leg splint / cast 1.900.000,- 7 | Immobilisasi short arm cast / splint 1.900.000,- 8 | Immobilisasi Long Leg cast / Splint 1.900.000,- I_| OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) - 1 | Amputasi + rekonstruksi jari polydactil 2.750.000,- 2 | Amputasi Jari 2.750.000,- 3 | Biopsy Nerve. Various Lesions 2.750.000,- 4 | Bony bridge release pada kasus Tarsal 2.750.000,- Coalition 5 | Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari). 2.750.000,- Contracture 6 | Closed Reduction dan pemasangan gips 2.750.000,- fraktur femur pada anak 7 | Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang, 2.750.000, 8 | Debridement Nekrotik Tissue 2.750.000, 9 | Debridement dan soft tissue release pada 2.750.000, infeksi sendi 10 | Debridement fraktur terbuka 2.750.000,- 11 | Debridement Jari 12 | Dekompresi unilateral / bilateral) 2.780.000,- ekstremitas atas 13 | Drainage Jari- superficial / deep infection 2.750.000,- 14 | Drainage Jaringan lunak (palmar space). 2.750.000,- Abscess 15 | Incisi Drainase / Debridement abses 2.750.000,- 16 | Drainage Tendon sheath (ekstremitas 2.750.000,- atas). tenosynovitis (single / multiple) 17 | Eksisi Jari. jaringan lunak tumor/wart / 2.750.000,- com / naevus 18 | Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & 2.750.000,- jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis _ 19 | Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. 2.750.000,- defect (multiple digits) 20 | Nekrotomy 2.750.000,- TARAYHABAG 4Ra ASAD 39 21 | Open Biopsi Bone Tomur 2.750.000,- 22 | Open Knee Debridement 2.750,000,- 23 | Release (bilateral with endoneurolysis) 2.750.000,- |__| Nerve (Ekstremitas atas) 24 | Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas 2.750,000,- atas). Guyon's Tunnel Syndrome 25 | Release Kompartemen Otot 2.750.000,- 26 | Release Soft tissue ~2.750.000,- 27 | Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) 2.750.000, 28 | Reposisi tertutup dan gips pada fraktur 2.750.000, anak kecuali fraktur femur 29 | Reposisi tertutup dan Percutaneous 2.750.000, Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 30 | Reposisi tertutup. Arthrogram dan 2.750.000,- Hemispica pada DDH 31 | Open Debridement 2.750.000,- ‘32 | Skletel traksi 2.750.000,- 33 | Evacuasi Haermarthistis 2.750.000,- 34 | Evacuasi Effusion 2.750.000,- 35 | Repair Tendon (Is.d. V) 2.750.000,- Ill | OPERATIF KELOMPOK Il (BESAR) : 1 | Amputasi Jari Multipel 4.500.000,- 2 | Lengthening Tendon Flexor 4.500.000,- 3 | Repair Tendon (> V) 4.500.000,- 4 | Release Kontraktur 4.500.000,- 5 | Debridment Nekrotomy dan saucerization 4.500.000,- pada cronic Osteomyelitis 6 | Debulking Jari (macrodactyly) 4.500.000,- 7 | Defect grafting (single) Tendon-flexor 4.500.000,- (ckstremitas atas) 8 | Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle 4,500,000, (Jari, tumors) 9 Eksisi bony fragment . Elbow (medical 4.500.000, epicondyle). Fracture 10 | Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 4.500.000, 11 | Fiksasi Externa Sederhana 4.500.000, 12 | Fiksasi Interna Sederhana 4.500.000,- 13 | Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF &. 4,500.000,- Implat Removal (Long Bone] 14 | Free full thickness graft Kulit dan jaringan 4.500.000, subkultis. Defect (single digit) 15 | Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon- 4.500,000,- flexor (ekstremitas atas) injury 16 | Koreksi syndactyly kaki 4.500.000,- 17 | Koreksi curly toe 4.500.000,- 18 | Koreksi overriding toe polidactily 4,500.000,- 19 | Lengthening Open Achilles Tendon 4.500.000, 20 | ORIF Closed Fraktur shaft 4.500.000,- femur/radius/ulna/humerus/tibia 21 | ORIF Open Fraktur shaft 4.500.000,- tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1 &2) 22 Pea Ganglion Poplitea dengan 4,500,000,- TARA HABAG40 narkose 23 | Release Jari. deformity. instrinsic muscle 4,500.000,- 24 | Relokasi Jari. deformity. instrinsic muscle 4.500.000,- extensor | 25 | Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush 4.500.000,- Rods / Wires / Screw 2 | Repair suture Nerve various lesions 4.500.000,- 6 27 | Reposisi Joint dislocation 4.500.000,- 28 | Skin Graft Orthopedi 4.500.000,- 29 | Synovectomy arthroscopy 4.500,000,- 30 | Tenolysis (multiple) Tendon-flexor 4.500,000,- (ekstremitas atas) 31 | Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) . 4.500.000, |__| contracture 32 | Terminalitation jari. Trauma 4,500,000, 33 | Transposisi Nerve Ulnar. Entrapment 4.500.000,- 34 | Angkat Pen / Screw 4.500.000,- 35 | Arthoplasty Sendi (ari). various lesions 4,500.000,- 36 | Arthrodesis sendi 4.500.000,- 37 | Liberation Joint Stiffness 4.500.000,- 38 | Osteotomy Jari. Deformities 4.500.000, 39 | Total Joint Arthroplasty, 4.500.000, 40 | Amputasi Transmedular 4,500,000,- 41 | Biopsy Vertebra (1 level) 4.500.000,- 42 | Closed Fraktur intercondylar femur 4.500.000,- 43 | Closed Fraktur proksimal tibia involve 4.500.000,- intraartikular 44 | Closed Fraktur supracondylar femur 4.500.000,- 45 | Closed Reduksi dengan anastesi umum 4.500.000,- 46 | Discograph (1 level/ multilevel) 4.500.000,- 47 | Double Osteotomy pelvis posterior pada 4,500.000,- exstrophy bladder 48 | Facet Block (1 level I Muitilevel) 4.500.000,- 49 | Fiksasi Interna Yang Kompleks 4,500.000,- 50 | Foraminal Block (1 level /Multilevel) 4.500.000,- 51 | Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF 4.500.000,- (TR.14) 52 | Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF 4.500.000,- Artikuler 53 | Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF 4,500.000,- Acetabulum &, Pelvic 54 | Fraktur neck humerus pada orang tua (60) 55 | Fraktur subtrochanter femur pada orang 4.500.000,- tua (>60) 56 | Koreksi Disartikulasi 4.500.000,- 57 | Koreksi Jari/ ring construction (single / 4.500.000,- multiple) / deformitas 58 | Limb salvage Surgery 4.500.000, 59 | Open Biopsy: Soft Tissue 4,500.00 60 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 4,500.00 Oppnens plasty Thumb paralysis 4.500.000,- ORIF : MBD 4.500,000,-at 63 | ORIF Fracture Pelvic Simple 4.500.000,- 64 | ORIF shaft 4.500.000,- tibia /femur/radius/ulna/humerus grade 3 65 | Osteomyelitis 4.500.000,- 66 | Plaster application of extremity & spine 4.500.000,- 67 | Ray Amputation Jari 4.500.000,- 68 | Reconstruction Anterior Cruciate Ligament 4.500.000, (anterior/ Posterior/Lateral/ Medial) 69 | Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. 4.500.000,- Carpus. fracture/dislocation - 70 | Rekonstruksi Jari. Defect/ contracture 4.500.000,- (singlet multiple) 71 | Rekonstruksi Limb Leg Inequality - Bone 4.500,.000,- Lengthening Transport 72 | Rekonstruksi Neglected Case — Bone 4.500,000,- 73 | Rekonstruksi Instability Joint Infection 4.500,000,- 74 | Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas 4.500.000,- atas). Bowstringing / entrapment 75 | Removal of implants (Plate. Nail. Screw) 4.500.000,- 76 | Repair Nerve-digital. injury. (microsurgical) 4.500.000,- | 77 | Repair Tendon-extensor (extremitas atas) / 4.500.000,- nail bed / nerve digital 78 | Reposisi Fraktur Dislokasi Dalam Narkose 4,500.000,- 79 | Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada 4.500.000,- kasus fraktur Salter Harris III - IV 80 | Reposisi terbuka dan fiksasi interna 4.500.000,- fraktur tulang panjang pada anak 81 | Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus 4,500.000,- fraktur intra Artikular pada anak 8 | Revisi Jari/Digit. Stump. Osteotomy 4.500.000, 2 83 | Tendon transfer ckstremitas bawah pada 4,500.000,- kasus Neuromuskular anak 84 | Total Patellectomy dan rekonstruksi 4.500.000,- 85 | Transfer Jari. deformity. instrinsic muscle 4.500.000,- 86 | ORIF Metatarsal / Phalank 4.500.000,- 87 | ORIF 4.500.000,- 88 | Remove External Fixasi 4.500.000,- 89 | Sequesterectomy 4.500.000,- IV. | OPERATIF KELOMPOK KHUSUS 1 | Acetabuloplasty (Salter Innominate. 5.800.000,- Pemberton. Dega) pada kasus panggul 2 | Alar transverse fusion 5,800,000, 3| Anterior Cerveal Discetomy + Fusion 5.800.000,- (ACDF) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion 5.800.000,- (ACCF) 5 | Arthrodesis sendi (panggul. wrist. ankle. 5.800.000,- triple arthrodesis) 6 | Arthroscopy Therapeutik 5.800.000,- 7 | Arthrotomy / Arthrotomy Evacuasi 5.800.000,- 8 | Synovectomi 5.800.000, 9] Bony Reconstruction pada ekstremitas 5.800.000,- atas anak (Misalnya malunion fraktur supracondylar. lateral condyle) TARA KIPSSa 10 | Bony Reconstruction pada ekstremitas 5.800.000,- bawah anak (Misalnya, CTEV. Blount disease. kelainan kongenital . malunion fraktur) 11 | Debridement and anterior fusion in TB 5.800.000,- Spine 12 | Debridement Mayor desloughing '5.800.000,- 13 | Double osteotomy pelvis anterior pada 5.800.000,- Bladder Ekstrophy 14 | Koreksi CTEV (congenital talipes equino 5.800.000,- varus) 15 | Laminectomy (1 Level) pada simple spine 5.800.000,- stenosis 16 | Limb Lengthening atau operasi 5.800.000,- rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 17 | Micro endoscopic Disectom 5.800.000,- 18 | Microscopic Disectom 5.800.000,- 19 | Open Disectomy 5.800.000,- (20 | Open Disectomy Multilevel 5.800.000,- 21 | Open Reduction dan stabilisation of Spinal 5.800.000,- Fracture 22 | Open Reduction dislokasi panggul tanpa 5.800.000,- Acetabuloplasty 23 | Posterior Cervical Fusion 5,800.000,- 24 | Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIP) + 5.800.000,- Posterior stabilisation 25 | Posterolateral Fusion 5.800.000,- 26 | Replantasi 5.800.000,- 27 | Total Disc Replacement (Multilevel) '5.800.000,- 28 | Amputasi Forequarter '5.800.000,- 29 | Amputasi Hind Quarter 5.800.000,- 30 | Anterior dan Posterior Surgery in 5.800.000,- Deformity with Stabilization/Instrumentation. 31 | Anterior dan Posterior Surgery in Spinal 5.800.000,- Disease with Stabilization / Instrumentation. 32 | Decompression Laminectomy + '5.800.000,- Stabilization 33 | Decompression Laminectomy for HNP with 5.800.000,- Stabilization 34 | Decompression Laminectomy for Tumor '5.800,000,- and Spinal Stenosis with Stabilization 35 | Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk 5.800.000,- alat 36 | Koreksi Fraktur Rahang Multiple / 5.800.000,- Kompleks 37 | Koreksi Scoliosis 5,800,000,- 38 | Koreksi Spondilitis '5.800.000,- 39 | Microsurgery 5.800.000,- 40 | Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 5.800.000,- 41 | Operasi Fraktur kompleks (Acctabulum. 5.800.000,- Tulang Belakang. Pelvis) 42 | Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral 5,800.000,- 43 | Release Carpal Tunnel Syndrome. 5.800.000,-B Unilateral 44 | Spinal Osteotomy 5.800.000,- 45 | Spinal Osteotomy for Ankylossing 5.800.000,- Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3m, 46 | Synovectomy 5.800.000,- 47 | Multiple Fracture Tulang Panjang - 5.800.000,- MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 48 | Open Reduction dislokasi panggul dengan 5.800.000,- Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 49 | Recurrent Shoulder Dislocation Repair 5.800.000,- TUBS and AMBRI 50 | Revisi Total Knee/ Shoulder replacement 5.800.000,- 51 | Total Knee/ Shoulder replacement 5,800.000,- 52 | Hemiarthroplasty bahu 5.800,000,- 53 | Hemiarthroplasty Fraktur collum femur 5.800.000,- pada orang tua(>60) 54 | Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 5.800.000,- 55 | Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) 5.800.000,- Multilevel 56 | Limb ablation: above/below knee 5.800.000,- amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor 37 | Operasi Flap (Defect (deep) staged distant 5.800.000,- flap (division) (Kulit dan jaringan subkutis)) 58 | Salter osteotomy) 5.800.000,- 59 | Osteotomy 5.800.000,- 60 | Release Callus 5.800.000,- J. BEDAH UROLOGI NO JENIS TINDAKAN MEDIS TARIF (Rp) 1 2 3 I,__| OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) 1 | Cabut DJ Stent 2.075.000,- 2 | Meatoplasti 2.075.000,- 3 | Meatotomi 2.075.000,- 4 | Operasi Hydrokel 2.075.000,- 5 | Vasektomi dengan Narkose 2.075.000,- 6| Blast Punksi 2.075.000,- 7 | Baougensi punksi kandung kemih 2.075.000,- 8 | Explorasi Hymen 2.075.000,- T,_[OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) 1 | Biopsi Prostat 3.500.000, 2 | Biopsi Ginjal Perkutan 3.500.000,- 3 | Biopsi Testis 3.500.000,- 4 | Drainage Periureter 3.500.000,- 3 | Hidrokel per scrotal '3.500.000,- 6 | Operasi priapismus (prosedur Winter) 3.500.000,- 7 | Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler 3.500.000,- 8 | Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD 3.500.000,- 9 | Sistoskopi '3.500.000,- 10 | Sistoskopi ODS. 3.500.000,- ‘istostomi perkutan 3.500.000,-44 12 | Sistostomi Terbuka 3.500.000,- 13 | Spermatokelektomi 3.500.000,- 14 | Uretroskopi /uretrosistoskopi 3.500.000,- 15 | Varikokelektomi (Palomo) 3.500.000,- 16 | Vasografi 3.500.000,- 17 | Vesicolithotomi /Sectio Alta 3.500.000,- 18 | Lumlatomy 3.500.000,- I. | OPERATIF KELOMPOK Mil (BESAR) 1 | Laparatomy Explorasi 4.500.000,- 2 | Biopsi ginjal terbuka 4.500.000,- 3 | TVT/ TMP 4.500.000,- 4 | Ureterolisis 4.500.000, 5 | Ureterolithotomi 4.500.000, 6 | Ureterolithotomi proksimal 4.500.000,- 7 | Ureterostomi 4.500.000, 8 | Anastomosis end to end ureter 4.500.000,- 9 | Deroofing/ unroofing kista 4.500.000,- 10 | Divertikulum uretra. 4.500.000,- 11 | Eksisi webbed penis 4.500.000,- 12 | Bkstraksi batu 4.500.000,- 13 | Evakuasi bekuan darah (clot) 4.500.000, 14 | Fistulektomi / Repair Fistel Uretra 4.500.000, 15 | Hidrokel per Inguinal /Ligasi Tinggi 4.500.000,- 16 | Insersi DJ stent 4.500.000,- 17 | Johanson 1 4.500.000,- 18 | Johanson TI 4.500.000,- 19 | MM K / sling uretra 4.500,000,- 20 | Nefropeksi /Renopeksi 4.500.000,- 21 | Nefrostomi terbuka/ Permanen 4.500.000,- 22 | Operasi repair buli trauma 4.500.000,- 23 | Orkhidektomi extended 4.500,000,- 24 | Orkhidektomi Ligasi Tinggi 4.500.000,- 25 | Orkhidopeksi (Torsio testis) 4.500.000,- 26 | Penektomi Parsial 4.500.000,- 27 | Pielolitotomi 4.500.000,- 28 | Prostatektomi Retropubik 4.500.000,- 29 | Prostatektomi Terbuka 4,500.000,- 30 | Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta 4.500.000,- 31 | Repair Fistel Vesikokutan 4.500.000,- 32 | Skrotoplasti 4.500.000,- 33 | Urethrektomi 4.500.000,- 34 | Nefrolitotomy 4.500.000,- IV. | OPERATIF KELOMPOK KHUSUS 1 | Adrenalektomi (Abdominotorakal) 5.375.000, 2 | Augmentasi buli 5.000.000,- 3 | Bladder Neck Rekonstrukst 4.700.000,- 4 | Reroofing Kista Ginjal per laparoskopi 5.375.000,- 5 | Diseksi kelenjar getah bening Inguinal 4.150.000,- 6 | Diseksi kelenjar getah bening pelvis per 4.925.000,- laparoskopi 7 | Divertikulektomi Bult 4.450.000,- 8 | Eksisi Chordae / Chordektomi 4.150.000,- 9 | Eksisi fibroma / rekonstruksi penis 4.150.000,- 10 | Eksisi plaque (Peyronie disease) 4.150.000,- 11| Ekstrofi buli rekonstruksi_ 4.450.000,- rans yaeie | {45 12 | Bpispadia 4.450.000,- 13 | Explorasi testis mikro surgery 4.150.000,- 14 | Extended Pyelolithotomy 4.925.000,- 15 | Hipospadia subkoronal 4.150.000,- 16 | Horseshoe Kidney Koreksi 4.150.000, 17 | Insisi posterior urethral valve 4.150.000,- 18 | Johanson Il 4.150.000,- 19 | Koreksi Priapismus 4.150,000,- 20 | Laparoskopi Adrenalektomi 4.925.000,- 21 | Limfadenektomi Meoinguinal 4.150,000,- 22 | Litholapaksi 4.150.000,- 23 | Lithotripsi 4.150.000,- 24 | Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika 4.150.000, 25 | Nefrektomi Donor Transplant 4,500.000,- 26 | Nefrektomi Partial 4.500.000,- 27 | Nefrektorm Per Laparoskopi 5.250.000,- 28 | Nefrekctomi Radikal 5.250.000,- 29 | Nefro Ureterektomi 4,500.000,- 30 | Nefrostomi Per Kutan / Temporer 4.150.000, 31 | Nefrostomi Percutan 4.150.000,- 32 | Neobladder 5.075.000,- 33 | Operasi eal Conduit (Bricker) 5.150.000,- 34 | Operasi sistokel 4.150,000,- 35 | Operasi trauma ginjal 4.500.000,- 36 | Operasi urakhus/reseksi urakhus 4.180,000,- 37 | OrkhidopeksI (UDT) 4.150.000,- 38 | Orkhidopeksi per laparoskopi 5.250.000,- | 39 | Penektomi total/amputasi penis 4.150.000,- 40 | PER (Primary Endoscopic Realignment) 4,150.000,- 41 | Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) 4.500.000,- 42 | Pielokalikotomi 4.150.000,- 43 | Pieloplasti Per Laparoskopi 5.075.000,- 44 | Psoas Hitch / Boari flap 4.150.000,- 45 | Punksi dan sklerosing kista ginjal 4.150.000,- 46 | Pyeloplast 4.150.000,- 47 | Railroading ruptur uretra 4.150.000,- 48 | Reimplantasi ureter bilateral 4.150.000,- 49 | Reimplantasi ureter Unilateral / 4.500.000,- Ureteroneosistostomi 50 | Rekonstruksi Renovaskuler 5,500,000, 51 | Repair fistel enterovesika 5.250.000,- 52 | Repair fistel vesikorektal 5.250.000, 53 | Repair fistel vesikovagina 5.250.000,- 54 | Reseksi Anastomosis Uretra 4.150.000,- 55 | Retro Peritoneal Lymp Node Dissection 5.500.000,- (RPLND) 56 | Sistektomi parsial / sistoplasti reduksi 4.150,000,- 57 | Sistektomi per laparoskopi 4.150.000,- 58 | Sistektomi Total / Radikal 4.500.000,- 59 | Tailoring ureter 4.150.000,- 60 | Transuretero-ureterostomi, 4.150.000,- 61 | Trans Urethral Resection (TUR) Prostat 4.150.000,- 62 | Trans Urethral Resection (TUR) Tumor 4.150.000,- Buli-buli 63 | Ureterokutaneostomi 4,150,000, asad KASAM |_PARAP KABA {46 (miniplete + archbar) 64 | Ureterolithotomi distal 4.000.000,- 65 | Ureterouretostomi 4.150.000,- 66 | Ureterorenoscopy (URS) 4.150.000,- 67 | Uretroplasti hipospadia 4.150.000,- 68 | Uretrotomi interna (Sachse) 4.150.000,- 69 | Vasostomi 4.500.000,- 70 | Operasi Trauma Hepar / Repair Hepar / 4.500.000,- Reseksi Hepar K. BEDAH THORAX No JENIS TINDAKAN MEDIS. TARIF (Rp) 1 2 4 [1.__| OPERATIF KELOMPOK I (KECIL) 1_| Thoracostomy WSD 2.075.000,- I._| OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) 1 | Rewiring Sternum 3.000,000,- 2| Tracheostomi 3.000.000,- L. BEDAH MULUT NO) JENIS TINDAKAN MEDIS. TARIF (Rp) 1 2 1_| OPERATIF KELOMPOK T (KECIL) 1. | Impaksi Gigi M3 kelas I 1.900.000,- 2. | Impaksi Gigi Caninus 1.900.000,- 3._| Pengangkatan Mucocele 1.900.000,- 4. | Eksisi Tomur jinak < 5 cm 1.900.000,- I_| OPERATIF KELOMPOK II (SEDANG) 1. | Fraktur Dentoalveolar ( Fiksasi IMF) 2.750.000,- archbar 3. | Pengangkatan Kista Rongga Mulut (Gigi dan 2.750.000,- Jaringan Lunak) 4. | Reposisi Dislokasi Temporo Mandi Bula 2.780.000,- Joint (IMJ) 5._| Labioplasti Unilateral 2.750.000,- 6. | Ekstirpasi Epulis 2.750.000,- 7._| Eksitipasi Tomur Jinak > 5 cm 2.750.000,- 8. | Debridement Densan Flap ( Spuling + 2.750.000,- Kuretese) 9. | Reposisi dislokasi temporo mandibula joint 2.750.000, (TMJ) 10. | Impaksi Gigi M3 2.750.000,- I_| OPERATIF KELOMPOK Ii (BESAR) . | Reposisi Fraktur Maksila 4.500,000,- 2. | Reposisi Fraktur Mandibula Kompleks 4.500.000,- ranma mn | {47 3._] Mandibulektomi 4.500.000,- 4. | Tumor Ameloblastoma 4.500.000,- 5. | Labioplasti Bilateral 4.500.000,- IV_| OPERATIF KELOMPOK KHUSUS 1. | Operasi Preprostetik 5.500.000,- 2 | Fixsesi Mini Plate (Fraktur Maksila dan 5.200.000,- Mandibula) __ | PAKET TINDAKAN OPERATIF NO JENIS TINDAKAN MEDIS. TARIF (Rp) 1 2 4 1_|Sectio Caesaria + MOW / Tubektomy 6.000.000, 2_|Sectio Caesaria + IUD 5.000.000, 3 | Histerektomi + Salphiooophorectomy 6.500.000,- 4 | Histerektomi + Salphingectomy 6.500.000,- 5__| Histerektomi + oophorectomy 6.500.000,- 6_|SVH + Salphiooophorectomy 7.000.000,- 7__| SVH + Salphingectomy 7.000.000,- | 8 | SVH + oophorectomy | 9 | Extirpasi Polip + Kuretase .000. | 10_| Kuretase + IUD 2.000.000,- 11 [Closed Reduction + Long Arm Splin 4.500.000,- 12 _| Closed Reduction + Long Arm Cast 4.500.000,- 13 | Closed Reduction + Short Leg Splint 4.500.000, 14_| Closed Reduction +Short Leg Cast 4.500.000,- 15_| Closed Reduction + Long Leg Splin. 4.500.000,- 16 | Closed Reduction + Long leg Cast 4.500.000,- 17_| Closed Reduction + Short Arm Splint 4.500.00t 18 | Closed Reduction + Short Arm Cast 4.500.000,- 19 | Closed Reduction + Immobilisasi Short Arm Cast 4.500.000, - | 20 | Closed Reduction + Immobilisasi long Arm Cast 4.500.000,- 21 | Closed Reduction + Immobilisasi Short leg Cast 4.500.000,- 22 | Closed Reduction + Immobilisasi long leg Cast 4.500.000,- 23 | Closed Reduction + Immobilisasi Short Arm Splint 4.500.000,- 24 | Closed Reduction + Immobilisasi long Arm Splint 4.500.000,- 25 | Closed Reduction + Immobilisasi Short leg Splint 4.500.000,- 26 | Closed Reduction + Immobilisasi long leg Splint 27 | SICS / ICCE / ECCE / + IOL 28 | Extraksi Corpal + Repair Cornea + Reposisi Tris 5.000.000,- 29 | SICS + IOL + Iridectomy 6.000.000, - 30 | Eksisi tumor adneksa kecil + Ptyrigium + CLG 4.000.000,- 31_| Fksisi tumor adneksa sedang + Ptyrigium + 4.500.000,48 CLG 32 | Eksisi Ptyrigium + CLG + Eksisi Symblepharon 5.000.000,- 33_| Flap Kunjungtiva + Hecting Kornea 4,000,000,- 34_| SICS + Ptyrigium + Graf +1OL 6.000.000,- 35_ | SICS + Iredectomy 5,000.000,- 36 | SICS + Ptyrigium '5.000.000,- '37_| Eksisi Corpal + Repair Palpebra moderat 5.000.000,- 38 _| Eksisi Corpal + Repair Palpebra Transkanal 4.500,000,- 39 | Eksisi Corpal + Repair Palpebra Transkanal 4.000.000,- | 40_| Phacoemulsifikasi + Ptyrigium 7.000.000,- 41 | Eksisi Corpal + Repair Palpebra + Repair Kornea 6.000.000,- 72_| Bksisi Luas + Flap / Graft / Rekonstruksi 8.700.000,- 43 u isi Drainase 6.800.000,- 44 operatif kecil + operatif sedang) 4.450,000,- 45 | Debridement Necrotomy + Incisi Drainase / Debridement Abses 5.200.000,- 76_| Labioplasty + Rekonstruksi Nasal 4.800.000,- 47_|Laparatomy Explorasi + External Drainase 6.250.000,- 48 | Laparatomy Explorasi + Reseksi End To end ‘Anastomosis + Appendictomy 11.750.000,- 49 | Laparatomy Explorasi + Appendictor 7.350.000,- 50 | Thoracostomy + Laparatomy Explorasi + Reseksi End To End Anastomosis + Flikasi Diafragma / Repair Diafragma 14.225,000,- S1_|Isthmolobectomy + Flap / Rekonstruksi 8.750.000,- 52. | Eksisi Luas + Flap / Graft / Rekonstruksi + Rekosntruksi Vaskuler 11,650.000,- 53 | Reposisi Tulang Nasal + Rekonstruksi Luas Open Wound + Labioplasty 9.200.000,- 54 | Laparatomy Explorasi + Reseksi End To End Anastomosis + Debridement 10.550.000,- 35 | Isthmolobectomy + Flap / Rekonstruksi + Rekonstruksi Vaskuler 11.550.000,- 36 | Debridement + Release Kontraktur + Z Plasty + Eskarotomy 7.500.000,- 57 | Repair Arteri / Rekonstruksi Vaskuler pada ‘AAA dan arteri tungkai + Repair Muscle (I sd. V) 8.000.000,- 58 | Explorasi dan Rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut + Repair Muscle (I sd. V) 7.950.000,- 30 | Explorasi dan Rekonstrukei vaskuler pada trauma vaskuler akut + Repair Muscle ( > V ) 9.650.000,- 60 | Istmolobectomy + Rekosniruksi Vaskuler + Muscle Flap 10.000.000, 61 | Eksisi Luas + Flap + Debridement Necrotom 11.350,000,- @2_| Parotidectomy + Flap 8.500,000,- 63 | Herniotomy + Repair Hernia dengan Mesh Protesis + Rescksi End To End Anastomosis 8.150.000,- 64_[MRM + Flap / Rekosntruksi 9.600.000,- 65 | Debridement Luka Bakar + Flap / Inter Posisi Flap Fascio Cutaneus + Necrotomy 10.500.000,-