BUPATI SUBANG PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI SUBANG NOMOR 40 TAHUN 2022 TENTANG ‘TARIF LAYANAN KESEHATAN PADABADAN LAYANAN UMUM DAERAH. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUBANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUBANG, Menimbang —_: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 83 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, yaitu “Tarif Layanan diatur dengan peraturan kepala daerah dan disampaikan kepada pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah”; b. bahwa berdasarkan pertimbangan _sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Subang tentang Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Subang. Mengingat : 1, Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah- Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);4, Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322); 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 9); 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213); 9. Keputusan Menteri. Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/4829/2021 tentang — Pedoman Pelayanan Kesehatan Melalui Telemedicine Pada Masa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19); 10. Peraturan Bupati Subang Nomor 19 Tahun 2019 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang (Berita Daerah Kabupaten Subang Tahun 2019 Nomor 19); 11. Peraturan Bupati Subang Nomor 68 Tahun 2019 tentang Pola Tata Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang (Berita Daerah Kabupaten Subang Tahun 2019 Nomor 68).MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUBANG BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah Kabupaten adalah Kabupaten Subang. 2. Pemerintah Daerah Kabupaten adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. Bupati adalah Bupati Subang. 4. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Subang. 5. Rumah Sakit Umum Daerah Subang yang selanjutnya disebut RSUD Subang adalah Rumah Sakit Umum Daerah Subang. 6. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Subang. 7. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Subang yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah. 8. Tarif layanan yang selanjutnya disebut tarif adalah seluruh biaya atas barang dan/atau jasa yang diberikan kepada masyarakat dan/atau pemerintah atas penyelenggaraan kegiatan pelayanan dan kegiatan lain pelayanan BLUD RSUD Subang. 9. Tarif rumah sakit adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas jasa dari kegiatan pelayanan maupun non pelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa. 10.Layanan Kesehatan adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis dan atau tenaga keperawatan dan/atau tenaga lainnya pada RSUD Subang yang ditujukan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, pemulihan kesehatan, dan rehabilitasi dari sakit dan akibat-akibatnya. 11.Pelayanan medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis dan perawat berupa pemeriksaan, pelayanan konsultasi dan tindakan. 12.Pelayanan penunjang medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis, terapi, dan penunjang lainnya. 13.Kelas perawatan adalah pembagian jenjang pelayanan pada rawat inap berdasarkan tingkat fasilitas yang disediakan. 14. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.15. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah atau menanggulangi resiko kematian atau cacat. 16.Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap. 17. Pelayanan tindakan medik operatif adalah pelayanan kepada pasien berupa tindakan pembedahan yang dilakukan di kamar operasi dengan tindakan anashesi (pembiusan). 18. High Care Unit yang selanjutnya disingkat HCU adalah unit pelayanan bagi pasien dengan kondisi respirasi, haemodinamik, dan kesadaran yang stabil yang masih memerlukan pengobatan, perawatan dan observasi secara ketat. 19. Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah suatu tempat atau unit tersendiri didalam rumah sakit, memiliki staf khusus, peralatan khusus ditujukan untuk untuk menanggulangi pasien gawat karena penyakit, trauma atau komplikasi-komplikasi. 20.Pelayanan Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit. 21, Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain administrasi, laundry dan lain-lain. 22. Pelayanan Farmasi adalah pelayanan yang meliputi kegiatan penyediaan, penyimpanan, distribusi, pelayanan dan pengkajian resep, penyiapan formulasi, evaluasi, penyebaran informasi, konsultasi obat serta pengawasan kualitas sediaan obat dan alat kesehatan habis pakai. 23. Pemulasaran Jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses hukum. 24. Pelayanan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum. 25.Pelayanan Gizi adalah pelayanan yang meliputi kegiatan pengadaan makanan untuk pasien, penyuluhan dan Konsultasi. 26. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas Jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 27.Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas dan bahan. 28.Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 29. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan di rumah sakit yang menimbulkan biaya tetap dan biaya tidak tetap.30. Penjamin adalah institusi/lembaga atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan Kesehatan seseorang yang menggunakan/ mendapat pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Subang. 31.Program Jaminan Kesehatan Nasional adalah Program Jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar luran Jaminan Kesehatan atau luran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah. 32.INA-CBGs adalah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan dan pihak lain yang terkait mengenai metode pembayaran INACBGs dalam pembayaran penyelenggaraan Jaminan Kesehatan. 33. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah Kepala SKPKD yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara umum daerah. 34.Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan keputusan kepala daerah dan dipimpin oleh sekretaris daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan kepala daerah dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan. 35. Cito adalah tindakan medis yang tidak direncanakan dan harus segera dilaksanakan untuk mengurangi resiko kematian dan kecacatan. 36. Telemedicine adalah pelayanan Kesehatan jarak jauh dengan menggunakan teknologi informasi dan komunikasi untuk pemberian informasi kesehatan, diagnosis, pengobatan, pencegahan perburukan, evaluasi kondisi kesehatan pasien, dan/atau pelayanan kefarmasian, termasuk untuk pemantauan terhadap pasien COVID-19 yang melakukan isolasi mandiri, yang dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lain pada fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya dengan tetap memperhatikan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. 37.Rawat Gabung adalah ruang rawat inap dalam 1 (satu) ruangan dimana bayi berada dalam jangkauan ibu selama 24 (dua puluh empat) jam. BAB II ‘ARIF Pasal 2 (1) Kegiatan layanan di BLUD RSUD Subang yang dikenakan tarif berupa kegiatan pelayanan dan kegiatan non pelayanan. (2) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan seluruh biaya yang dibebankan kepada masyarakat dan/atau Pemerintah Daerah atas penyelenggaraan kegiatan layanan di BLUD RSUD Subang. (3) BLUD RSUD Subang memungut biaya sebagai imbalan atas pelayanan yang, diberikan sesuai dengan tarif yang berlaku dan seluruh penerimaan merupakan pendapatan fungsional BLUD RSUD Subang.(4) (5) (6) a Q) (2) (3) 4) (5) Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan asas keadilan dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah dan tidak mengutamakan untuk mencari keuntungan. ‘Tarif layanan kesehatan RSUD Subang bagi masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh penjamin melalui suatu ikatan perjanjian tertulis, ditetapkan atas dasar saling menguntungkan. Tarif layanan keschatan dalam Peraturan Bupati ini diberlakukan bagi pasien yang tidak dijamin melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional. Tarif layanan kesehatan bagi pasien yang dijamin melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan. BAB IIL KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF Bagian Kesatu Kegiatan Pelayanan Pasal 3 Kegiatan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) yang dikenakan tarif dikelompokkan berdasarkan jenis pelayanan dan/atau kelas perawatan pada setiap tempat pelayanan. Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas : a. pelayanan medis; dan b. pelayanan penunjang medis. ‘Tempat pelayanan pada setiap kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas : b. rawat jalan; c. rawat inap; dan d. gawat darurat. ‘Tempat pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a meliputi : a. poliklinik; b. ruang operasi; c. ruang elektromedis; 4. ruang rehabilitasi; e. ruang hemodialisa; dan f ruang tindakan lain. Tempat pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b meliputi : a. ruang perawatan;6) a) (2) (3) (4) (5) ©) (7) b. ruang rawat intensif; ‘Tempat pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c merupakan ruang instalasi gawat darurat Pasien Kebidanan dan Pasien Non Kebidanan. Pasal 4 Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a meliputi : a. pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi; visite dan Pelayanan Konsultasi; tindakan operatif; tindakan non operatif; persalinan; pelayanan medis gigi dan mulut; g. pelayanan Hemodalisa. Pemeriksaan dan Pelayanan Konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a merupakan pelayanan yang dilakukan di rawat jalan dan rawat darurat. pepo gs Untuk Pelayanan Konsultasi Telemedisine tarif jasa pelayanan dokter 70% (tujuh puluh persen) dari tarif konsultasi, dan 30% (tiga puluh persen) tarif jasa sarana. Visite dan Pelayanan Konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan Pelayanan Medis yang dilakukan di rawat inap. ‘Tindakan operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf¢ merupakan tindakan pembedahan yang dilakukan di kamar operasi pada pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat, yang dibedakan atas : a. tindakan operatif kecil; b. tindakan operatif sedang; c. tindakan operatif besar; dan d, tindakan operatif khusus. ‘Tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d merupakan tindakan tanpa pembedahan yang dilakukan pada pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat, yang dibedakan atas : a, tindakan non operatif kecil; b. tindakan non operatif sedang; c. tindakan non operatif besar; dan 4d, tindakan non operasi khusus. Persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e merupakan Pelayanan Medis yang dilakukan di rawat inap yang dibedakan atas : a. persalinan normal; b. persalinan dengan tindakan pervaginam; dan(8) co) qy (2) c. pelayanan bayi baru lahir. Pelayanan medis gigi dan mulut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f merupakan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan dapat diikuti dalam kurun waktu tertentu diselenggarakan _secara berkesinambungan untuk mencapai kesehatan gigi dan mulut yang optimal. Pelayanan Hemodalisa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf g merupakan tindakan medis sebagai terapi pengganti fungsi ginjal yang tidak dapat bekerja dengan normal dengan menggunakan mesin cuci darah. Pasal 5 Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b merupakan pelayanan untuk menunjang pelayanan medis dan pelayanan non medis. Jenis pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : pelayanan laboratorium; b._pelayanan radiodiagnostik; c. pelayanan diagnostik elektromedis; d. pelayanan rehabilitasi medis; e. pelayanan darah; f. pelayanan farmasi; g pelayanan gizi; h, pemulasaraan jenazah; pelayanan mobil ambulance dan mobil jenazah; pelayanan penunjang medis lainnya. Pasal 6 Biaya farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruff disesuaikan dengan harga dasar yang berlaku, dengan ketentuan : a. b. ce. biaya farmasi untuk obat paling tinggi ditambah 25% (dua puluh lima persen) dari harga pembelian obat; biaya farmasi untuk alat kesehatan habis pakai paling tinggi ditambah 25% (dua puluh lima persen) dari harga pembelian alat kesehatan habis pakai; dan Penggunaan bahan habis pakai diresepkan tersendiri.q@) (2) (3) (4) (5) (6) () (2) (3) Bagian Kedua Kegiatan Non Pelayanan Pasal 7 Kegiatan non pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) terdiri atas : a. pelayanan pendidikan; pelatihan; administrasi; penelitian; dan ._kegiatan penunjang lainnya. Kegiatan pendidikan, dan pelatihan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a antara lain magang, orientasi, studi banding, praktik lapangan, dan kegiatan pendidikan dan pelatihan lainnya. Kegiatan administrasi, sebagaimana dimaksud pada ayat (1) burufc meliputi pelayanan pemberian Status Rawat Inap, pemberian Kartu Identitas Berobat Pasien, pemberian CD Rekam Medik Pasien dan pemberian gelang identitas pasien. Kegiatan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d meliputi penclitian kesehatan dan penelitian non kesehatan. Kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e antara lain sewa alat/lahan/ruang, parkir, kantin, dan kerjasama operasional dengan pihak lain baik perorangan atau badan hukum dapat dikenakan tarif yang besarannya sesuai dengan perjanjian yang telah disepakati. Jenis kegiatan non pelayanan selain yang ditetapkan pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur. panos BAB IV TARIF Bagian Kesatu Komponen Tarif Pasal 8 ‘Tarif RSUD Subang meliputi jasa sarana rumah sakit dan jasa pelayanan. Komponen jasa sarana rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan yang diterima oleh RSUD Subang atas pemakaian akomodasi, bahan non medis, obat-obatan, bahan/alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka pelayanan medis, pelayanan penunjang medis, dan/atau pelayanan lainnya. Komponen jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan yang diterima oleh pemberi pelayanan atas jasa yang diberikankepada pasien dalam rangka pelayanan medis, pelayanan penunjang, dan/atau pelayanan lainnya. (4) Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri dari jasa tenaga Kesehatan dan jasa tenaga lainnya. Bagian Kedua Perhitungan Tarif Pasal 9 (1) Perhitungan tarif rawat jalan dibedakan berdasarkan pelayanan Rawat Jalan Reguler dan Rawat Jalan Non Reguler dengan ketentuan : a. pelayanan Rawat Jalan Reguler ditetapkan sesuai dengan titik impas (breakeven point); dan b. pelayanan Rawat Jalan Non Reguler ditetapkan lebih besar dari Pelayanan Rawat Jalan Reguler dengan besaran yang ditetapkan berdasarkan asas kepatutan. (2) Perhitungan tarif rawat inap dibedakan berdasarkan kelas perawatan dengan ketentuan sebagai berikut : a. kelas III (tiga) ditetapkan lebih kecil dari kelas II (dua); b. kelas II (dua) ditetapkan sesuai titik impas (breakeven point); dan c. kelas selain huruf a dan hurufb, ditetapkan lebih besar dari kelas II (dua) dengan besaran yang ditetapkan berdasarkan asas kepatutan. (3) Perhitungan tarif rawat darurat ditetapkan lebih besar dari titik impas dengan besaran yang ditetapkan berdasarkan asas kepatutan. Pasal 10 (1) Biaya jasa sarana untuk tarif rawat jalan dihitung dari total biaya sarana dibagi total volume kegiatan jumlah Kunjungan dalam 1 (satu) tahun. (2) Biaya jasa sarana untuk tarif rawat inap dihitung dari total biaya masing- masing sarana rawat inap dibagi jumlah volume kegiatan masing-masing sarana sesuai kelas perawatan dalam 1 (satu) tahun, (3) Biaya jasa sarana untuk tarif rawat darurat dihitung dari total biaya sarana dibagi total volume kegiatan dalam 1 (satu) tahun. Pasal 11 (1) Biaya jasa pelayanan diperhitungkan dengan mempertimbangkan masukan dari berbagai unsur pelayanan di Rumah Sakit. (2) Biaya jasa pelayanan untuk jenis pelayanan yang sama harus diperhitungkan sama di semua kelas pelayanan. (3) Penentuan besaran biaya jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus mempertimbangkan keberlangsungan pelayanan.Pasal 12 Tarif untuk kegiatan non pelayanan berupa pendidikan, pelatihan, dan penelitian dihitung dari total biaya pendidikan, pelatihan, dan penelitian dibagi jumlah kegiatan pendidikan, pelatihan, dan penelitian dalam 1 (satu) tahun. Pasal 13 Dalam hal Rumah Sakit melakukan kerja sama operasional dengan mitra kerja sama operasional, tarif yang dikenakan kepada masyarakat terhadap layanan yang dihasilkan dari kerja sama operasional sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan tidak melebihi pagu tarif maksimal. Bagian Ketiga ‘Tarif Layanan Pasal 14 (1) Besaran tarif layanan kesehatan pada BLUD RSUD Subang ditetapkan dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. (2) Dalam hal tarif layanan kesehatan yang diberikan belum ditetapkan, Direktur dapat menetapkan tarif layanan sementara untuk jenis pelayanan baru atau terjadi kenaikan harga bahan habis pakai yang dinilai dapat mengganggu operasional rumah sakit. (3) Tarif layanan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Peraturan Bupati paling lambat 6 (enam) bulan sejak ditetapkan oleh Direktur. (4) Dalam hal terdapat perbedaan tarif antara tarif layanan sementara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dengan tarif layanan yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), selisih besaran tarif menjadi tanggung jawab rumah sakit BLUD RSUD Subang untuk dilakukan tindak lanjut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (5) Ketentuan mengenai Tarif Layanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Subang akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Subang. BAB V KELAS PELAYANAN Pasal 15 (1) Kelas perawatan pada BLUD RSUD Subang terbagi atas : a. kelas Ill; b. kelas Il;c. kelas 1; d. kelas VIP; dan fe. kelas perawatan khusus. (2) Fasilitas yang disediakan untuk setiap kelas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan strategi pemasaran rumah sakit. BAB VI PAKET PELAYANAN KESEHATAN Pasal 16 (1) Dalam upaya pemasaran, Direktur dapat membuat paket pelayanan kesehatan dan mengembangkan pelayanan baru yang terdiri dari berbagai pelayanan sesuai kebutuhan dan permintaan pengguna jasa pelayanan kesehatan pada RSUD Subang. (2) Paket pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan tarif sebesar penjumlahan dari tarif setiap pelayanan kesehatan yang tergabung dalam satu paket dimaksud. BAB VII PEMBIAYAAN Pasal 17 (1) Pengguna jasa pelayanan kesehatan yang berstatus masyarakat miskin, orang terlantar, tahanan dan/atau kiriman dari instansi terkait yang tidak ada penanggung jawab atas pembiayaannya, dirawat di ruang perawatan kelas Ill dengan biaya yang ditanggung oleh Pemerintah Daerah melalui mekanisme jaminan yang berlaku. (2) Pengguna jasa pelayanan kesehatan yang berstatus tahanan dapat dirawat di ruang perawatan selain kelas Ill berdasarkan permintaan yang bersangkutan atau penjaminnya dengan tarif sesuai kelas perawatan yang ditempati dan biaya ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan atau penjaminnya. (9) Pengguna jasa asuransi/Program Jaminan Kesehatan Nasional dirawat di ruang perawatan sesuai hak dari permintaan pengguna jasa asuransi/ Program Jaminan Kesehatan Nasional. (4) Dalam hal pengguna jasa asuransi/(Program Jaminan Kesehatan Nasional} sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dirawat diruang perawatan dengan kelas yang lebih tinggi dari haknya, maka selisih biaya yang timbul menjadi tanggungan pengguna jasa asuransi/Program Jaminan Kesehatan Nasional.BAB VIII PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Pasal 18 (1) Tarif yang dikenakan kepada pasien peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional berdasarkan pada pengelompokan terkait diagnose atau INA-CBGs, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Dalam hal terjadi in-efisiensi biaya sehingga pembayaran berdasarkan tarif terkait kelompok diagnosis tidak cukup untuk menutup biaya pelayanan, maka pembayaran dialokasikan dengan prioritas untuk menutup jasa sarana, dan selanjutnya untuk menutup jasa pelayanan rumah sakit. (3) Dalam hal terjadi efisiensi biaya, tanpa mengurangi mutu pelayanan, sehingga pembayaran berdasarkan tarif kelompok diagnosis melebihi biaya pelayanan, maka selisih lebih dialokasikan untuk jasa pelayanan rumah sakit. BAB IX PEMBEBASAN TARIF Pasal 19 (1) Direktur dapat membebaskan sebagian atau seluruh tarif sampai dengan 0% (nol persen) dari tarif kegiatan pelayanan untuk pasien tidak mampu membayar dan kondisi atau situasi tertentu dengan memperhatikan kemampuan keuangan rumah sakit dan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Kondisi atau situasi tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. pelayanan dalam keadaan emergensi dan bencana yang meliputi : banjir, gempa bumi, kebakaran, investigasi, tersambar petir, dan gunung meletus; b. kejadian yang diakibatkan kerusuhan dan/atau huru-hara yang mengakibatkan sarana, prasarana, dan peralatan kesehatan menjadi rusak; ¢. kejadian yang diakibatkan kesalahan alat/standar prosedur operasional yang menimbulkan korban yang berupa genset meledak, boiler meledak, (instalasi independen dengan fasilitas untuk menerima, mendesinfeksi, membersihkan, mengemas, _mensterilkan, | menyimpan dan mendistribusikan alat-alat/Central Sterile Supply Department/CSSD meledak), gas sentral bocor, serta lift pasien rusak.BAB X MEKANISME PEMBAYARAN Pasal 20 (1) Pembayaran biaya pelayanan kesehatan dilakukan setelah pasien sebagai pengguna jasa mendapatkan pelayanan di BLUD RSUD Subang. (2) Pembayaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) oleh pihak yang telah bekerjasama sebelumnya dapat dilakukan melalui klaim secara kolektif atau sesuai dengan kesepakatan yang tertuang dalam perjanjian tertulis. (3) Biaya pelayanan kesehatan yang dikenakan kepada pasien sesuai tarif yang berlaku pada saat surat rincian biaya diterbitkan. (4) Pembayaran biaya pelayanan keschatan melalui kas BLUD RSUD Subang atau bank yang telah ditunjuk secara sah, dapat dilakukan secara tunai atau dengan cara pembayaran lain. (5) Pengguna jasa pelayanan kesehatan yang belum bisa melaksanakan kewajiban dalam membayar biaya pelayanan kesehatan/pelayanan lainnya wajib membuat surat pernyataan kesanggupan dan meninggalkan dokumen tertentu sebagai jaminan dalam jangka waktu tertentu. (6) Apabila jangka waktu tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) terlampaui, maka akan ditagih sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 21 (1) Untuk penagihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5), Direktur dapat menunjuk tim guna melakukan penyelesaian pembayaran biaya pelayanan kesehatan. (2) Penagihan pembayaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan berdasarkan surat rincian biaya pelayanan atau dokumen lain yang sah dari BLUD RSUD Subang. (3) Penagihan biaya susulan dapat dilakukan dalam hal terjadi kesalahan atau kekurangan dalam pembayaran biaya sebelumnya yang dibuktikan secara ‘sah dari BLUD RSUD Subang. (4) Penagihan biaya susulan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 60 (enam puluh) hari sejak tanggal pembayaran biaya sebelumnya. Pasal 22 (1) Pengembalian pembayaran biaya dapat dilakukan apabila ada kesalahan atau kelebihan pembayaran biaya yang diketahui oleh pihak BLUD RSUD Subang tanpa adanya pengajuan keberatan dari pengguna jasa pelayanan Kesehatan, (2) Pengembalian biaya dibayarkan setelah dilakukan verifikasi oleh petugas yang ditunjuk setelah mendapat persetujuan dari Direktur.BAB XI PENGELOLAAN KEUANGAN Pasal 23 (1) Pendapatan dari biaya pelayanan Kesehatan pada BLUD RSUD Subang digunakan untuk membiayai pengeluaran BLUD sesuai RBA, kecuali yang berasal dari hibah terikat. (2) Jasa sarana rumah sakit dialokasikan untuk operasional BLUD dan investasi, pemeliharaan sarana rumah sakit, pengoperasian rumah sakit, sewa, pajak, pungutan, biaya bahan dan. alat kesehatan biaya pendukung operasional/kegiatan lainnya. (3) Jasa pelayanan diberikan kepada pelaksana pelayanan langsung maupun tidak langsung yang pemberiannya diatur lebih lanjut dengan Ketetapan Direktur RSUD Subang. (4) Pendapatan dan pengeluaran BLUD RSUD Subang dituangkan dalam RBA selanjutnya disampaikan ke Pejabat Pengelola Keuangan Daerah/Tim Anggaran Pemerintah Daerah untuk disampaikan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rancangan peraturan daerah tentang APBD. BAB XII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 24 (1) Pembinaan teknis BLUD RSUD Subang dilakukan oleh Bupati melalui Sekretaris Daerah. (2) Pembinaan keuangan BLUD RSUD Subang dilakukan oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. (3) Dewan Pengawas dibentuk oleh Bupati dengan tugas melakukan Pengawasan terhadap pengelolaan BLUD RSUD Subang sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. (4) Satuan pengawasan internal dibentuk oleh Direktur dengan fungsi pengawasan dan pengendalian internal terhadap kinerja pelayanan, keuangan, dan pengaruh lingkungan sosial dalam menyelanggarakan praktek bisnis yang sehat pada BLUD RSUD Subang. BAB XII KETENTUAN PENUTUP Pasal 25 Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, a. Peraturan Bupati Subang Nomor 18 Tahun 2010 tentang Tarif Praktek Kerja Lapangan, Pendidikan Berkelanjutan Profesi, Penelitian dan Studi Banding Di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang (Berita Daerah Kelas B Kabupaten Subang Tahun 2010 Nomor 18); danb. Peraturan Bupati Subang Nomor 50 Tahun 2012 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Poliklinik Eksekutif, Kelas 2 (dua), Kelas 1 (satu), Kelas VIP dan Kelas Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kelas B Kabupaten Subang (Berita Daerah Kabupaten Subang Tahun 2012 Nomor 50). dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 26 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Maret 2022. * Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Subang. Ditetapkan di Subang pada tanggal 18 -Februari 2022 BUPATI SUBANG, ttd RUHIMAT Diundangkan di Subang pada tanggal 23-Februari 2022 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUBANG, td ASEP NURONI BERITA DAERAH KABUPATEN SUBANG TAHUN 2021 NOMOR Salinan sesuai dengan aslinyaLAMPIRAN : PERATURAN BUPATI SUBANG NOMOR ‘TENTANG A. RAWAT JALAN : 40 Tahun 2022 TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA BADAN _LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUBANG. 1. Tarif Pemeriksaan dan Konsultasi Rawat Jalan NO KLINIK TARIF 1 _| Spesialis Rp 90,000 2__| Gigi Mulut | Rp___ 60,000 3 | MCU I Rp___ 60,000 4 __| Konsultasi VCT Rp __ 60,000 5 _| Konsultasi GIZI Rp 30,000 6 _| Konsultasi FARMASI Rp 30,000 2. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Jalan no | ____KELOMPOK TARIF 1 | Kecit 1 Rp 75.000 2 | Kecil I Rp _ 150.000 3 | Sedang “Rp 250,000 4_| Besar Rp 350,000 5 | Khusus Rp__500,000 3. Tarif Asuhan Keperawatan (Askep) Rawat Jalan NO KLINIK TARIF 1 _ | Spesialis Rp 4,000 2__| Gigi Mulut Rp___4,000 3 | MCU Rp 4,000 4 | Konsultasi VCT Rp 4,000 5_|Konsultasi CST Rp 4,000]B, RAWAT DARURAT 1. Tarif Akomodasi IGD NO JENIS PELAYANAN TARIF 1_ | Observasi 0-6 Jam Rp _ 165,000 2 | One Day Care 6-24 Jam Rp 250,000 3 | Rawat Wing Transit Rp 250,000 2. Tarif Pemeriksaan Dokter IGD NO JENIS PELAYANAN TARIF 1_| Pemeriksaan Dokter Rp __ 120,000 2 | Konsultasi Spesialis On Site Rp__ 180,000 3_ | Konsultasi Spesialis On Call Rp _ 120,000 3. Tarif Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) IGD NO JENIS PELAYANAN | TARIF 1_ | TMNO KECILI Rp 100,000 2 | TMNO KECIL II Rp 200,000 3 | TMNO SEDANG Rp 250,000 4 | TMNO BESAR Rp 600,000 5_|'TMNO KHUSUS 7 Rp __ 800,000 4, Tarif Asuhan Keperawatan (Askep) IG NO JENIS PELAYANAN — TARIF 1 | Askep IGD Rp___ 50,000 C. RAWAT INAP 1. Tarif Akomodasi Kamar Rawat Inap NO KELAS RAWAT TARIF 1 | Kelas It Rp _ 150,000 2 | Kelas IT Rp 200,000 3 | Kelas! Rp 250,000 4 | Kelas VIP Rp — 470,000 5 | Kelas HCU Rp 250,000 6 | Kelas ICU/PICU/NICU Rp 350,0007_| One Day Care a Rp _ 125,000 g | Rawat Gabung (untuk ibu dan anak setelah melahirkan) a. Kelas Ill Rp 75,000 b._ Kelas It Rp _ 100,000 c. KelasI - Rp 125,000 4. Kelas VIP Rp _ 235,000 e. Kelas HCU - Rp 125,000 f._ Kelas ICU/PICU/NICU Rp _ 175,000 g. One Day Care Rp 62,500 2. Tarif Visite dan Konsultasi Dokter Spesialis NO KELAS RAWAT SPESIALIS 1 | Kelas 1, Il dan 1 Rp 90,000 2 | Kelas VIP Rp 120,000 3 | HCU Rp _ 120,000 4 | ICU/PICU/NICU Rp _ 145,000 5 | ONE DAY CARE 7 Rp 145,000 3. Tarif Visite dan Konsultasi Dokter Jaga NO KELAS RAWAT TARIF 1 | Kelas I, Il dan Ul : Rp 45,000 2 | Kelas VIP Rp 45,000 3 [HCU Rp 45,000 4 |Icu/Picu/NicU Rp 90,000 5_[ ONE DAY CARE “Rp 90,000 4, Pelayanan Gizi A. Pelayanan Makan/Minum Pasien NO KELAS RAWAT TARIF KETERANGAN 1 | vIP - Rp _165,000| PER HARI 2 |KelasI “Rp 150,000 PER HARI 3_| Kelas II Rp 100,000] PER HARI 4_|Kelas in Rp 90,000] _ PER HARI 5_| Kelas HCU Rp _150,000| PER HART 6_| Kelas ICU/PICU/NICU Rp 150,000] PER HARI 7_| Bnteral/Cair/Zonde Rp 25,000] PER SAJIB. Asuhan Gizi Rawat Inap Per Hari NO. JENIS PELAYANAN TARIF 1 | Asuhan Gizi Rp 28.000 5. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Rawat Inap Per Hari JENIS ASKEP | _ NO KELAS RAWAT TARIF 1. | Kelas mr a. Askep Parsial Rp 50,000 b. Askep Total Rp 100,000 2 | Kelas 1 a. Askep Parsial Rp _ 50,000 b. Askep Total Rp 100,000 3_|Kelas1 a. Askep Parsial Rp 50,000 [ b. Askep Total Rp 100,000 4 | Kelas VIP a. Askep Parsial Rp 75,000 b. Askep Total Rp 125,000 5 [HCU a. Askep Total Rp_ 125,000 6 |ICU/ PICU / NICU a. Askep Total Rp 150,000 | 7 | ONE DAY CARE a. Askep Parsial Rp 50,000 6. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Inap NO KELOMPOK TARIF 1_| Kecil Rp_ 75,000 2 | Kecil It Rp_150,000 3 | Sedang Rp_ 250,000 4 | Besar Rp_ 380,000 5 |Khusus Rp 500,000D. KAMAR OPERASI (OK) 1, Tindakan Medis Operatif (TMO) Dengan Bius Total/Spinal NO KELAS: KRITERIA TARIF 1 | Kelas I, I dan II Kecil Rp 2,400,000 Sedang Rp_7,000,000 Besar Rp 10,500,000 Khusus Rp 12,000,000 2 | Kelas VIP Kecil Rp 4,500,000 Sedang Rp 13,000,000 Besar Rp 19,000,000 Khusus Rp 24,000,000 3 | Rawat Jalan |ops Rp 2,900,000 2. Tindakan Medis Operatif (TMO) Dengan Bius Lokal NO KELAS: KRITERIA TARIF 1 | Kelas I, II dan Ill Kecil Rp 1,250,000 Sedang Rp 1,600,000 Besar Rp 2,300,000 Khusus Rp 3,000,000 2 | Kelas VIP Kecil Rp 1 500,000 Sedang Rp_1,800,000 Besar Rp 3,500,000 “Khusus Rp 3,900,000 3. | Rawat Jalan Kecil Rp 1,000,000 Sedang Rp 1,875,000 Besar Rp 3,150,000 Khusus Rp 4,000,000 E. RUANG BERSALIN (VK) | NO JENIS PELAYANAN KELAS ARIF Persalinan Normal Kelas I, II dan III Rp 1,500,000Kelas VIP Rp 2,500,000 Persalinan Dengan ~ 2 | penyulit (tindalean) Kelas I, II dan Ill Rp 2,000,000 Kelas VIP Rp 3,000,000 3 | Hecting Perineum Kelas I, II dan III ; Rp 600,000 Kelas VIP Rp 1,200,000 4 | Manual Plasenta Kelas I, II dan III Rp 500,000 Kelas VIP Rp 800,000 5_| Induksi Persalinan Kelas 1, Il dan Ill Rp _ 750,000 Kelas VIP Rp 1,000,000 F. BAYI BARU LAHIR NO JENIS PELAYANAN TARIF 1_| BBL Normal (sesuai tarif kelas ibu) 2 | BBL Bermasalah a. Ringan Rp 125,000 (Ikterus, Problem Feeding) b. Sedang Rp 250,000 Aspeksi ringan/sedang, BBLR, Kelainan Kongenital, PJB Sedang c. Berat Rp_ 300,000 Sepsis, Aspeksi berat, Pneumonia kongenital, kejang, MAS, Perdarahan intra cranial, PJB Berat. G. TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT. NO JENIS PELAYANAN TARIF 1_| Konservasi/Endodontik 1, Perawatan Saraf Gigi perkunjungan a, Devitalisasi dengan pasta Rp _ 100.000 b, Devitalisasi dengan anesthesia Rp 150.000 [ c. Preparasi saluran akar tunggal Rp 100.000 d. Preparasi saluran akar Ganda Rp 150.000e. Eugenol, TKF, Open Bur Rp_ 100.000 f. Sterilisasi saluran akar _ Rp _ 100.000 g. Obturasi Rp__ 150.000 h, Penutupan perforasi Rp_150.000 i, Perawatan abses Rp __ 150.000 j. Apeksifikasi tunggal _ Rp_ 125.000 [ k. Apeksifikasi ganda Rp_ 182.000 1. Kapingpulpa direk/indirek Rp _ 125.000 2. Tumpatan _| a. Tumpatan amalgam - Sedang/kecil Rp 125.000 - Besar Rp 150.000 , Tumpatan GIC/Fuji = Sedang/kecil Rp_ 125.000 - Besar Rp _ 150,000 c. Tumpatan Komposite LE - Sedang/kecil Rp 125.000 - Besar Rp 150.000 d. Apical curetase Rp 1.500.000 e. Apikoektomi Rp 1.500.000 f. hemiseksi Rp 1.500.000 | g. Bikuspidisasi Rp 1.500.000 [ h, Pemasangan IMF __Rp__ 250.000 i. Reposisi TMJ Rp _ 875.000 Bedah Mulut | a. Cabut gigi anak dengan TA Rp 75.000 b. Cabut gigi anak dengan LA Rp _ 100.000 c. Cabut gigi anak dengan topical anastesi Rp __ 87.500 d. Cabut gigi anak dengan local anastesi Rp 187.500 e. Cabut gigi anak dengan komplikasi Rp 375.000 f. Cabut gigi dengan Open Metde Rp 700.000 g. Cabut gigi dengan tertanam Rp 1.500.000 h. Cabut gigi Embeded Rp 1.750.000 i, Cabut gigi dewasa dengan lokal anashesi Rp = 187.500 j. Cabut gigi dewasa dengan komplikasi Rp 375.000 k. Apikoektomi disertai pengambilan kista Rp 1.500.0001. Replantasi gigi dengan splinting Rp 675.000 m. Splinting per regio dengan wire Rp 300.000 n. Splinting dengan Arch Bar per regio Rp 1.250.000 ©. Reposisi dan splinting per region dengan wire Rp 500.000 Incici Abses Intra / Ekstra Oral Rp _187.500| 4_ | Eksisi Epulsi/ Mucocelle ; a. Besar (> 5mm) _ Rp 625.000 b, Sedang (2-5 mm) Rp _ 437.000 “ec. Kecil (< 2 mm) Rp 250.000 5 _| Pengambilan Kista Rp _ 625.000 6 _| Alveolectomy Per Regio Rp _ 550.000 7_| Frenektomy Rp _ 550.000 8 | Kontrol Post Operatif Bedah Mulut Rp __ 87.500 9 |Hecting1-3Jahitan _ Rp 75.000 10 | Up Hecting 1-5 — Rp _ 150.000 11 | Up Hecting > 5 Rp _ 250,000 12 | Eksisi Biopsi - Rp 437.000 13 | Incisi intra Oral Jaringan Lunak (Fistel) Rp 187.500 14 | Reflantasi (Penanaman Kembali Gigi Yang Lepas) Rp 1.500.000 15 | Kontrol Dry Socket Rp _ 150,000 16 | Periodenty 7 _ a, Scalling RA RB Rp _ 250,000 b. Scalling RA RB dengan poles Rp _ 250,000 ¢. Scalling satu rahang Rp_125.000 d. Curretage per gigi dengan packing Rp _ 75.000 e. Curretage per region dengan packing _ Rp 137.500 Sealing dengan Root planning per region dengan ep is7eoo &. Gingvectomy per region Rp _ 225.000 h, Upercolectomy Rp 550,000 i, Oklusal adjustment per rahang - Rp __ 87.500 j. Control post operatif perio Rp 55.000H. TARIF HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 | Hemodialisa Inisiasi Rp 355,000 2 | Hemodilisa Lanjutan Rp 355,000 3__| RE-USE Rp_55,000 I. TARIF TINDAKAN MEDICOLEGAL NO JENIS PELAYANAN TARIF a Visum Kekerasan Fisik Rp 350,000 2 Visum Kekerasan Sex Rp 350,000 | 3 _| Visum Jenazah Tanpa Resiko Rp 400,000 4 _ | Visum Jenazah Dengan Resiko Rp__750,000 J. TARIF AKUPUNTUR NO JENIS PELAYANAN TARIF hhl | Akupuntur! Rp 150,000 2 Akupuntur II Rp 250,000 K. TARIF REHABILITASI MEDIK NO JENIS PELAYANAN TARIF 1__ | Tes lingkup gerak sendi Rp 150,000 2 Diater hermi Rp 150,000 3 Terapi ultra sound Rp 150,000 4 | Kompres hangat Rp 150,000 5 Penyinaran infra merah Rp 150,000 6 | Moxibustion Rp 150,000 7 | Terapi paraffin Rp 150,000 8 | Terapi infra merah Rp _ 150,000 9 _|Terapi ultra sound Rp 150,000 | 10 | Traksi tulang belakang Rp 150,000 11 _| Immobilisasi, penekanan dan perhatian pada luka Rp_ 150,000 12 _| Terapi manipulatif osteopati Rp 150,000 13 _| Terapi okupasi Rp 150,000 14 _| Pemulihan kemampuan bekerja Rp _ 150,000 15 _| Terapi isotophoresis Rp 150,000 16 _| Terapi sinar ultraviolet Rp_ 150,000 17 _| Terapi latihan gerak sendi Rp 200,000 {18 _| Mobilisasi spinal 200,00019 Traksi manual dan mekanik Rp 200,000 20 | Terapi latihan ambulasi dan berjalan Rp 200,000 21 | Pengukuran dan pengepasan alat bantu Rp 200,000 22 _| Terapi manual pada perlengketan sendi Rp 200,000 23 _| Terapi peregangan otot dan tendon Rp 200,000 o+_ [foam entender erariatan | nono 25 | Terapi manipulasi osteopaty lainnya Rp 200,000 26 | Latihan speech defect Rp 200,000 a7 Prosediat pendnganan pernapasan lainnya posisi Rp 200,000 28 | Exercise Terapi Berat _ Rp 800,000 29 | Exercise Terapi Ringan _ Rp 800,000 30 | Exercise Terapi Sedang Rp 800,000 31 _| IRR (Intra Red Radiation) _ Rp 800,000 32 IRR + Exercise Terapi Berat Rp 800,000 33 IRR + Exercise Terapi Ringan Rp 800,000 34 IRR + Exercise Terapi Sedang Rp 800,000 35 | IRR + MWD + Inhalasi + PD Rp 800,000 36 [MWD Rp 800,000 37_| MWD + Exercise Terapi Berat Rp 800,000 38 MWD + Exercise Terapi Ringan Rp 800,000 39_| MWD + Exercise Terapi Sedang Rp 800,000 40 TENS / ES Rp 800,000 41_| TENS / ES + Exercise Terapi Berat Rp 800,000 42__| TENS / ES + Exercise Terapi Ringan Rp 800,000 | 43 TENS / ES + Exercise Terapi ‘Sedang Rp 800,000 44 | Traksi Rp _ 800,000 45 | Ultra Sound Rp 800,000 46 SWD + Exercise Terapi Berat Rp 800,000 47 SWD + Exercise Terapi Ringan Rp 800,000 48_| SWD + Exercise Terapi Sedang Rp 800,000 49 _| Massage + Exercise Terapi Berat ~ Rp 800,000 50 Massage + Exercise Terapi Ringan Rp 800,000 51 Massage + Exercise Terapi Sedang Rp 800,000L. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM No JENIS PELAYANAN TARIF ‘A_| HEMATOLOGI 1 | DPLS Diff aoe 2 | DPL6 Diff 168.600 3 | Masa perdarahan/BT 88,000 4 | Masa pembekuan ct Rp. 33,000, 5 | Laju Endap Darah (LED) /BSE Rp. 46,000 6 | Hitung Jenis leukosit ( Diffcon ) alat £85."36,000 7 | Golongan darah cara slide 35.95,000 8 | SADT Rp. 145,000 2 | Bema Rp. 230,000 40; [210 Rp. 181,000 uf aprr - Rp. 180,000 | 12)/ INR Rp. 181,000 13 | Fibrinogen ; 187,000 14 | Malaria Preparat Re. 148,600 B _| URINALISIS: | . | 1 | Urine lengkap Rp. 83.000 2 | Test Kehamilan ( stik) Rp. 34,000 | 3 | 3.1. Tes Narkoba 6 Parametrer : 3.180.000 ‘a, Amphetamine __b. Methamphetamine ~ cc. Benzodiazepine dd. Cocaine e._ Marijuana f._ Morphine | 3.2. Tes Narkoba 3 Parametrer : Rp. 126,000 a, Amphetamine b. Methamphetamine c. Marijuana 4 | B-HCG Kuantitatif Rp. 266,000C_| FAECES 1 | Faeces rutin Rp. 47,000 2 | Darah Samar Rp. 44,000 D | _KIMIA KLINIK 1 | Gula Darah Sewaktu Rp. 41,000 2 | Gula Darah puasa |___ Rp. 41,000 3 | Guta Darah 2 jam pp Rp. 41,000 4 | Ureum Rp. 43,000 5 | Creatinin Rp. 43,000 6 | Total protein Rp. 41,000 | 7 | Albumin Rp. 39,000 8 | Globulin Rp. 39,000 9 | scor Rp. 42,000 10 | SGPT Rp. 42,000 11 | Total Billirubin Rp. 42,000 12 | Direck Billirubin Rp. 42,000 13 | Indirek Bilirubin Rp. 42,000 14 | HDL Cholesterol Rp. 65,000 15 | LDL Cholesterol Rp. 71,000 16 | Cholesterol Total Rp. 42,000 17 | Asam Urat Rp. 42,000 18 | Trigliserida Rp. 42,000 19 | Magnesium Rp. 81,000 20 | Calsium Rp. 81,000 21 | Natrium Rp. 81,000 22 | Kalium Rp. 81,00023 | Clorida Rp. 81,000 24 | Troponin I Rp. 386,000 25 | Troponin T Rp. 386,000 26 | Analisa Gas Darah Rp. 294,500 IMMUNOLOGI_SEROLOGI 1 | WIDAL Rp. 51,000 2 | HBsAg Rp. 77,000 4 | Anti HBsAg Kuantitatif Rp. 278,000 5 Anti HBe ( kuatitatip ) Rp. 275,000 6 | Anti Toxoplasma igM : Rp. 275,000 7 | Anti toxoplasma IgG Rp. 275,000 8 | Anti CMV IgM Rp. 275,000 9 | Anti CMV IgG Rp. 275,000 10 | Anti Rubela IgM Rp. 275,000 11 | Anti Rubela IgG Rp. 275,000 12 | Anti Herpes I IgM Rp. 275,000 13 | Anti Herpes I IgG Rp. 275,000 14 | Anti Herpes II IgM Rp. 275,000 15 | Anti Herpes II IgG Rp. 275,000 16 | Anti Clamydia IgM Rp. 275,000 17 | Anti Clamydia IgG Rp. 275,000 | 18 | Anti HAV Rp. 168,000 19 | Anti HCV Rapid Rp. 166,000 21 | IgM Dengue Rp. 204,000 22 | IgG Dengue Rp. 275,000 23 | NS1 Rp. 174,00024 | CD4 (catridge) Rp. 186,500 25 | TPHA latek Rp. 163,000 26 | VDRL kwalitatif Rp. 123,000 27 | VDRL kwantitatif Rp. 149,000 20 | Salmonella IgG /IgM Rp. 125,000 21 | HIV Rp. 136,000 22 | HIV Program __ Rp. 60,000 23 | HIV Kwantitatif Rp. 218,000 [-F | ENDOKRIN 1 | 73 Rp. 211,000 2 | 74 /T4ELFA Rp. 211,000 3 | TSH /ELFA Rp. 217,000 4 | Free T3 Rp. 301,000 5 | Free T4 Rp. 301,000 | 6 | BHCG kwalitati Rp. 270,000 7 |TSHS Rp. 270,000 G_| MIKROBIOLOGI _ 1 | TCM Rp. 395,000 2 | Pewarnaan Gram Rp. 103,000 3 | BTA mikroskopik Rp. 115,000 4 | Kultur Darah Rp. 485,000 5 | Kultur Urine Rp. 589,500 6 | Kultur Lain-lain ____ Rp. 603,900 7 Mengikuti Aturan PCR (polymerase Chain Reaction) PemerintahH_| CAIRAN TUBUH 1 | Analisa Cairan Pleura Rp. 249,000 ‘Analisa Cairan LCS (Liquid Cerebro 2 | Spinal) a Rp. 250,000 3 | Analisa Cairan Sendi Rp. 243,000 | 4 | Analisa Cairan Asites Rp. 242,000 M. TARIF PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI (PA) NO a ‘TINDAKAN _TARIF 1__| FNAB Rp 500.000 2__| Papsmear Rp 146.000 3 | Cairan Tubuh Rp 230.000 4 | Jaringan Kecil Rp__ 220.000 5__| Jaringan Sedang Rp 334.000 6 | Jaringan Besar Rp 458.000 N. PELAYANAN BANK DARAH [No TINDAKAN — TARIF 1 | Uji Silang Serasi (Cros Match) Rp 155.000 2 | Golongan Darah — Rp 35,000 O. TARIF PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK. NO JENIS PELAYANAN TARIF 1_| Abdomen/BNO Rp. 120,000 2 | Abdomen 2 Posisi Rp. 235,000 3 _| Abdomen 3 Posisi Rp. 350,000 4 | Ankle Joint AP/Lat Rp. 155,000 5__| Antebrachii AP/Lat Rp. 155,000 6_| Basiss Cranii Rp. 120,000 7 | Calcaneus _ Rp. 155,000 | 8 | Clavicula Rp. 120,000 9 | Coxae AP+Lat Rp. 235,000 10 | Cruris AP/Lat Rp. 155,000 11_| Elbow Joint AP/Lat Rp. 155,000 12 | Femur AP/Lat Rp. 155,000 13 | Genu AP/Lat _Rp. 155,000 14 | Gigi/Dental _ Rp. 60,000 15 | Humerus AP/Lat Rp. 155,000 16_| Mandibula AP+Obi Rp. 235,00017_|Manus PA/Obliq Rp. 155,000 18 | Mastoid 2 Posisi Rp. 242,000 |19 | Nasal Bone AP+Lat Rp. 235,000 9 | Os Coccygius/Sacrum AP/Lat Rp. 235,000 21 | Panoramik Rp. 155,000 22 | Pedis AP/Obliq Rp. 155,000 23 | Pelvis/Blass Rp. 155,000 24 | Scapula Rp. 120,000 25 | Schedel AP+Lat Rp. 235,000 26 _| Soft Tisue Leher Rp. 235,000 27_| Thorax Rp. 120,000 |_28 | Thorax AP+Lat Rp. 235,000 29 | TMJ 1 Sisi (2kali) Rp. 235, 30_| V. Cervicalis AP+Lat (3 kali ) Rp. 235,000 31_| ¥: Cerviealis AP+Lat+Oblig ( 3 Kali ) p./370,000 4g. | V- LumboSacral (AP+Lat}+105 2 kai Rp. 270,000 V, LumboSacral (AP+Lat+ Oblique) 3 33_| kali Rp. 270,000 34_| Waters Rp. 120,000 _35_| Wrist Joint AP/Lat Rp. 120,500 36_| BNO IVP Rp. 750,000 37_| Thorax Anak Rp. 120,000 38_| Abdomen Anak __|__ Rp. 120,000 39_| Pelvis Anak Rp. 120,000 40_| Shoulder Joint Rp. 120,000 41_| Top Lordotik Rp. 120,000 42 | Townes Rp. 120,00043_| Cubiti AP/Lat Rp. 155,000 44 | Orbita Rp. 135,000 45 V. Cervical AP/Lat/Obl Sin/dx 4x Rp. 465,000 46 | V: Cervical AP/Lat/Obl Sin/dx 5x Rp. 580,000 47_| V Thoracolumbal AP/Lat Rp. 250,000 48_| V. Thoracal AP/Lat Rp. 235,000 49 _| V. Thoracal AP/Lat/Obl_ 4x Rp. 465,000 50_| V. Thoracal AP/Lat/Obl 5X Rp. 580,000 51 | V. Lumbal AP/Lat Rp. 235,000 52_| V. Lumbosacral AP/Lat Rp. 250,000 53 V. Lumbal AP/Lat sin/dx/obl 4x Rp. 465,000 54 V. Lumbal AP/Lat sin/dx/obl 5x Rp. 580,000 55_| Bone Survey (8x) Rp. 925,000 56_| Bone Survey (9x) Rp. 1,200,000 57_| TMJ Close/Open Mouth Rp. 465,000 58 _| Colon inlop_ Rp. 750,000 59 _| Oeshophagografi Rp. 350,000 60 | Maag Duodenum Rp. 350,000 61 |OMD Rp. 470,000 62_| Cystografi Rp. 470,000 63 _| Urethtrocystografi Rp. 720,000 | 64 | USG Abd Rp. 400,000 | 65 _| USG Obgyn Rp. 400,000 66_| USG 3 dimensi Rp. 350,000 67 | USG 5 probe Rp. 550,000 68 | CT Scan Abdomen Kontras Rp. 2,250,00069 | CT Scan Abdomen Polos Rp. 1,150,000 70_| CT Scan Kepala Kontras Rp. 1,650,000 71_| CT Scan Kepala polos Rp. 700,000 72_| CT Scan Thorax Polos Rp. 1,150,000 73_| CT Scan Thorax kontras Rp. 1,550,000 74 _| CT Scan Orbita Polos Rp. 1,150,000 CT Scan kepala polos + Bone 78_| Window Rp. 1,150,000 76_| CT Scan Thorax Kontras Rp. 1,150,000 77_| CT Scan Sinus Paranasal Kontras Rp. 1,150,000 78_| CT Scan Sinus Paranasal Polos Rp. 1,150,000 79_| CT Scan Kepala-leher kontras Rp. 1,550,000 80_| CT Scan Kepala-leher polos Rp. 1,150,000 81_| CT Scan Mastoid kontras Rp. 1,550,000 82_| CT Scan Mastoid Polos Rp. 1,150,000 83_| CT Scan Nasoparing kontras Rp. 1,550,000 84 | CT Scan Nasoparing Polos Rp. 1,150,000 85_|C Arm Rp. 250.000 P. TARIF PELAYANAN FARMASI JENIS PELAYANAN TARIF 1 Pembacaan resep tiap/R Rp 750 |__2 | Racikan kapsul/bungkus : Rp 500 3 Racikan zalp/krem/syrp Rp 2,500 4 [Asuhan keparmasian (PIO/konseling/PTO) Rp _ 25,000 Q. TARIF PELAYANAN KAMAR JENAZAH NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 | Sewa Kamar Jenazah Rp 100,000 2 _| Penyimpanan Jenazah Rp 200,000 3_|Pemandian Jenazah Rp 500,0005 _ | Pemulasaraan Jenazah Lengkap Rp_ 1,000,000 6 _ | Pemulasaraan Jenazah Lengkap dengan resiko Rp_1,200,000 7 | Upacara Jenazah Rp _ 200,000 R. TARIF PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH NO|________ JBNIS PELAYANAN TARIF 1_| Pelayanan Ambulan Tanpa Pendamping Rp. 3.750/Km 2_| Pelayanan Ambulan Dengan Pendamping Rp. 4.600/Km 3 | Pelayanan Ambulan9ji Dengan Pendamping dan Rp. 5.600/Km Alat Elektromedik Canggih 4 | Pelayanan Mobil Jenazah Rp. 4.600/Km_ S, ADMINISTRASI REKAM MEDIK NO JENIS PELAYANAN _TARIF Status Rawat Inap Rp __ 25,000 2 | Kartu Magnetic Identitas Berobat Pasien Rp 20,000 CD Rekam Medik Pasien Rp _ 100,000 ‘T, PELAYANAN PSIKOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1_| Konseling Rp 250,000 2_ | Psikotheraphy Rp 250,000 3 | Psikoedukasi Rp 250,000 4 | Tes Kematangan Rp _ 250,000 5 | Identifikasi ABK Rp 250,000 6 | Tes1Q Rp _ 400,000 7 | Tes Minat Bakat Rp _ 400,000 8 | Parenting Class Rp 1,000,000 9 | Tes Kepribadian Rp _ 250,000 10 | Rekrutmen dan Seleksi Rp.400,0008/d_Rp.1000.0000 U, PELAYANAN PSIKIATRY NO JENIS PELAYANAN TARIF 1_| Psikotheraphy Rp _ 150,000 2_ | Psikoedukasi Rp 150,000 3_| Konseling individu Rp _ 150,000 4_| Konseling efek samping obat Rp5 | Deteksi dini gangguan jiwa | Rp _ 150,000 6 | Tes Napza dan Adiksi Rp _ 150,000 7_| Testing katagresivitas Rp _ 150,000 8 | Tes gangguan depresi Rp 150,000 9 | Tes gangguan Bipolar Rp__ 150,000 10 | Tes gangguan cemas Rp 150,000 | 11 | Tes skala penilaian gangguan panik Rp 150,000 12 | Tes derajat Stress Rp_ 150,000 19 | Fes plkolouie dan penile Tangs _ (250,000 14 | Edukasi keluarga Rp 250,000 15 | Pemeriksaan MINI Rp 250,000 16 | Suportif terapi Rp 250,000 17 | Terapi CBT Rp 350,000 18 | Logo terapi Rp 350,000 19 | Terapi relaksasi Rp 350,000 20 | Terapi interpersonal Rp 350,000 21 | Terapi Marital / pasangan Rp _ 350,000 22 | MMPI Rp 500,000 23 | MCMI 7 Rp 500,000 24 | Hipnoterapi Rp 500,000 25 | Psikodinamik Psikoterapi Rp 500,000 26 | Family terapi Rp _ 500,000 27 | Terapi Adiksi Internet i Rp 500,000 28 | Visum Et Repertum Psikiatri Rp 800,000 29 | Penilaian hak asuh dan Adopsi anak Rp _ 800,000 30 | Penilaian kelayakan kerja Rp _ 800,000 V, PELAYANAN ELEKTROMEDIK NO ‘JENIS PELAYANAN TARIF 1_| Blektromedik sederhana Rp___75,000 2_| Blekctromedik sedang Rp 250,000 3_| Elektromedik besar Rp__ 500,000 4 | Elektromedik khusus _ a ___Rp__700,000 | W. TARIF INTENSIVE NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 | Resusitasi Rp 765,0002 | Intubasi Rp 142,000 3 | Ekstubasi _Rp 112,500 4 | Pemasangan CV (Central Vena) Rp 510,000 5 _| Perkutaneus Dilatasi Tracheostomy _Rp_ 3,300,000 6 | arteri Line Rp 80,000 7 _| Defibrilator Rp__ 216,750 8 | Pasang Ventilator per hari Rp __785,000 9_| EKG Monitor per hari Rp__127,500 10 | DC Shock Rp__216,750 11 | infuse Pump/Siringe Pump Rp 100,000 12 | Tindakan USG di ruang Intensive Rp __ 90,000 | X. TARIF PELAYANAN EKSEKUTIF 1. Tarif Pemeriksaan dan Konsultasi Rawat Jalan Eksekutif NO JENIS PELAYANAN TARIF 1_| Spesialis “Rp __250,000 Sub Spesialis Rp 350,000 2. Tarif Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Jalan Eksekutif NO | JENIS PELAYANAN KELOMPOK TARIF 1__| Spesialis Keeil I Rp 300,000 Keeil If ~ Rp 150,000 7 Sedang Rp 375,000 Besar Rp _ 500,000 2 __ | Sub Spesialis Keeil Rp 375,000 _ Sedang Rp 550,000 Besar — Rp 750,000 3. Tarif Asuhan Keperawatan (Askep) Mandiri Rawat Jalan Eksekutif NO JENIS PELAYANAN TARIF ] 1 | Spesialis ‘Rp___10,000 2 | Sub Spesialis _ Rp__ 15,000 Y. TARIF PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIH: PENELITIAN, PELATIHAN CALON TENAGA MI MEDIS, [AN TARIF PENDIDIKAN, IEDIS, PARAMEDIS, NON NO ___JENIS PELAYANAN A__| PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TARIF 1. Magang / Job Training (orang/hari) Cc a. DI/DIL Rp 20,000b. DII/DIV Rp. 30,000 c. SI Rp___30,000 4d. Profesi/ DokterUmum/Ners Rp___ 40,000 e. Dokter Spesialis Rp 50,000 2. Orientasi Mahasiswa/Kelompok b. 5-20 orang Rp__500,000 c. 20-40 orang Rp__ 850,000 d. 41-60 orang Rp_1,100,000 . 61-80 orang Rp_1,350,000 f. 81 -100 orang Rp_ 1.600.000 3. Praktik Lab/klinikmedis/keperawatan non-medis (orang/hari) a, Setingkat SMK-SMA sederajat Rp 7,000 b. Di dan Dil Rp 10,000 c. Dill Rp 12,500 d. DIV/SI Rp___15,000 e. Profesi Rp__15,000 4. Pengambilan kasus bimbingan (per kasus) Rp__ 300,000 5. Pengambilan data untuk proposal/KTI L a. D3 Rp__150,000 b. S1/D4 Rp___250,000 c. $2 Rp 350,000 a. $3 L Rp 500,000 e, Lembaga/Institusi Rp _750,000 | 6. Ujian Praktik Keperawatan dan Kebidanan a. Setingkat SMK-SMA sederajat_ _| Rp 50,000 b. Didan Dil Rp 50,000. c¢. Dill Rp 100,000 d. DIV Rp__ 100,000 e. SI Rp 100,000 f._Prodesi/Ners if Rp 100,000 7. Study Banding a. Konsultasi (Per-Orang/Hari) Rp__ 250,000 b._Instruktur (Per-Orang/JP) Rp 150,000 8. Pelatihan a. Konsultasi/Hari (Per-Orang/Hari) Rp 250,000 b. Instruktur (Orang/JP) Rp__ 200,000c. Pembantu Instruktur (Orang/JP) Rp__75.000 dd. Penguji Rp__ 150,000 Peminjaman Manekin On sute/hari manekin ja. Manekin dewasa Rp 500,000 b. Manekin anak Rp__ 300,000 Tarif Sewa Sarana dan Prasarana 1. Sewa Gedung a. Ruang Komite Medik Rp __ 500,000 b. Ruang Diklat Rp__300,000 2. LCD (Infocus) Rp___75,000 3._ Laptop Rp__ 150,000 BUPATI SUBANG, tt RUHIMAT